“Pushersyndroom” is een klinische aandoening na beschadiging van de linker-of rechterhersenen waarbij patiënten actief wegduwen van de niet-emiparetische zijde, wat leidt tot een verlies van posturaal evenwicht. Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan deze aandoening en de bijbehorende anatomie zijn pas onlangs geïdentificeerd. Onderzoek van patiënten met ernstig duwgedrag heeft aangetoond dat de perceptie van lichaamshouding in relatie tot de zwaartekracht is veranderd. De patiënten ervaren hun lichaam als georiënteerd “rechtop” wanneer het lichaam daadwerkelijk is gekanteld naar de zijkant van de hersenen laesie (naar de ipsilesional kant). Patiënten met het pusher-syndroom vertonen daarentegen geen verstoorde verwerking van visuele en vestibulaire inputs die het verticale visuele bepalen. Deze nieuwe inzichten hebben de auteurs in staat gesteld om een nieuwe fysiotherapie benadering voor patiënten met pusher syndroom te suggereren waar de visuele controle van verticale rechtopstaande oriëntatie, die ongestoord is bij deze patiënten, het centrale element van interventie is.

in 1985 beschreef Patricia Davies voor het eerst het verrassende gedrag van sommige patiënten met een beroerte die hun niet-paretische extremiteiten gebruiken om naar de paretische kant te duwen.1 bij het zitten of staan, gebruiken deze patiënten hun nonparetic extremiteiten om van de nonparetic kant weg te duwen, leidend tot een verlies van laterale houdingsbalans (Fig. 1). Als ze niet voorkomen, zouden ze zichzelf zijdelings duwen tot het punt waar ze naar de hemiparetische kant zouden vallen. Er is krachtige weerstand tegen interventies gericht op het corrigeren van hun gekantelde houding. Davies1 noemde dit gedrag het ” pusher syndroom.”Een onderzoek van 327 patiënten met acute beroerte en hemiparese bleek dat de aandoening aanwezig was in 10,4% van de patiënten.2

Het doel van dit artikel is een samenvatting te geven van de recente literatuur met betrekking tot het pusher syndroom, met inbegrip van de klinische diagnose, gerelateerde anatomie en een beschrijving van het mechanisme waarvan is vastgesteld dat het verantwoordelijk is voor de aandoening. Verder, wordt een nieuwe fysiotherapie benadering voorgesteld gebaseerd op deze nieuwe inzichten in de aard van het duwen gedrag.

Pusher Syndrome-onderscheidende stoornis of Catch-all voor verschillende uitingen van posturale instabiliteit na een beroerte?

Pushing actief met nonparetische extremiteiten naar de contralaterale zijde van de hersenlaesie (Fig. 1), dat “contraversief duwen” wordt genoemd, onderscheidt het klinische beeld van pusher syndroom van het verlies van equilibrum dat kan optreden bij andere patiënten met hemiparese. Wegens hun parese, kunnen de patiënten die geen pusher syndroom vertonen tekorten in evenwicht tonen en naar hun paretic kant vallen.3,4 in tegenstelling tot patiënten die contraversief duwen vertonen, herkennen deze patiënten wanneer ze equilibrum verliezen, maar niet in staat zijn om zichzelf te onderhouden vanwege hun parese. Ze meestal vastklampen aan iets met hun nonparetic hand (dat wil zeggen, ze hebben de neiging om te trekken, niet duwen).

het gebruik van de term “pusher syndrome” voor een aantal verschillende symptomen van posturale instabiliteit die optreden bij patiënten na hersenbeschadiging (voor een overzicht, zie Schädler en Kool5) moet worden vermeden. De term moet worden gebruikt voor de kenmerkende stoornis van het actief wegduwen van de niet-emiparetische kant zoals gedefinieerd door Davies1 en geïllustreerd in Figuur 1. Tot voor kort waren het pathofysiologische mechanisme dat leidde tot het pusher-syndroom en de specifieke hersenstructuur die beschadigd was, onbekend.

is Contraversief duwen veroorzaakt door Hemineglect en dus een typische aandoening van de rechter hemisfeer?

