diabetes mellitus 2. Typu (T2DM) a hypertenze jsou stanoveny rizikové faktory pro kardiovaskulární onemocnění (CVD), a lidé s T2DM a hypertenze, je zvýšené riziko kardiovaskulárních (KV) mortality ve srovnání s těmi se buď stav sám . Toto zvýšené riziko je navrhl, aby se v důsledku synergického účinku na velké a malé krevní cévy, současně, čímž se snižuje potenciál pro kompenzační kolateralizace chrání orgány před nepříznivými důsledky k poškození cévního řečiště. Hlavní úlohou vaskulatury je dodávat kyslík a živiny do tkání-ať už jde o srdce—mozek nebo ledviny. Funkční změny vyskytující se u T2DM a hypertenzních stavů významně mění hemodynamický stres srdce a dalších orgánů. Nicméně, různé fyziologie, mechanismy a změny v mikrovaskulární úrovni se liší od těch, na makrovaskulární úrovni v T2DM a hypertenze, což má významné důsledky pro budoucí kardiovaskulární riziko.

Cévní anatomie kardiovaskulární nemoc

i když existuje stále více důkazů, že žilní strom reguluje srdeční výkon a celkové tělesné cirkulující tekutiny, většina patologie se vyskytuje v tepenném oběhu. Obecně, arteriální strom sahající od velké koronární tepny na minutu kapiláry se skládá ze čtyř částí—elastická (conduit) tepen, svalové conduit tepen, svalové rezistence arteriol a kapilár—z nichž každá představuje odlišný plavidlo systému (Obr. 1) s výraznou roli hrát v oběhu . Elastin a kolagen, hlavní strukturní proteiny elastických a svalových potrubních tepen, poskytují mechanickou pevnost stěně cévy pro vedení krve ze srdce do periferních orgánů . Jejich hojnost podél podélné aortální osy je do značné míry v průběhu vývojové fáze a zůstává poměrně stabilní, po které, vzhledem k extrémně nízkým obratem . Základní architektura arteriální strom zobrazuje progresivní změnit z převážně elastinu a cévních hladkých buněk na aortální oblouk, postupně ustupuje na kolagen bohaté média distální aorty (Tabulka 1). Během posledních pěti centimetrů hrudní aorty a aortálních větví dochází k rychlému přechodu na převážně kolagenovou a cévní hladkou buněčnou svalovou tepnu. V odpor arteriol a kapilár, cévní hladké svaloviny (VSM) buňky se stávají stále řídké, dokud tyto jsou ne více než jedna vrstva buněk v koncových větví. VSM buňky mají rozdílný embryonální původ v nádobě postele, s proximální elastické a muskulární cévy odvozen z ektodermální tkáně, vzhledem k tomu, že malé svalové postele a arterioly mají segmentovaného původu. Tím, tvorbě mikrocirkulace je výsledkem složitého procesu angiogeneze z těchto segmentovaného tkání, která se koná během embryonálního vývoje i v dospělosti (např. během hypoxických stavů). Tyto rozdíly v embryologii mít potenciální farmakologické a klinické následky později v životě jako oni jsou myšlenka vyvolat diferenciální účinky některých tříd vazodilatátorů, jako jsou blokátory kalciových kanálů nebo alfa-adrenergních antagonistů na proximální oproti distální VSM buněk.

br. 1

Strukturální hierarchie arteriální strom ve zdraví a nemoci podmínek

Hypertenzní poškození cílových orgánů u lidí s cukrovkou

Jedním z charakteristických znaků hypertenzní cévní poškození je zvýšená arteriální tuhost ve velkých elastických tepnách . Arteriální tuhost přispívá k patogenezi aterosklerózy a nezávisle předpovídá CV smrt po úpravě pro hypertenzi, věku a pohlaví u pacientů s konečnou fázi selhání ledvin , esenciální hypertenze a T2DM . U pacientů s T2DM byla hlášena vyšší arteriální ztuhlost a dysfunkce vaskulárních endoteliálních buněk. Současné T2DM a hypertenze je také spojena s vyšší tuhost tepen, než stav sám, nezávisle na konvenční CV rizikových faktorů, jako je pohlaví, kouření historii a etnicitě . Navíc u lidí s diabetem jsou buněčné typy, které udržují integritu cévní stěny v makrocirkulaci, náchylnější k poškození, zejména v přítomnosti rizikových faktorů CV . Tyto makrovaskulární změny jsou však patrné v pre-diabetické a pre-hypertenzní fáze, zvýšení možnosti cévní etiologie v patogenezi diabetu a hypertenze .

