vasovagale reflex syncope is de meest voorkomende oorzaak van tijdelijk bewustzijnsverlies.1-3 De vasovagale reactie bestaat uit vasodilatatie en een verlaging van de hartslag. Tijdens langdurig staan wordt deze reactie veroorzaakt door een vermindering van het centrale bloedvolume door pooling in de aderen van het onderlichaam, soms gecombineerd met andere provocerende factoren.3-6 patiënten met reflexsyncope kunnen lijden aan recidiverend bewustzijnsverlies, variërend van eenmaal per jaar tot wekelijkse of zelfs dagelijkse episodes. De meeste van deze patiënten ervaren ook frequente presyncope, die net zo invaliderend kan zijn als syncope zelf. Vasovagale syncope is meestal geen gevaarlijke aandoening, omdat episodes zelfbeperkend zijn. De kwaliteit van leven van patiënten met recidieven kan echter ernstig worden beïnvloed.7 het snelle verlies van bewustzijn en de mogelijkheid van trauma tasten het gevoel van fysieke controle en het gevoel van eigenwaarde van de patiënt.

de huidige behandeling van vasovagale syncope bestaat erin de patiënt een verklaring te geven voor de betrokken pathofysiologie en hem of haar te adviseren provocerende situaties te vermijden en de zoutinname te verhogen. Verschillende geneesmiddelen zijn voorgesteld bij de behandeling van vasovagale syncope. Hoewel de resultaten in ongecontroleerde of op korte termijn gecontroleerde studies bevredigend waren, konden verscheidene prospectieve studies op lange termijn geen consistent voordeel van het actieve geneesmiddel ten opzichte van placebo aantonen.1 Er bestaat een sterke consensus dat de rol van pacing bij de behandeling van patiënten met vasovagale syncope gering is.1 zo zou een eenvoudige en effectieve interventionele benadering die relevant is voor de meeste patiënten die lijden aan vasovagale syncope en zonder bijwerkingen een belangrijke aanvulling op de huidige behandeling en nuttig zijn voor de bestrijding van presyncope.

bij patiënten met orthostatische hypotensie toe te schrijven aan autonoom falen, verhoogt het oversteken van benen de orthostatische tolerantie door het verminderen van de bloedophoping in de onderlichaamsaderen.8-14 spierspanning versterkt dit effect.Inflatie van een anti-zwaartekracht pak dat de terugkeer van gepoold bloed uit het onderlichaam bevordert en de cardiale afterload verhoogt, kan een dreigende vasovagale flauwte afbreken.15,16 tegen deze achtergrond hebben we de hypothese besproken dat het kruisen van benen in combinatie met het spannen van been -, buik-en bilspieren kan worden toegepast als een natuurlijk middel om de veneuze terugkeer te verbeteren, zodat de vasovagale syncope wordt afgebroken of op zijn minst tijdelijk wordt gecontroleerd. We rapporteren resultaten bij 21 opeenvolgende patiënten met vasovagale syncope die deze hypothese ondersteunen.

methoden

we namen opeenvolgende patiënten op die werden doorverwezen naar de Syncope-eenheid van het Academisch Medisch Centrum voor routinematige kanteltafeltesten die tijdens de test een vasovagale reactie ontwikkelden. Van maart tot September 2001 ondergingen 58 patiënten een tilt-table test in ons laboratorium voor vermoedelijke vasovagale syncope. Zevenentwintig ontwikkelden een vasovagale reactie tijdens de test. Zes werden uitgesloten vanwege het onvermogen om de tegenmanoeuvre uit te voeren. De overige 21 patiënten vormen onze onderzoekspopulatie en hun kenmerken worden gegeven in Tabel 1. ECG en echocardiografie, uitgevoerd bij alle patiënten, toonden geen structurele hartziekte van klinische relevantie. Patiënten hadden geen comorbiditeiten van klinische relevantie.