Davies1 ging ervan uit dat contraversief duwen vaak voorkomt wanneer linkszijdige verwaarlozing aanwezig is na laesies van de rechterhersenhelft. Soortgelijke veronderstellingen zijn door andere auteurs naar voren gebracht.6,7 er is dus gespeculeerd of duwgedrag veroorzaakt zou kunnen worden door ruimtelijke verwaarlozing of zou kunnen wijzen op een ernstig syndroom van de rechterhersenhelft.8

Davies, 1 merkte echter ook op dat duwgedrag niet bijna uitsluitend geassocieerd wordt met beschadiging van de rechterhersenen, zoals het geval is bij patiënten die ruimtelijke verwaarlozing vertonen.9,10 Pusher syndroom komt vaak ook voor bij letsels van de linker hemisfeer en is niet gerelateerd aan verwaarlozing maar eerder aan afasie.1 Een onderzoek bij 327 patiënten met acute beroerte en hemiparese die werden onderzocht binnen de eerste paar dagen na het begin van een beroerte leidde tot de observatie dat schade aan de linker-en rechterhersenhelft met gelijke frequentie optreedt bij patiënten met contraversief duwen (schade aan de linkerhersenhelft: 47%; schade aan de rechterhersenhelft: 53%).2 bovendien was er geen bewijs voor een regelmatige co-optreden van pathologisch duwen met ruimtelijke verwaarlozing, anosognosie, afasie, of apraxie.In overeenstemming met Pedersen e.a. (2) vonden Karnath en zijn collega ‘ s11 dat hemispatiale verwaarlozing niet de oorzaak is van contraversief duwen. In hun steekproef van 23 patiënten met het syndroom van pusher, vonden zij een groot deel dat hersenschade en dus afasie had verlaten maar geen verwaarlozing. Vijfenzestig procent van hun patiënten met contraversief duwen had laesies aan de rechterkant, en 35% had laesies aan de linkerkant. Hoewel contraversief duwen binnen de groep patiënten met laesies aan de rechterkant in hoge mate geassocieerd werd met ruimtelijke verwaarlozing (80% van deze patiënten had ook verwaarlozing), leek verwaarlozing niet de oorzaak te zijn van duwgedrag. De reden voor deze observatie was dat 20% van de patiënten met rechter hersenbeschadiging die contraversief duwen vertoonden en 100% van de patiënten met linker hersenbeschadiging die contraversief duwen vertoonden geen symptomen van ruimtelijke verwaarlozing vertoonden. Alle patiënten hadden pusher syndroom toe te schrijven aan links-zijdige hersenenletsels eerder had afasie.11

we concluderen dat zowel verwaarlozing als afasie in hoge mate geassocieerd zijn met duwgedrag na rechter hersenbeschadiging (→ verwaarlozing) en na linker hersenbeschadiging (→ afasie), maar dat beide stoornissen verwaarlozing en afasie niet de onderliggende oorzaak kunnen zijn van het pusher syndroom. Symptomen zoals verwaarlozing en anosognosie na rechts-zijdige letsels en afasie na links-zijdige letsels bestaan vaak met contraversief duwen omdat de relevante hersenenstructuren geassocieerd met deze functies in de nabijheid van elkaar liggen. Noch verwaarlozing noch afasie, echter, is Causaal gerelateerd aan contraversief duwen.

