de Presentatie van de Zaak

Een 77-jarige man waarvan de medische geschiedenis bevat behandelde hypertensie en hypercholesterolemie, vorige zwaar alcoholgebruik, en mild cognitive impairment werd opgenomen op de intensive care unit (ICU) van een universitair ziekenhuis van de operatiekamer na resectie van het rectosigmoid colon met sluiting van de rectale stomp en de vorming van een einde colostoma uitgevoerd voor fecale peritonitis door een geperforeerde dikke darm. Bij aankomst op de intensive care was hij in een septische shock. Hij kreeg vochtreanimatie met Hartmann ‘ s oplossing en 5% humaan albumine oplossing. Zijn bloeddruk werd ondersteund door een norepinefrine infuus, en hij werd behandeld met ampicilline, amikacine en metronidazol. Hij onderging mechanische ventilatie met behulp van een longbeschermende strategie en werd verdoofd met propofol. (In de vorige aflevering van deze zaak, waren er 2783 stemmen over het vermijden van ventilator-geïnduceerde longletsel. De meeste respondenten kozen ervoor om door te gaan met de huidige beademingsmodus, de positieve einduitademingsdruk te verhogen tot 10 cm water, de ademhalingssnelheid te verhogen tot 22 ademhalingen per minuut, en het huidige getijdevolume licht te verlagen om de plateaudruk op 30 cm water of minder te houden, een aanpak die consistent is met de Ards-netwerkstrategie voor laag getijdevolume. Een totaal van 15% van de respondenten koos ervoor om het getijdenvolume te verlagen tot 360 ml en de ademhalingssnelheid te verhogen tot 22 ademhalingen per minuut; 15% koos ervoor om de ventilatormodus te veranderen naar drukgestuurde gesynchroniseerde intermitterende verplichte ventilatie met drukondersteuning; en 3% koos ervoor om de ademhalingssnelheid en het getijdenvolume te verhogen om de partiële druk van arteriële kooldioxide te normaliseren.) De postoperatieve analgesie was een fentanyl-infusie, waarbij de dosis werd aangepast door de verpleegkundigen, en 1 g intraveneus acetaminofen om de 6 uur.

gedurende de volgende 2 dagen stabiliseerde zijn toestand, maar op de 4e dag na de operatie was het alanineaminotransferase (alat) – gehalte gestegen van binnen het normale bereik (7 tot 55 e per liter) bij opname tot 3402 e per liter, en het aspartaataminotransferase (AST) – gehalte was gestegen tot 5322 e per liter (normaal bereik, 8 tot 48 e per liter). De internationaal genormaliseerde ratio was 4,3 en het bilirubinegehalte was 3,8 mg per deciliter (65 µmol per liter) (normaal bereik, 0,1 tot 1,0 mg per deciliter ).

Vraag

welke strategie zou u gebruiken om acuut leverfalen van deze patiënt te behandelen? Polling en commentaar zijn nu gesloten. De aanbevelingen van de redactie staan hieronder.

antwoord

de biochemische stoornis weerspiegelt ernstige acute levernecrose, waarbij de gelijktijdige verhogingen van ALAT en ASAT wijzen op een hepatocellulaire oorsprong. De omvang en klinische significantie van leverbeschadiging worden weerspiegeld door de gelijktijdige stollingsstoornis door aantasting van de synthetische functie en een vermindering van de productie en afgifte van lever-afgeleide stollingsfactoren.

het klinische vignet illustreert de complexiteit van acuut leverfalen in de klinische praktijk, waarbij reeds bestaande medische aandoeningen de gevoeligheid kunnen vergroten en meerdere pathologische processen tegelijkertijd kunnen bijdragen tot leverbeschadiging.

in dit geval kan de aanwezigheid van hepatische steatose of zelfs cirrose door alcoholgebruik leiden tot een grotere gevoeligheid voor hepatotoxische schade en de daaropvolgende leverregeneratie in gevaar brengen. Cognitieve stoornissen en secundaire ondervoeding kunnen ook resulteren in glutathion deficiëntie en verbeteren paracetamol hepatotoxiciteit. Hoewel de dosis paracetamol binnen het in de standaardrichtlijnen aanbevolen bereik ligt, moet de behandeling worden geïndividualiseerd op basis van het gewicht van de patiënt en het potentieel voor hepatische gevoeligheid en rekening houdend met de verhoogde biologische beschikbaarheid van intraveneuze preparaten.

hoewel de toediening van regelmatige doses alleen paracetamol bij een zieke en gepredisponeerde patiënt, zoals de man in het vignet,kan leiden tot aanzienlijke hepatotoxische leverbeschadiging, moeten andere klinische factoren in overweging worden genomen. Deze omvatten een ischemische hepatitis door rechterhartdisfunctie en levercongestie en verminderde instroom als gevolg van hypotensie of een lage cardiale output toestand. Complicaties als gevolg van intra-abdominale sepsis (waaronder acute portale veneuze trombose, portale pyemie en leverabcessen), geneesmiddelgeïnduceerde hepatotoxische schade door andere middelen en wereldwijde leverhypoperfusie door verhoogde intra-abdominale druk kunnen ook bijdragen. Het tijdsverloop van de ziekte is waarschijnlijk te snel voor deze aandoening om reactivering van een dragerstaat van hepatitis B-virus of andere infectie te vertegenwoordigen.

ongeacht of paracetamol de primaire oorzaak is van leverbeschadiging, moet de behandeling worden gestaakt. Behandeling met acetylcysteïne moet worden gestart, zelfs als andere oorzaken worden overwogen, omdat het onwaarschijnlijk is dat het schadelijk is.2,3 Er dient ook rekening te worden gehouden met de toediening van vitamine K, aangezien stollingsafwijkingen eerder een tekort aan deze vitamine dan een verminderde hepatocellulaire synthetische functie kunnen weerspiegelen.

andere mogelijke oorzaken van leverbeschadiging moeten worden onderzocht; echocardiografie moet worden gebruikt om de hartstructuur en-functie te beoordelen; de cardiale output moet geoptimaliseerd worden. Echografie en Doppleronderzoek moeten worden uitgevoerd om mogelijke hepatische vasculaire occlusie te beoordelen. Om de mogelijkheid van andere drugletsels te minimaliseren, moeten alle niet-essentiële medicijnen worden stopgezet. Intraabdominale druk moet worden bepaald en aangepakt.een nauwkeurige prognose op basis van één reeks laboratoriumwaarden in de lever is moeilijk, hoewel de leeftijd van de patiënt en de ernst van de ziekte hem duidelijk een verhoogd risico op overlijden geven. Het evalueren van de bijdrage van leverdisfunctie aan het risico zal afhangen van het bepalen van de dynamiek door veranderingen in laboratoriumwaarden in de tijd. Hyperacute leverschade kan snel oplossen als leverregeneratie optreedt, maar een zorgwekkender beeld is dat van een mislukking van regeneratie, zoals blijkt uit aanhoudende coagulopathie en progressieve en verergerende geelzucht.

gerelateerd artikel

om meer te lezen, zie Acute leverfalen, het vijfde artikel in onze serie Critical Care Medicine, door W. Bernal en J. Wendon, in het December 26, 2013, nummer van het tijdschrift. De volgende fase van deze zaak verschijnt op 15 januari.