vóór de test kregen de proefpersonen orale instructies over het uitvoeren van de manoeuvre (figuur 1) en oefenden ze deze eenmaal. We gebruikten een handmatig bediende kanteltafel met een voetbord. Proefpersonen werden niet vastgebonden aan de kanteltafel, om de bewegingsvrijheid te bieden om de manoeuvre uit te voeren. Risico op vallen en kans op letsel werden geminimaliseerd door nauwlettende observatie van de patiënt door 2 ervaren onderzoekers (C. T. P. K. en W. W.) en continue bloeddrukcontrole. Eén van de onderzoekers was klaar om de patiënt onmiddellijk in horizontale positie te zetten, in geval van dreigende syncope. De handmatig bediende kanteltafel liet een kanteling terug in ≈1 seconde.

Beat-to-beat systolische en diastolische bloeddruk en hartslag werden continu en niet-invasief gemeten met behulp van Finapres model 5 (TNO Biomedical Instrumentation, Amsterdam, Nederland).17,18

de kanteltest begon met 5 minuten rust in liggende houding. De proefpersonen werden vervolgens gedurende 20 minuten met hun hoofd omhoog gekanteld (60 graden). Indien zich geen vasovagale flauwte ontwikkelde, werd nitroglycerine sublinguaal toegediend (0,4 mg) vóór een extra kanteling van 15 minuten.1

op het moment van een niet aflatende daling van de bloeddruk, vergezeld van prodromale symptomen die wijzen op een dreigende flauwte, werden de proefpersonen op verbaal bevel geïnstrueerd om de fysieke tegenmanoeuvre te starten. Ze werden gevraagd om hun benen los te snijden na minstens 30 seconden na het verdwijnen van prodromale symptomen. Als de symptomen terugkwamen, hervatten de proefpersonen de tegenmanoeuvre totdat de symptomen verdwenen. In het geval dat syncope op handen leek ondanks de manoeuvre, werden de proefpersonen binnen 1 seconde naar achteren gekanteld.

een voorbeeld van het verloop van de bloeddruk en de hartslag tijdens de manoeuvre wordt gegeven in Figuur 2. De gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk en hartslag werden bepaald tussen 4,5 en 5 minuten rust in liggende houding, tussen 2,5 en 3 minuten head-up tilt, tussen 2 en 1,5 minuten voor de eerste episode van het oversteken van de benen, en gedurende de 30 seconden onmiddellijk nadat de bloeddruk werd gestabiliseerd door de fysieke tegenmanoeuvre. De laagste bloeddruk-en hartslagwaarden van de dreigende flauwte werden bepaald (figuur 2). De volgende latenties (in seconden) werden bepaald tussen het begin van de contramanoeuvre en de verhoging van de bloeddruk en de bloeddruknadir en een gestabiliseerde bloeddruk.

gegevens passen bij een normale verdeling. De verschillen in bloeddruk en hartslag bij nadir en tijdens de manoeuvre werden onderzocht door gepaarde t-test.

10 maanden na de tilt-table test werd een telefonische follow-up uitgevoerd (mediaan; bereik 7 tot 14 maanden). De patiënten werd gevraagd of zij enige syncopale of presyncopale voorvallen hadden ervaren in de periode na de test en of zij de tegenmanoeuvre hadden gebruikt en, zo ja, er baat bij hadden gehad.

We hebben een aanvullend experiment uitgevoerd om de bijdrage van een centrale zenuwaandrijving (centraal commando) te beoordelen aan de cardiovasculaire gebeurtenissen veroorzaakt door de fysieke tegenmanoeuvre. We vergeleken de effecten van het kruisen van benen en spierspanning van het onderlichaam met die van handgreep. Drie opeenvolgende tilt-positieve patiënten voerden isometrische handgreep oefening op maximale vrijwillige op het moment van een dreigende flauwte.

De studie werd goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam, Nederland.

resultaten

waarden van liggende en orthostatische bloeddruk en hartslag zijn weergegeven in Tabel 2. Vier proefpersonen ontwikkelden een vasovagale reactie zonder en 17 van de 21 na toevoeging van nitroglycerine.