Wat is de hersenstructuur die typisch beschadigd is bij patiënten met het Pusher-syndroom?

gebaseerd op de traditionele aanname dat duwgedrag wordt veroorzaakt door ruimtelijke verwaarlozing, is aangenomen dat de laesielocatie die typisch wordt gevonden bij patiënten met ruimtelijke verwaarlozing ook verantwoordelijk moet zijn voor duwgedrag. Veel therapeuten en artsen hebben daarom geleerd dat het syndroom van pusher het meest voorkomt bij patiënten met beroertes in de pariëtale kwab van de rechter hemisfeer.

toen deze aanname voor het eerst werd bestudeerd, toonden de gegevens aan dat de pariëtale cortex niet het neurale correlaat is van het pusher-syndroom.11 In een steekproef van 23 patiënten met ernstige contraversieve pushing die achtereenvolgens werden opgenomen in een neurologische afdeling, identificeerden de auteurs hersenlaesies door middel van magnetic resonance imaging of computertomografie. Het overlapgebied van infarct bij de patiënten met het pusher-syndroom werd bepaald en vergeleken met dat van een steekproef van 23 patiënten met een beroerte die in dezelfde periode werden opgenomen en die geen contraversief duwen vertoonden, maar vergelijkbaar waren met betrekking tot leeftijd, etiologie van laesie, aanwezigheid van hemiparese, ruimtelijke verwaarlozing en afasie. De analyse bleek dat de hersenstructuur typisch beschadigd bij patiënten met pusher syndroom is de linker of rechter posterolaterale thalamus. Deze bevinding suggereert dat de posterolaterale thalamus betrokken is bij onze controle van de rechtopstaande lichaamshouding.traditioneel werd gedacht dat het posterolaterale deel van de thalamus gewoon diende als een “relaisstructuur” van de vestibulaire route op zijn weg van de hersenstam naar de cortex. De bevindingen van Karnath en collega ‘ s 11 toonden echter aan dat dit niet de enige taak is van de posterolaterale thalamus. De ventrale posterieure en laterale posterieure kernen van de posterolaterale thalamus lijken eerder fundamenteel betrokken te zijn bij onze controle van de rechtopstaande lichaamshouding. Patiënten die ernstig contraversief duwen vertoonden een duidelijke overlapping van hun infarcten in dit deel van de thalamus.11 Deze structuur is anatomisch onderscheiden van de” vestibulaire cortex “geïdentificeerd door Brandt en collega’ S12 in de posterieure insula. Bovendien zijn de klinische bevindingen bij patiënten met dergelijke posterieure Insula-laesies verschillend. Terwijl een laesie van de menselijke “vestibulaire cortex” leidt tot een kanteling van de waargenomen visuele verticale,maar niet tot contraversieve duwen, 12 een laesie van de posterolaterale thalamus bij patiënten met pusher syndroom induceert het tegenovergestelde patroon. De patiënten met contraversief duwen vertonen een normale waarneming van visuele verticale, maar ze vertonen een ernstige kanteling van de waargenomen lichaamshouding in relatie tot de zwaartekracht.13 beide graviceptieve systemen lijken dus niet alleen verschillende anatomische structuren te gebruiken, maar lijken ook afferente sensorische informatie uit perifere inputbronnen verschillend te verwerken.

toekomstige studies zijn nodig om de mogelijke rol van diaschisis te onderzoeken.14 laesies van die thalamische kernen (ventrale posterolaterale, ventrale posteromediale en laterale posterieure) die werden gevonden te worden beïnvloed bij patiënten met contraversieve pushing11 kan leiden tot extra functionele of metabole afwijkingen in sommige van de structureel intacte gebieden van de cortex. Thalamocorticale axonen die ontstaan in de ventrale posterolaterale en ventrale posteromediale kernen projecteren naar de primaire somatosensorische cortex in de postcentrale gyrus (brodmanngebieden 3a, 3b, 1 en 2), naar de secundaire somatosensorische cortex in het pariëtale operculum en naar de insula.15 de laterale posterieure kern projecteert naar de achterste delen van gebieden 5 en 7 van de bovenste en inferieure pariëtale lobules.Beeldvorming en andere metabole studies kunnen helpen om te beoordelen of extra kritische substraten in de cortex aanwezig zijn en relevant zijn bij patiënten met het pusher syndroom.

welk mechanisme leidt tot Pusher syndroom?