bylo navrženo několik mechanismů, které by zohledňovaly větší arteriální tuhost u pacientů s T2DM a hypertenzí. Zvýšené glykémii je hlavní determinant obou arteriální tuhost a karotické intimy media thickness (IMT), druhý z nich je další dobře zavedené měření krevního tlaku (BP)-související škody nezávisle prediktivní kardiovaskulárních příhod . Je známo, že chronická hyperglykémie je spojena s tvorbou pokročilých konečných glykačních produktů (AGEs), které vedou k arterioskleróze . To by mohlo odpovídat za vliv glykémie na endoteliální funkci. Metaanalýza uvedla, že zvýšení karotidové IMT o 0.13 mm je spojeno se zvýšením kardiovaskulárního rizika o téměř 40% u pacientů s T2DM ve srovnání s kontrolními subjekty .

oxidační stres je alternativní mechanismus, který byl navržen pro zhoršení makrovaskulárního poškození u pacientů s diabetem. Reaktivní druhy kyslíku (ROS) mohou být indukovány více biochemickými cestami včetně aktivace polyolové dráhy a neenzymatické tvorby AGEs , z nichž každá by mohla poškodit endoteliální systém. Podpůrné důkazy zahrnuje pozorování, že anti-oxidant léky inhibují patologické neovaskularizace endoteliální buňky tím, že snižuje produkci těchto ROS za hyperglykemických podmínek . Alternativní, případně doplňují, mechanismus poškození cév je inaktivace nebo potlačení dusnatého (no) kyslík-odvozené volné radikály; je zajímavé to bylo spojeno s glykemické variability, spíše než tím, glykémii sám . Toto pozorování je podpořeno asociací mezi glykemickou variabilitou, měřenou průměrnou amplitudou glykemické exkurze (MAGE) a klinicky relevantními výsledky . Glykemické variability se ukázaly být silný prognostický faktor pro chudší srdeční výsledků u pacientů s T2DM po akutním infarktu myokardu, vytlačili dalších zavedených opatření glykémii, včetně glykovaného hemoglobinu (HbA1c), plazmatické glukózy nalačno či postprandiální glukózy sám . Použití dipeptidylpeptidázy-4 (DPP-4 inhibitory) snížit denní výkyvy glukózy byla spojena se snížením oxidačního stresu a zánětu : v období 3 měsíců, snížení glykemické variability způsobené odpovídající a přiměřené snížení v karotické IMT , což naznačuje, že glykemická variabilita by mohla být potenciálně reverzibilní včasný terapeutický cíl částečně řešit zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s T2DM.

Dále, v chronické cévní příhody, výskyt makrovaskulární události je obvykle doprovázena významnou a progresivní mikrovaskulární patologické překážky a dysfunkce. Účinky zvýšení onemocnění periferních cév (PVD) riziko na indexy mikrovaskulární dysfunkce potvrdit přítomnost více prediktory microvasculopathy a zdravotní výsledky makrovaskulární příhody: studie mikrocirkulace kosterního svalstva na potkaních modelech naznačují větší heterogenitu distribuce perfúze a sníženou pružnost mikrovaskulární sítě, progresivní snížení biologické dostupnosti bez, metabolismus kyseliny arachidonové, stejně jako myogenní aktivace a adrenergní zúžení .

role mikrocirkulace je univerzální

důraz na velké lodi onemocnění, jako je zvýšená tuhost tepen a karotid IMT ignoruje příspěvek mikrocirkulace na CVD. Zatímco přidružení mezi onemocnění potrubí nebo odolnost tepen a CVD byla prozkoumána a dobře charakterizovanou, mnohem rozptylu ve zvýšené frekvenci, ale také klinické příznaky CVD při diabetu zůstává nevysvětlené. Například u pacientů se srdečním selháním (HF) přítomnost diabetu zvyšuje riziko delších pobytů v nemocnici, opakujících se hospitalizací HF a úmrtnosti ve srovnání s pacienty bez diabetu . Nedostatek spojení mezi hyperinzulinémií a inzulínovou rezistenci v mikrovaskulární dysfunkce byla zpochybňována v minulosti, ale nyní je prokázáno, že endoteliální dysfunkce, mikrovaskulární původu, v nepřítomnosti obstrukční epikardiální koronární onemocnění, jako je například ischemie myokardu v důsledku koronární stenóza může vést ke klinické projevy a příznaky svědčící o mikrovaskulární angina pectoris a to i v klidu . Úloha celkové, konvenčně hodnocené, zlepšené glykemické kontroly mikrovaskulárních funkcí je však nejasná . Proto, i když věk nebo trvalé inzulínové rezistence jsou spekuloval, že způsobí postupné hemodynamické dysfunkce a zvýšení kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetem , přesné mechanismy příponu hypertenze a aterosklerózy v pozadí diabetu nejsou jasně pochopeny. Přesto aspekt mikrocirkulační funkce po rozvinutí může vést k rozvoji budoucích nových terapeutických cílů, zejména u subjektů s diabetem.