Tijdens de eerste vasovagal aflevering, systolische bloeddruk daalde tot 65±13 mm Hg (gemiddelde±SD) en de diastolische bloeddruk tot 43±9 mm Hg. In totaal hadden 14 van de 21 proefpersonen een systolische bloeddruk <75 mm Hg en 7 van 21 <60 mm Hg. Bij 10 van de 21 proefpersonen daalde de hartslag >10 bpm in de 30 seconden voor de manoeuvre. Bij alle patiënten waren prodromale symptomen aanwezig. Op basis van deze observaties concludeerden we dat op het moment dat ze met de manoeuvre begonnen, alle patiënten een vasovagale reactie ondervonden met de ontwikkeling van syncope als er geen tegenmaatregelen werden genomen.

Eén patiënt ontwikkelde een uitgesproken tachycardie (hartslag in liggende positie, 62 bpm; vlak voor manoeuvre, 130 bpm). De andere proefpersonen vertoonden een stabiele of licht verhoogde hartslag.

Eén persoon was bijna bewusteloos voordat hij de fysieke tegenmanoeuvre uitvoerde en was achterover gekanteld. De overige 20 proefpersonen voerden de fysieke tegenmanoeuvre 1 tot 4 keer uit. Het uitvoeren van de manoeuvre gestabiliseerd bloeddruk (Figuur 3) en hartslag bij alle proefpersonen. Prodromale symptomen verdwenen tijdens de uitvoering van de manoeuvre bij alle proefpersonen kort na stabilisatie van de bloeddruk. Geen van de proefpersonen verloor het bewustzijn tijdens de uitvoering van de manoeuvre.

bij 5 van de 20 proefpersonen werd de vasovagale reactie afgewend door de manoeuvre (figuur 3A tot 3E). De overige 15 proefpersonen konden de flauwte niet afwenden of vroegen om terug gekanteld te worden na het uitvoeren van de manoeuvre, maar stelden de flauwte gemiddeld met 2 uit.5 minuten (bereik, 30 seconden tot 11 minuten) (figuur 3F hoewel 3T)

tijdens de eerste episode van het oversteken van de benen steeg de systolische bloeddruk van 65±13 tot 106±16 mm Hg (P<0,001) en de diastolische bloeddruk steeg van 43±9 tot 65±10 mm Hg (P<0,001). De hartslag steeg van 73±22 tot 82±15 slagen per minuut (P<0,01). In het onderwerp met posturale tachycardie (hartslag, 130 bpm), daalde de hartslag tijdens de fysieke tegenmanoeuvre tot 108 bpm, terwijl de bloeddruk steeg van 54/41 tot 100/71 mm Hg.

de latentie tussen het begin van de fysieke contramanoeuvre en het begin van de bloeddrukverhoging varieerde van 3 tot 6 seconden. Bij sommige patiënten werd een bijna onmiddellijke stijging van de bloeddruk waargenomen, terwijl bij anderen de bloeddruk langzaam steeg (Figuur 3).

patiënten die de flauwte volledig konden afbreken, begonnen de manoeuvre met een significant hoger bloeddrukniveau dan patiënten die dat niet konden (79/51 versus 61/41 mm Hg, P<0,01). De latenties tussen het nadir van de bloeddruk en de stabilisatie van de bloeddruk waren gemiddeld 9 seconden (bereik, 3 tot 18 seconden).

voor het vervolginterview werd contact opgenomen met 19 van de 20 proefpersonen die de manoeuvre op de kanteltafel hadden uitgevoerd. Het aantal herhalingen is vermeld in Tabel 3. In één onderwerp, werd de ziekte van Addison gediagnosticeerd tijdens follow-up. Drie proefpersonen hadden sinds de test geen syncopale klachten gehad. Twee proefpersonen die nog last hadden van flauwvallen maakten geen gebruik van de manoeuvre; een van hen meldde een te korte prodromale periode om toe te passen. De overige 13 patiënten gebruikten de tegenmanoeuvre in het dagelijks leven om syncope in provocerende situaties te voorkomen of te beheersen, en 2 van hen waren flauwgevallen sinds de test. Tien patiënten die, afgezien van syncope, ook aan presyncope hadden geleden, gaven aan dat zij ook profiteerden van de manoeuvre om presyncopale klachten te verlichten.