onlangs is het mechanisme dat leidt tot contraversief duwen onderzocht.De auteurs onderzochten het vermogen van patiënten met het pusher-syndroom om rechtop te staan terwijl hun ogen gesloten waren. De onderzoekers vonden een veranderde perceptie van de oriëntatie van het lichaam in relatie tot de zwaartekracht door het gebruik van een zitapparaat dat het mogelijk kantelen van de patiënt naar rechts of naar links zonder contact met de grond. Na een willekeurige kanteling naar links of naar rechts van ten minste 35 graden, moesten de patiënten aangeven wanneer ze rechtopstaande lichaamsoriëntatie bereikten. Gemiddeld ervaren patiënten met contraversief duwen hun lichaam als georiënteerd “rechtop” wanneer ze daadwerkelijk 18 graden naar de zijkant van de hersenlaesie gekanteld zijn (Fig. 2 bis). Verrassend genoeg vertoonden dezelfde patiënten geen verstoorde oriëntatie perceptie van de visuele wereld (visueel verticaal). Dus, in tegenstelling tot hun verstoorde perceptie van rechtopstaande lichaamshouding (Fig. 2a), patiënten met pusher syndroom konden hun longitudinale lichaam as richten op de aarde verticaal rechtop bij het gebruik van visuele signalen uit de omgeving van het laboratorium13 (Fig. 2b). Bovendien, zonder een visuele surround in volledige duisternis, konden deze patiënten correct visueel verticaal bepalen wanneer rechtop zitten en wanneer gekanteld in de positie die wordt waargenomen als “rechtop.”De laatste resultaten wijzen erop dat de verwerking van visuele en vestibulaire input voor de bepaling van visuele verticale werd niet beïnvloed door de laesie. Bijgevolg, wanneer patiënten met pusher syndroom rechtop zitten, ervaren ze een mismatch tussen visuele verticale, gebaseerd op vestibulaire en visuele input aan de ene kant, en hun perceptie van gekantelde lichaam oriëntatie ten opzichte van de verticale (Fig. 2).

in het algemeen wordt een conflict tussen twee referentiesystemen ofwel opgelost door één van beide systemen te onderdrukken, ofwel door een compromis (bijvoorbeeld door gewogen sommatie). In de onderhavige zaak gebeurt dat echter ook niet.13 onder normale omstandigheden aan het bed richten de patiënten met contraversief duwen hun lichaam niet op de visuele verticale, met hun waargenomen verticale houding, of met een tussenliggende houding. In plaats daarvan verplaatsen ze het lichaam in de tegenovergestelde richting. Karnath et al13 speculeerden dat de patiënten, door hun longitudinale lichaam as naar de contralesionale kant te duwen, zouden kunnen proberen om de mismatch tussen visuele verticale en de gekantelde oriëntatie van het lichaam verticaliteit te compenseren. De klinische observatie dat patiënten met contraversief duwen hun duwgedrag verminderen wanneer visuele input wordt uitgesloten (met gesloten ogen) ondersteunt dit idee. Dienovereenkomstig trad contraversief duwen niet op wanneer de patiënten met contraversief duwen naar de ipsilesionale zijde werden gekanteld (de waargenomen “rechtop” positie) en gestructureerde visuele input werd uitgesloten.13 zo lijkt de poging van de therapeut om de lichaamshouding van de patiënt te corrigeren in de richting van de rechtopstaande positie (ondernomen met open ogen) in tegenspraak met de poging van de patiënt om de mismatch tussen visuele verticale en de gekantelde oriëntatie van de waargenomen verticaliteit van het lichaam te “compenseren”, en het induceert het gevoel van laterale instabiliteit en hun angst om te vallen en veroorzaakt hun actieve weerstand tegen dergelijke pogingen.