mikrocirkulace je síť krevních cév < 150 µm v průměru, zahrnující arterioly, kapiláry a venuly. Tato síť je zodpovědná za primární funkci cévního stromu a regulace tkáňové perfuze pro optimální výměna plynů a odstranění metabolických odpadních produktů, a může přispět k nevysvětlitelné rozdíly v asociaci mezi T2DM a hypertenze. Existují významné rozdíly ve způsobu, jakým se malé tepny remodelují v reakci na hypertenzi u lidí s T2DM nebo bez něj. U pacientů se samotnou esenciální hypertenzí se poměr média k lumenu malých tepen zvyšuje v důsledku sníženého lumenu a vnějšího průměru a větší tloušťky média, s minimálními změnami v celkovém množství tkáně stěny (obr. 1) . Tyto strukturální změny v malých tepnách v důsledku režimu aktivního zušlechťovacího eutrofních přestavby, aniž by net růst buněk, následek snížení vazodilatační rezervy a změny v distensibility arteriol . Naopak u pacientů s T2DM se zvětšuje průřezová plocha malých cév, což naznačuje hypertrofickou remodelaci . Mechanismy, které jsou základem hypertrofické remodelace, mohou zahrnovat zvýšené napětí stěny v důsledku zhoršené myogenní odpovědi malých tepen v T2DM . Projev endoteliální dysfunkce u T2DM může souviset se zvýšenou mikrovaskulární permeabilitou pro velké molekuly, jako je albumin . Kromě toho v T2DM může vaskulární dysfunkce v kapilární síti změnit dodávání inzulínu a tím i zhoršenou citlivost na inzulín . Propojení těchto pozorování, poruchy mikrovaskulární auto-regulační myogenní reakce v populacích s T2DM předpovídá rychlost vylučování albuminu močí (UAER), a účty pro jeho spojení s nežádoucí srdeční remodelace . Nakonec jsou ve stěně cév u lidí s T2DM pozorovány změny vaskulární extracelulární matrice (zvýšený poměr kolagenu k elastinu), pravděpodobně v důsledku zánětlivých a profibrotických změn. Nedávné populační studie uvádí, že není rozdíl v tloušťce stěny a plocha průřezu retinální arterioly mezi zdravé, T2DM a hypertenzních jedinců v časných stádiích onemocnění, ale větší tloušťka stěny u pacientů s diabetes trvání > 60 měsíců ve srovnání s ostatními skupinami, což naznačuje, hypertrofická remodelace u T2DM s postupující dobou trvání onemocnění .

malé arterioly a kapiláry také vykazují diferenciální vaskulární remodelaci v reakci na hypertenzi a T2DM. Počet cév perfundovaných ve vaskulárním loži a arteriolární průměr určují periferní vaskulární rezistenci. Mikrovaskulární ředění může být v důsledku přítomnosti snížení počtu perfundovaných cév v cévním řečišti (funkční ředění) nebo snížený počet cév v tkáni (strukturální ředění) . Ve většině cévní postele, v daném čase, jen zlomek z mikrocévách promývat, a non-perfundovaného/vyhrazené nádoby jsou povoláni během vysokou metabolickou poptávku. Strukturální ztráta cév může následovat progresivní non-perfuze. U pacientů s hypertenzí a T2DM, ředění byla trvale hlášena v myokardu mikrocévách, což má za následek sníženou koronární průtokové rezervy. Také, maximální průtok krve se snižuje v důsledku strukturálních abnormalit v koronární mikrocirkulaci a/nebo funkční faktory, jako je endoteliální dysfunkce, nebo systémového zánětu . Ačkoli to není spojeno s aterosklerózou, předpovídá to srdeční příznaky a může vysvětlit vysokou prevalenci refrakterní a mikrovaskulární anginy pectoris, zejména u lidí s diabetem , navzdory normálním nebo jen mírně nemocným koronárním tepnám.