de resultaten van de isometrische handgreep op het moment van een dreigende flauwte zijn weergegeven in figuur 4. Met handgreep was er een stabiliserend effect op de bloeddruk, maar veel minder uitgesproken dan tijdens het oversteken en spannen van de benen. Handgreep kon de flauwte niet afbreken en alle 3 patiënten moesten binnen 1 minuut naar horizontaal worden gekanteld.

discussie

de belangrijkste bevinding van deze studie is dat kruisende benen dreigende flauwvallen kunnen afbreken of vertragen bij personen die vatbaar zijn voor vasovagale reacties. Eerdere casusrapporten hebben aangetoond dat het pompen en spannen van skeletspieren een gunstig effect heeft op de bloeddruk en de hartslag bij patiënten met vasovagale syncope.9,19-24 Dit is het eerste rapport dat de werkzaamheid van het afbreken van een vasovagale flauwte door beenoversteek en spierspanning in een reeks opeenvolgende patiënten en de effectiviteit van de manoeuvre in het dagelijks leven documenteert. De manoeuvre lijkt ook effectief te zijn in het bestrijden van presyncopale klachten.

De houdingsgerelateerde vasovagale reactie wordt verondersteld te worden opgewekt als reactie op een houdingsreductie van het centrale bloedvolume.3-6 de effecten van het kruisen van de benen worden verklaard door het doorbreken van de vicieuze cirkel die de aanhoudende vasovagale reflex handhaaft. Weissler et al15 toonden aan dat een dreigende vasovagale flauwte kan worden afgebroken door inflatie van anti-zwaartekracht pak. Zij zagen een snelle toename van de centrale veneuze druk en het cardiale output, wat erop wijst dat het gepoold bloed opnieuw wordt gevuld. Eerdere studies hebben een toename van de centrale veneuze druk11 en cardiale output11,12 aangetoond tijdens spierspanning.

veranderingen in perifere resistentie dienen ook te worden beschouwd als een bijdrage aan de stabilisatie van de bloeddruk. Aanhoudende spanning van skeletspieren wordt geassocieerd met activering van een centrale zenuwaandrijving (centraal commando) en van de spier chemoreflex.Deze mechanismen veroorzaken een toename van de sympathische uitstroom en daardoor van de perifere weerstand bij stabilisatie van de bloeddruk. Naast deze neurogene effecten, kunnen mechanische effecten van spierspanning op de perifere geleiding betrokken zijn. De spier chemoreflex zal waarschijnlijk geen belangrijke rol spelen in het onmiddellijke bloeddrukverhogende effect van de fysieke tegenmanoeuvre, omdat spierchemo-afferenten pas geactiveerd worden na ≈1 minuut aanhoudende spiersamentrekkingen.25 het triviale effect van handgreep op de flauwtereactie (Figuur 4) suggereert dat het centrale commando slechts een kleine rol speelt. Zo lijken de mechanische effecten van de combinatie van beenoversteek en spierspanning alleen bijna alle bloeddrukverhogende effecten te verklaren. Daarentegen is de onmiddellijke toename van de hartslag waargenomen bij het begin van de fysieke tegenmanoeuvre (figuur 1) waarschijnlijk van neurogene oorsprong. Het kan worden toegeschreven aan terugtrekking van vagale uitstroom naar het hart in verband met de spier-hart reflex29 of centrale commando.26-28

de latentie tussen het begin van de fysieke tegenmanoeuvre en de daaropvolgende stabilisatie van de bloeddruk kan door verschillende factoren worden verklaard. Een variabele is de tijd die de presyncopale persoon nodig heeft om de manoeuvre effectief uit te voeren. Andere factoren zijn onder meer onbedoelde overbelasting tijdens het begin van de manoeuvre en transit vertraging van de veneuze terugkeer door de pulmonale circulatie.

voor patiënten bij wie de vasovagale episode niet kan worden afgebroken door de manoeuvre, was de manoeuvre nuttig bij het uitstellen van de syncope. De daaropvolgende daling van de bloeddruk na uncrossing kan worden tegengegaan door het behoud van de spieren gespannen na uncrossing. Ze kunnen dan zitten of liggen gecontroleerd, houden hun bloeddruk gestabiliseerd door spanning.