als alternatief is het mogelijk dat het duwgedrag een secundaire reactie is op de onverwachte ervaring van de patiënten dat zij hun laterale evenwicht verliezen wanneer zij proberen op te staan en rechtop te zitten. Het experiment van Karnath et al13 toonde aan dat de waargenomen “rechtopstaande” oriëntatie van de patiënten ongeveer 18 graden naar de ipsilesional kant was gekanteld. Dus, wanneer patiënten proberen op te staan en het lichaam te oriënteren op wat ze waarnemen te zijn “rechtop”, worden ze lateraal instabiel omdat het centrum van de massa te ver is verschoven naar de ipsilesional kant. Het duwen van het lichaam naar de tegenovergestelde (contralesional) kant zou de volgende reactie op deze ervaring.13 daarom treedt er geen duwen op wanneer patiënten geïmmobiliseerd zitten door laterale stabilisatie in de gedempte veiligheid van de experimentele stoel die in de studie werd gebruikt.13

in de toekomst zouden onderzoekers deze mogelijke interpretaties verder willen onderzoeken. Niettemin toonde de studie van Karnath et al, 13 voor het eerst duidelijk aan dat contraversief duwen te wijten is aan een ernstige misvatting van de oriëntatie van het lichaam in relatie tot de zwaartekracht. Bovendien suggereren de gegevens dat, met het oog op revalidatie, het behouden vermogen om de as van het lichaam verticaal af te stemmen op de aarde met behulp van visuele aanwijzingen nuttig zou kunnen zijn. Hoewel patiënten met het pusher-syndroom niet spontaan in staat zijn om de visuele input te gebruiken om de rechtop staande lichaamshouding te controleren, kan dit mogelijk worden wanneer trainingsprocedures dit vermogen toepassen als onderdeel van bewuste strategieën om de houding bij deze patiënten te controleren.

de discrepantie van een pathologisch gekantelde verticale houdingshouding gelijktijdig met een onberispelijke waarneming van de visuele verticale toont aan dat patiënten met contraversief duwen een selectieve verstoring van de controle van de rechtop staande lichaamshouding vertonen.13 hoewel ze niet meer in staat zijn om te bepalen wanneer hun lichaam in een rechtopstaande positie is georiënteerd, hebben ze geen problemen om de oriëntatie van de visuele wereld om hen heen correct te bepalen. Patiënten met laesies van het vestibulaire systeem gedragen zich precies het tegenovergestelde. Ze vertonen visueel-vestibulaire disfunctie met een perceptuele kanteling van de visuele verticale, maar hebben geen problemen om hun lichaam te oriënteren op een aarde-verticale, rechtop positie.12,16,17

deze dissociaties leveren bewijs voor een aparte route bij mensen voor het waarnemen van de oriëntatie ten opzichte van de zwaartekracht die los staat van de bekende route voor oriëntatie perceptie van de visuele wereld. Om deze reden stelden Karnath et al11 dat de hersenstructuur die typisch beschadigd was bij patiënten met het pusher—syndroom—de posterolaterale thalamus-de neurale representatie zou kunnen vormen van dit tweede graviceptieve systeem bij mensen.

diagnose van Duwgedrag

onze dagelijkse klinische ervaring leidt ons tot het suggereren van 3 variabelen die belangrijk zijn bij het onderzoek van patiënten met contraversief duwgedrag: (1) spontane lichaamshouding, (2) toename van duwkracht door verspreiding van de niet-paretische extremiteiten uit het lichaam, en (3) weerstand tegen passieve correctie van de houding. We bepalen deze variabelen met de patiënt zowel zittend (voeten met grondcontact) als staand. De examiner zit of staat aan de paretische kant van de patiënt om vallen te voorkomen.