mikrocirkulační dysfunkce: příčina nebo účinek?

mikrocirkulačních změn je uvedeno v sítnice a ledvin systémy byly intenzivně studovány pochopit prediktivní roli glykemický variace začátku diabetu . Diabetická retinopatie, hlavní příčina předčasné slepoty u pacientů s T2DM, je spojena se zvýšeným rizikem kardiovaskulární mortality . Změny v retinální mikrovaskulatuře zdravých jedinců jsou nezávisle spojeny s budoucí riziko T2DM, stejně jako městnavé HF a CV mortalita , což naznačuje mikrovaskulární etiologie v patogeneze T2DM. Naopak u pacientů s T2DM jsou před nástupem retinopatie hlášeny regionální rozdíly v metabolických změnách sítnice bez přidruženého regionálního rozptylu mikrovaskulární hemodynamiky . Tyto studie potvrzují souvislost mezi vývojem a progresí mikrovaskulárního onemocnění na makrovaskulární onemocnění-povaha asociace a směr příčinného účinku však nebyla stanovena. Studie hodnotící nefropatii, aterosklerózu a metabolický syndrom mohou poskytnout další důkazy, které to podporují.

účinek anti-diabetes léky na mikrocirkulaci

přímé účinky anti-diabetes látek na cévní struktury a funkce byly studovány pomocí různých mikrovaskulární modely v krátkodobých studiích . Účinky terapií na bázi glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1) na mikrovaskulaturu jsou heterogenní. Přidání liraglutidu u pacientů s T2DM vykazovalo buď zlepšení mikrovaskulární hyperemické odpovědi, nebo žádný účinek na periferní endoteliální funkci . Léčba inhibitorem DPP-4 zlepšila mikrovaskulární funkci se zvýšenou oblastí hyperemie a klidovým a maximálním průtokem krve nalačno . U pacientů s T2DM, saxagliptin léčba normalizované retinální kapilární tok , vzhledem k tomu, že vildagliptin ukázal lepší sítnice mikrovaskulární průtok krve mimo kontrolu glykémie . Celkově, i když experimentální studie ukazují, brzy blahodárné účinky DPP-4 inhibitory a GLP-1 agonistů na diabetických mikrovaskulárních komplikací, klinické údaje, pokud jde o přímé účinky těchto tříd léků na mikroangiopatie, nezávislé glykémie, je nedostatečná a vyžaduje další studie pro potvrzení. Nedávný 12-týdenní, randomizované, kontrolované studii u pacientů s T2DM k závěru, že blahodárné účinky GLP-1-terapie založené na glykémii a krevní tlak nejsou zprostředkovány mikrovaskulární změny , což naznačuje, že další šetření GLP-1 agonisté účinky na mikrocirkulaci. Studie LEADER s použitím liraglutidu byla spojena se zlepšením mikrovaskulárních funkcí nad rámec přínosu očekávaného z epidemiologických modelů .

Ve světle CV obavy o bezpečnost s některými léky proti cukrovce , Food and Drug Association (FDA) a Evropská léková Agentura (EMA) pověření demonstrace CV bezpečnost nové léky proti cukrovce, jako součást schvalovacího procesu . Vzhledem k velké zařazené populaci a delšímu trvání sledování lze důkazy z těchto studií nebo kvalifikovaných metaanalýz použít k posouzení účinků antidiabetik na mikrocirkulaci. Je zajímavé, že ve studiích SUSTAIN-6 a LEADER agonisté GLP-1 semaglutid a liraglutid snížili výskyt nefropatie-tyto přínosy nebyly pozorovány u lixisenatidu na bázi exendinu-4 a exenatidu v příslušných studiích s výsledky CV . Tento pozorovat heterogenní reakce může představovat rozdíly v účinku činidla nebo vybrané populace; ELIXA studie byli zařazeni pacienti s T2DM, kteří prodělali akutní koronární syndrom, a všechny studie zahrnují osoby s dlouhodobým T2DM se zavedenými CVD. Jedním z možných vysvětlení by však mohl být účinek analogu GLP-1 nezávislý na receptoru GLP-1, který není zrcadlen s deriváty exendinu-4 . Paradoxně, VŮDCE a UDRŽENÍ-6 studie také prokázaly zvýšený výskyt retinopatie-související události —navrhl, aby se vzhledem k dramatickému snížení v HbA1c v raných fázích těchto studiích se osmotické změny, které byly dobře charakterizovány v hodnocení jiných látek, včetně deriváty sulfonylurey a inzulínem. Dále jsou výsledky omezeny binárním výsledkem retinopatie, zatímco víme, že retinopatie je sama o sobě dynamickým procesem, který se mění s kontrolou glykémie.