Sheldon en collega ‘ S31, 32 volgden een grote groep patiënten op met vasovagale syncope geïnduceerd door head-up tilt-table testen gedurende maximaal 3 jaar en ontwikkelden een voorspellend model voor recidief van syncope na een positieve tilt-table test. Ze vonden dat de frequentie van syncopale gebeurtenissen aanzienlijk daalde na head-up tilt-table testen.

Er is gesuggereerd dat de diagnostische procedure van head-up tilt-table testen en de bijbehorende klinische ontmoeting, inclusief counseling voor het vermijden van situationele provocatie, het effect heeft van een positieve therapeutische interventie.3 Dit zou gepaard gaan met een vermindering van het aantal gebeurtenissen in de follow-up, en daarom is het ontbreken van een controlegroep een potentiële beperking van onze studie.

op basis van Sheldon ‘ s voorspellend model schatten we het recidiefrisico in de follow-up cohort zonder interventie op 0,30. Het waargenomen recidiefpercentage van 0.15 na 10 maanden follow-up ondersteunt dat, afgezien van het effect van kanteltafel testen zelf, de toepassing van de fysieke tegenmanoeuvre heeft bijgedragen tot de verminderde frequentie van gebeurtenissen.

laboratoriumonderzoeken tonen aan dat pacing tijdens het begin van een vasovagale flauwte een bescheiden stabiliserend effect heeft op de bloeddruk door een verhoogde hartslag die het hartminuutvolume ondersteunt.33 het gaat echter de vasodilatatie niet tegen. Daarom is in het algemeen bewezen dat cardiale pacing succesvol is in het verlengen van de premonitory waarschuwingsfase van vasovagale syncope.1 de combinatie van beenoversteek en spierspanning bij het begin van een vasovagale flauwte lijkt een groter bloeddrukverhogend effect te hebben dan cardiale pacing en in het algemeen minstens hetzelfde gunstige effect.

Wij stellen daarom voor dat de fysieke tegenmanoeuvre moet worden overwogen bij patiënten met vasovagale syncope vóór cardiale pacing behandeling, omdat het een veilig, goedkoop en effectief alternatief biedt. Deze gemakkelijk uit te voeren manoeuvre heeft een significant klinisch effect, is zonder bijwerkingen of extra last van de patiënt, en kan even effectief zijn in de bestrijding van presyncope en syncope. De enige beperkingen aan het gebruik van de manoeuvre zijn motorische handicaps en afwezigheid van waarschuwingstijd. De observatie dat de patiënten die het flauwvallen afgebroken de manoeuvre begonnen met een significant hogere bloeddruk dan de patiënten die niet kon benadrukken het belang van een vroege aanvang van de manoeuvre.

omdat vroegtijdige herkenning van prodromale symptomen de sleutel is om de fysieke tegenmanoeuvre adequaat uit te voeren, biedt de tilt-table test patiënten een veilige omgeving om vertrouwd te raken met hun prodromale symptomen, zodat ze deze kunnen gebruiken als een aanwijzing om de fysieke tegenmanoeuvre toe te passen.

conclusie

Beenoversteek gecombineerd met spierspanning toegepast als een eenvoudige fysiologische maatregel bij het begin van prodromale symptomen kan de tijd om vasovagale syncope te verlengen of te voorkomen verlengen. Door syncope af te breken of uit te stellen, kan deze manoeuvre het gevoel van controle van patiënten over hun symptomen vergroten en daardoor hun kwaliteit van leven verbeteren.Dr Wieling ontvangt een onbeperkte studiebeurs van Medtronic Europe en is lid van het Uitvoerend Comité van de European Task Force on Syncope, European Society of Cardiology.

voetnoten