spontane lichaamshouding

het meest opvallende kenmerk van patiënten met contraversief duwen is hun spontane houding tijdens het zitten en staan. Hun longitudinale lichaam as is gekanteld naar de paretische kant. Dit gedrag kan het best worden waargenomen zonder voorafgaande instructies, direct na het veranderen van positie (bijvoorbeeld van een liggende positie naar zittend aan het bed). Om de pathologische lichaamshouding te kwantificeren, maken we onderscheid tussen 3 intensiteiten (Zie bijlage): ernstige contraversieve kanteling met vallen aan de kant contralaterale aan de hersenen laesie, ernstige contraversieve kanteling zonder vallen, en milde contraversieve kanteling zonder vallen. Een gekantelde logitudinale lichaam as moet regelmatig voorkomen, niet alleen af en toe, als gevolg van de normale onzekerheid in het balanceren wanneer patiënten worden hemiparetic na een beroerte.

abductie en uitbreiding van de niet-Gepretiseerde extremiteiten

een ander kenmerk van contraversief duwen is het gebruik van de niet-gepretiseerde extremiteiten om de pathologische zijdelingse kanteling van de as van het lichaam tot stand te brengen. Met de patiënt zittend op het bed, zagen we dat de ipsilesional hand wordt ontvoerd uit het lichaam op zoek naar contact met het oppervlak en de elleboog is uitgebreid (Fig. 1). In onze ervaring, als de voeten contact met de grond hebben, zal het ipsilesional been worden ontvoerd, en de knie en heupgewrichten zullen ook worden verlengd. Om dit kenmerk te kwantificeren, gebruiken we visuele beoordeling van abductie en verlenging van de extremiteiten (Zie bijlage), afhankelijk van of de bewegingen spontaan plaatsvinden, zelfs in rust of alleen bij het veranderen van positie (bijvoorbeeld bij het verplaatsen van de patiënt van de rolstoel naar het bed of bij het opstaan na het zitten).

weerstand tegen passieve correctie van gekantelde houding

het evalueren van het gedrag van een patiënt na correctie door de onderzoeker naar een rechtopstaande positie is het derde diagnostische kenmerk voor het bepalen van de aanwezigheid van contraversief duwen. Het is bekend dat elke poging van de examinator om de gekantelde as van het lichaam te verplaatsen naar een rechtopstaande positie door het verplaatsen van het gewicht naar de nonparetic kant wekt actieve weerstand van de patiënt. De patiënt verhoogt de kracht in de reeds uitgebreide nonparetic extremiteit. Tijdens ons klinisch onderzoek (zie Bijlage) evalueren we het al dan niet optreden van actieve resistentie tegen interventiecorrectie.

De bijlage geeft een samenvatting van de 3 variabelen (dat wil zeggen, spontane lichaamshouding, toename van de duwkracht door verspreiding van de nonparetische extremiteiten uit het lichaam, en weerstand tegen passieve correctie van houding) in de vorm van een schaal, gepubliceerd als de zogenaamde “Clinical Scale for Contraversive Pushing (SCP).”13,18 de auteurs13, 18 bedoeld de schaal om artsen te helpen bij het diagnosticeren van de aanwezigheid van duwen gedrag en het bepalen van de ernst ervan. De gewogen waarden die voorlopig werden toegewezen aan elke bevinding van het onderzoek in de bijlage zijn nog steeds in het proces van worden gevalideerd. Voor een stevige diagnose van contraversief duwen, stellen we een waarde van 1 of meer voor (opgeteld over de resultaten voor zitten en staan; maximaal=2 per variabele) voor elk van de 3 variabelen. Er is echter nader onderzoek naar de schaal nodig; lagere of hogere waarden kunnen meer geschikt blijken te zijn voor een stevige diagnose.