Důkazy z EMPA-REG a PLÁTNO studií s natrium–glukózy kotransportéru 2 (SGLT-2 inhibitory) empagliflozin a canagliflozin, respektive se ukázalo v rozporu mikrovaskulární výsledky u pacientů s T2DM a vysoké riziko kardiovaskulárních onemocnění . I když oba agenti prokázaly příznivý účinek na vybrané ledvin výsledků, vyšší riziko amputace v nohou, nohy, nebo nohy byl zaznamenán u pacientů léčených s canagliflozin . To může být pravděpodobně způsobeno poruchou perfúze kapilární sítě na dolních končetinách těchto pacientů se zavedenými mikrovaskulárními komplikacemi. Nicméně, na rozdíl od empagliflozin a canagliflozin, krátkodobé léčby přípravkem dapagliflozin snižuje retinální kapilární průtok a stabilizované brzy strukturální remodelace (v arteriolární stěny průřezová plocha a stěny-do-lumen poměr) u pacientů s T2DM . Porozumění mechanismu účinku inhibitorů SGLT-2 na mikrocirkulační i makrovaskulární změny je omezené a další výzkum je oprávněn prozkoumat výše uvedená zjištění. Tyto různé odpovědi v mikrovaskulárních výsledcích v různých cévních lůžkách naznačují přímé účinky antidiabetik na cílové orgány.

kromě anti-diabetes agenti, statiny byly hlášeny na zlepšení endoteliální dysfunkce a mikrovaskulární reaktivita u pacientů s T2DM a dyslipidémie, což naznačuje, že pozitivní výsledky na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu těchto třída drog .

Vaskulární endoteliální růstový faktor a mikrocirkulaci

Vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), stimuluje angiogenezi a může mít vliv na mikrovaskulární struktury a funkce u pacientů s T2DM a hypertenze . U pacientů s diabetickým makulárním edémem anti-VEGF terapie zmírňuje progresi angiogeneze v sítnicové mikrovaskulatuře působením na endotelové buňky, což ovlivňuje také systémovou mikrocirkulaci. Léčba bevacizumabem po dobu 6 měsíců u pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem, vyústil ve snížení endoteliální dysfunkce a kapilární rozředění, jak hodnotí snížení říct kožní kapilární hustota a vazodilatace v hřbet prstů . Proto, podobně jako u pacientů s esenciální hypertenzí, může bevacizumab způsobit zvýšenou systémovou vaskulární rezistenci v důsledku mikrovaskulární vzácnosti. Podobně intravitreální injekce ranibizumabu zlepšila vidění u pacientů s makulárním edémem v důsledku okluze retinální žíly snížením šířky a relativního objemu průtoku v retinálních tepnách a žilách .

mikroalbuminurie: z epidemiologie v klinické praxi a zase zpátky

Clifford Wilson a Paul Kimmelstiel poprvé v roce 1936, popsal UAER jako funkce glomeruloskleróza s špatnou prognózu. Od té doby se role UAER vyvinula z markeru renální mikrocirkulace na prediktor řady defektů oběhu. Několik epidemiologických studií uvádělo zvýšený UAER jako prediktor budoucích kardiovaskulárních příhod a mortality u diabetu, selhání ledvin, hypertenze a obecné populace . UAER také předpovídá přežití po infarktu myokardu a mrtvici . Proto, UAER nebo jeho biochemický ekvivalent, albumin:kreatinin ratio (ACR), byl široce používán jako náhradní marker pro posouzení mikrocirkulace poškození cílových orgánů u pacientů s T2DM. Nicméně, minimální prahovou úrovní albuminurie jako prognostický ukazatel mikrocirkulace vady je ještě debatoval, protože asociace byla také pozorována i pod fyziologickou úrovní, které mohou být měřeny pomocí komerční soupravy . Souvislost mezi hladinami albuminurie a zvýšeným rizikem mikrocirkulačních defektů / CVD příhod (poměr šancí 1,20, 95% interval spolehlivosti 1,08-1.33) byl hlášen při hodnotách ≥ 10,5 mg / 24 h u pacientů s T2DM .

zvýšený hemodynamický stres a vaskulární permeabilita pro makromolekuly u diabetu mohou vést k nežádoucím kardiovaskulárním příhodám . Nicméně, při absenci jasné mechanistické cesty spojující mikroalbuminurii s nepříznivými výsledky CV, mnoho lékařů to považuje za marker expozice krevnímu tlaku. Nicméně nedávné mechanistické studie naznačují, že systémové mikrovaskulární poruchy, které představují asociace mezi mikroalbuminurií a srdeční poškození cílových orgánů jsou nezávislé buď akutní, nebo dlouhodobé BP účinky .

Mikrovaskulární funkce jako aetiopathogenic krok v těch s diabetem a CVD

Pacienti s T2DM sám jsou na vyšší riziko kardiovaskulárních příhod a kardiovaskulární mortalita ve srovnání s těmi bez diabetu . Přítomnost T2DM má podobný dopad na morbiditu a mortalitu jako anamnéza CV příhody . Strukturální mikrovaskulární poškození předchází rozvoji kardiovaskulárních příhod u pacientů s T2DM vzhledem k tomu, že změny v mikrovaskulární funkce dojít před mikroangiopatie . U pacientů s diabetes mellitus typu 1 (T1DM), mikrovaskulární vady rozvíjet několik let po diagnóze, pravděpodobně vzhledem k glykemické kontroly . Na druhé straně u žen s anamnézou gestačního diabetu a u žen s rizikem vzniku T2DM se mikrovaskulární defekty projevují od fáze diagnostiky. Proto skutečnost, že zvýšení mikrovaskulární onemocnění (diabetická retinopatie) definuje diagnostický cut-off hodnota HbA1c ukazuje na přítomnost časného a progresivní patofyziologických vady ještě před potvrzující diagnózu na základě glykémii.

odkaz mezi mikroangiopatie a funkčních cévních změn u T2DM a jejich asociace s dobrou kontrolou glykémie byla posílena o studium na kožní mikrovaskulární hyperaemic reakce . Stupeň kompenzace diabetu (procentuální snížení v HbA1c nad 12 měsíců) byl silně spojený s procentuální zlepšení v maximální hyperaemic reakce (r2 = 0.53, p = 0,004), což naznačuje, že brzy mikrovaskulární změny v T2DM jsou potenciálně reverzibilní s kontrolou glykémie . Nedávná zjištění naznačují, že brzy dobré kompenzace diabetu je spojena se zvýšenou mikrovaskulární funkce u pacientů s T2DM a CVD, ale ztratil v těch s delším onemocnění, což naznačuje, že brzy, počáteční agresivní glykémie zpoždění/prevenci mikrovaskulárních komplikací i u pacientů s komorbidní podmínky (CVD) . Souvislost mezi dobrou kontrolou glykémie a mikrovaskulární funkcí však nemusí korelovat se zlepšením výskytu KVO příhod. Rosiglitazon, peroxisome tiazolidindionom-activated receptor gamma antagonisty, lepší NE-dependentní cévní reakce v kůži mikro-cévy pacientů s T2DM nezávislé kontroly změny , ale mělo za následek souběžné zvýšení CV příhod . Zajímavé je, že další studie s rosiglitazonem je uvedeno zvýšení rizika infarktu myokardu, zatímco to zmírnit riziko mrtvice.