prognose van de aandoening

op het moment van opname in het ziekenhuis na de beroerte hebben patiënten met contraversief duwen een ernstiger verminderd bewustzijnsniveau en vermogen om te lopen, parese van de bovenste en onderste ledematen, en een lagere initiële functie in activiteiten van het dagelijks leven dan patiënten met hemiparese maar zonder contraversief duwen.2 echter, in tegenstelling tot andere neuropsychologische tekorten zoals afasie of ruimtelijke verwaarlozing, vonden we dat contraversief duwen een aandoening is die goed kan worden gecompenseerd door de hersenen. Slechts 6 maanden na een beroerte is pathologisch duwgedrag zelden nog duidelijk.19 Het Pusher syndroom heeft dus een goede prognose 19 en lijkt geen negatieve invloed te hebben op het resultaat van revalidatie. We weten echter ook dat patiënten met contraversief duwen 3,6 weken (dwz 63%) langer duren dan patiënten zonder pusher syndroom om hetzelfde functionele uitkomstniveau te bereiken.2 daarom moet fysiotherapie voor contraversief duwen gericht zijn op het verkorten van deze periode. Patiënten met contraversief duwen MOETEN in minder tijd onafhankelijk worden van hulp van andere mensen en moeten eerder uit de intramurale zorg worden ontslagen.

suggestie voor een nieuwe strategie voor de behandeling van Pushersyndroom

uit de recente bevinding dat patiënten met contraversief duwen een verminderde perceptie hebben van de oriëntatie van het lichaam in relatie tot de zwaartekracht,13 volgt dat pathologisch duwen niet in een horizontale positie moet worden behandeld, maar in een aarde-verticale positie (dat wil zeggen, terwijl de patiënt zit, staat of loopt). Bovendien,omdat de waarneming van de visuele surround bij patiënten met contraversief duwen onaangepast bleek te zijn 13, kunnen ze zien dat ze niet in een rechtopstaande positie zijn door te kijken naar hun gestructureerde omgeving (Fig. 2b). De patiënten blijken echter niet in staat om spontaan gebruik te maken van dit behouden vermogen; ze moeten worden opgeleid om dit te doen.

omdat de patiënten zich rechtop voelen wanneer ze zien dat ze gekanteld zijn, en vice versa,13 geloven wij dat het eerste doel van fysiotherapie moet zijn om dit aan te tonen, waarbij de patiënten wordt getoond dat visuele informatie overeenkomt met de werkelijkheid. Tijdens het zitten of staan, moeten de patiënten worden gevraagd om te zien of ze rechtop zijn georiënteerd. We hebben ook een ervaring die patiënten liet zien dat het nuttig is om visuele hulpmiddelen te gebruiken (bijvoorbeeld de arm van de therapeut zoals weergegeven in Fig. 3) om patiënten feedback te geven over hun lichaamsoriëntatie. Het is onze observatie dat de ervaring van het niet vallen na het bereiken van de gecorrigeerde positie, gecombineerd met het zien dat ze rechtop zijn, verhoogt het vertrouwen van de patiënten en verlaagt zowel de aanwezigheid en de omvang van de reactie op ontvoering en de uitbreiding van de nonparetische extremiteiten te duwen naar de paretische kant.

in onze klinische ervaring is het interventieplan dat het meest effectief is het plan dat zo is ontworpen dat de patiënten het volgende in opeenvolgende volgorde leren:

• realiseren de verstoorde perceptie van een rechtopstaande lichaamshouding.

• visueel verkennen van de omgeving en de relatie van het lichaam tot de omgeving. Zorg ervoor dat de patiënt ziet of hij of zij rechtop is georiënteerd. We stellen voor dat de fysiotherapeut visuele hulpmiddelen gebruikt die feedback geven over de oriëntatie van het lichaam (bijvoorbeeld de arm van de therapeut zoals weergegeven in Fig. 3) en werken in een kamer met veel verticale structuren, zoals deurkozijnen, ramen, pilaren, enzovoort.

• leer de bewegingen die nodig zijn om een verticale lichaamspositie te bereiken.

• Behoud de verticale positie van het lichaam tijdens het uitvoeren van andere activiteiten.

bij onze dagelijkse klinische behandeling van patiënten met pusher-syndroom zien we dat deze procedure succesvolle resultaten oplevert. Er is echter onderzoek nodig met gecontroleerde studies van deze nieuwe aanpak om de effecten van de interventie te onderzoeken en te onderzoeken of deze de tijd voor intramurale zorg verkort en de onafhankelijkheid in het dagelijks leven versnelt.

Appendix