vztah mezi kardiovaskulárním rizikem a mikrocirkulační funkcí byl zkoumán studiem mikrocirkulační reaktivity kůže. U pacientů se zvýšeným rizikem ischemické choroby srdeční (ICHS), silná asociace mezi kožní mikrovaskulární funkce (kapilární nábor a narušena endotel-dependentní vazodilatace) a 10-rok ICHS rizikové skóre (vypočteno z Framinghamské skóre rizika), nezávisle na pohlaví a indexu tělesné hmotnosti bylo pozorováno . Další studie posuzující souvislost mezi kožní mikrovaskulární funkce a riziko kardiovaskulárních příhod podporovány asociace mezi poruchou systémové mikrovaskulární odpovědi u pacientů s angiographically potvrdil aterosklerotické ischemické choroby srdeční (CAD) . I přes jasné útlum v mikrovaskulární odpověď u pacientů s CAD ve srovnání se zdravými kontrolami, přímé asociace mezi aterosklerotických zátěž a poškození systémové cirkulace nemohla být stanovena, což naznačuje souvislost mezi CVD a mikrocirkulace funkce je složitější, než se předpokládalo. Podobné nálezy jsou podporovány studii, která ukázala, jak intenzívní inzulínovou léčbu u pacientů s T1DM byla spojena s zlepšení kožní mikrocirkulace versus standardní léčba inzulínem, což vede k nižší výskyt ischemických vředů na nohou . Roli chronická hyperglykémie v inzulin-dependentní témata, na vztah mezi endotel-dependentní kožní vazodilatace byla spojena s HbA1c pouze a prokázali nedostatek přímého účinku pre-existující závažné mikro – a makrovaskulární rizikové faktory nebo komplikace s indukcí v kožní mikrocirkulaci a průtok krve.

etnické rozdíly v mikrocirkulace funkce hlášené ve studiích s Evropských a Afro-Karibské populace dále upozornit na komplexní souhru mezi mikrovaskulární funkce a kardiovaskulárních onemocnění. Afro-Karibské lidi s T2DM, kteří mají nízké riziko vzniku srdeční choroby i přes zvýšený výskyt sůl senzitivní hypertenze, diabetu a inzulínové rezistence ve srovnání s jejich Evropskými protějšky , se očekává, že mají lepší systémové mikrocirkulace odpovědi. Naopak, studie o etnické rozdíly v mikrovaskulatuře prokázána porucha mikrovaskulární struktury a funkce v obecné Afro-Karibské populace ve srovnání s Evropany , která byla dále narušena u pacientů s T2DM a bylo nevysvětlitelné konvenční CV rizikových faktorů . Útlum mikrovaskulární funkce znovu potvrzuje zvýšené riziko onemocnění ledvin a retinopatie u africko-karibských lidí mimo jiné populační studie. Navíc, naše současné chápání, že postižené makrovaskulární funkce v různých cévní lůžek následuje stejný mechanismus je napadán kontrastní pozorování; je vyšší výskyt cévní mozkové příhody a HF a relativní ochranu před aterosklerotických onemocnění v Afro-Karibské pacientů ve srovnání s Evropany. Podporuje také roli mikrocirkulační dysfunkce v etiopatogenezi mrtvice. Toto je dále podpořeno data z aterosklerózy, riziko v komunitách (ARIC) studie, kde mikrovaskulární poškození hodnotí retinopatie a mozkové léze bílé hmoty předpověděl riziko budoucích makrovaskulární dysfunkce (mrtvice) . Podobně zvýšený UAER, marker systémové mikrocirkulační dysfunkce, předpovídá riziko incidentu mrtvice a přežití po mrtvici .

mikrocirkulace a klinická praxe

pacienti s nízkým až středním absolutním rizikem hlásí předpokládaný vysoký výskyt CVD, a proto potřebují klinický zásah. Tato rozhodnutí jsou však primárně založena spíše na pravděpodobnosti CV události než na úplném posouzení individuálního rizika rozvoje CV události. Znalosti o strukturální a funkční změny v různých mikrovaskulární postele u pacientů s co-existující T2DM a hypertenze, a jejich vztah s makrovaskulární onemocnění, mohou být využity pro klinické rozhodování. Sítnice mikrocirkulace je jednoduchý model vyšetřovat u pacientů s T2DM a mohou být využity ve velkém měřítku pro překlad do klinické praxe. Mikrovaskulatura kůže je dalším dostupným modelem pro vyšetřování mikrovaskulárních komplikací spojených s diabetem .

podobně snadné měření ACR pomocí jediného vzorku moči kvalifikuje UAER jako nástroj pro odhad budoucího rizika kardiovaskulárních příhod, které lze převést do klinické praxe . Za klinický cíl ke snížení rizika CVD je proto třeba považovat relaps nebo včasná prevence progrese vylučování albuminu močí. Nicméně, rozsáhlé studie hodnotící dlouhodobé nákladové efektivnosti pomocí UAER jako screening a léčebný výsledek opatření k řízení CVD u vysoce rizikových pacientů (tj., osoby s hypertenze, anamnéza cévní mozkové příhody, tranzitorní ischemické ataky, infarktu myokardu, diabetes) jsou potřebné pro ověření rozsáhlé klinické zkoušky.