cíle Studie

cílem této studie je určit, zda laparoskopické sacrohysteropexy u žen s děložní sestup stupeň 2 nebo vyšší zlepšuje výsledek z hlediska recidivy prolapsu, kvalita života, komplikace, pobyt v nemocnici, pooperační zotavení, sexuální fungování a náklady-účinnost ve srovnání s vaginální sacrospinous hysteropexy.

Hypotézy

na Základě literatury, předpokládáme, že není žádný rozdíl v chirurgické úspěšnost apikální prostoru mezi laparoskopické sacrohysteropexy a vaginální sacrospinous hysteropexy u symptomatických žen s děložní původu POP-Q, stupeň 2 nebo vyšší. Možná, laparoskopické sacrohysteropexy může být spojeno s rychlejší pooperační zotavení, méně dyspareunie po operaci a nižší opakování sazby s ohledem na přední poševní stěnu.

návrh Studie

LAVA-studie je prospektivní, randomizované kontrolované non-zaslepené klinické studii s cílem určit, non-inferiorita primární endpoint (chirurgické úspěch apikální prostoru) mezi laparoskopické sacrohysteropexy a vaginální sacrospinous hysteropexy. Studie bude otevřenou studií, protože není možné zaslepit zúčastněné pacienty a zdravotnické pracovníky pro chirurgický zákrok, kterému je žena přidělena. Sledování po šesti měsících, jednom a pěti letech však provede lékař, který se operace neúčastní. Pooperační sledování bude probíhat po 6 týdnech, 6 měsících, 12 měsících a poté každý rok až do 5 let. Pacienti podstoupí standardní gynekologické vyšetření (včetně vyšetření POP-Q) a vyplní dotazníky. Návrh studie je uveden na obrázku 1.

Studovat design.

Primární a sekundární výstupy

Chirurgické úspěch ve střední části je na 1 a 5 let follow-up v obou studijních skupinách, budou považovány za primární výsledek. Úspěch je definován jako poloha čípku na nebo nad mid-pochvy (C < -TVL/2), žádné příznaky (definovaná jako žádné příznaky vaginální vypouklé a výstupek na validovaný dotazník) a ne reoperace nebo pesar použít pro opakující se apikální prolaps . Selhání v jedné z těchto oblastí bude představovat selhání. Sekundární výsledky této studie patří výhřez přední a zadní prostor, subjektivní výsledek a zlepšení v obecné a konkrétní onemocnění, kvalita života, komplikace, pobyt v nemocnici, pooperační zotavení, sexuální fungování, efektivnosti nákladů a děložní problémy (např. abnormální krvácení, cervikální dysplazie) a nutnost následné hysterektomii.

Studijní populace a nábor

Všechny ženy, které hledají léčbu symptomatického prolapsu pánevních orgánů s děložní původu POP-Q, stupeň 2 nebo vyšší jsou způsobilé pro zařazení do LÁVY soudu. Této studie se zúčastní celkem 124 žen. U pacientů s co-existující, přední/zadní vady nebo souběžné inkontinence chirurgie může být zahrnuty.

Ženy s předchozí pánevního dna nebo prolapsu chirurgie, známý zhoubný nádor děložního hrdla nebo cervikální dysplazie, jazykové bariéry, chtějí zachovat plodnost, přítomnost imunologických nebo hematologických onemocnění narušuje zotavení po chirurgickém zákroku, kontraindikace pro laparoskopické operace (např. ileus, riziko závažných adhezí), abnormální ultrazvuk zjištění dělohy nebo vaječníků, které způsobují příznaky a/nebo vyžadují léčbu, abnormální děložní krvácení, které vyžaduje chirurgickou léčbu, postmenopauzální krvácení v minulém roce a ženy, kteří jsou ochotni se vrátit pro follow-up jsou vyloučeny z této studie. Zahrnutí žen s prodloužením děložního čípku bude ponecháno na uvážení přijímajícího chirurga. V případě, že chirurg je přesvědčen, že chirurgické zkrácení čípku nebo dokonce vaginální hysterektomie je vhodnější z důvodu odlišných prodloužení pacient by neměl být zapsáni. Posouzení způsobilosti provádí gynekolog zúčastněné nemocnice. Pacienti způsobilí pro tuto studii jsou poučeni o dlouhé době sledování potřebné pro tuto studii. Následně, písemné informace pro pacienty je k dispozici, který obsahuje informace o cílech, design, metody, možné výhody a nevýhody studie léčby, a informace, které non-spolupráce se studiem nebo odstoupení nebude mít důsledky pro jejich léčbu. Interval nejméně jednoho týdne mezi primární návštěvou a dalším jmenováním umožňuje ženám dostatek času na přemýšlení o účasti. Před randomizací je získán písemný informovaný souhlas.

zúčastněné nemocnice

jedna Univerzitní nemocnice v Belgii a pět nizozemských všeobecných nemocnic se zúčastní této studie a zaregistrují pacienty.

Randomizace

Poté, co pacienti dali souhlas k účasti v této studii, randomizace bude provádět koordinaci výzkumník centrálně přes webové stránky pomocí počítačem generované randomizace stolu. Subjekty jsou přiřazeny v poměru 1: 1 buď vaginální sakrospinózní hysteropexii nebo laparoskopické sakrohysteropexii. Randomizace bude stratifikována podle středu a závažnosti prolapsu (POP-Q stupeň 2, 3 nebo 4). Pořadí výsledků není vyšetřovatelům ani zúčastněným gynekologům známo. Data budou udržována v anonymitě. Subjekty budou informovány o přiděleném operačním postupu krátce po randomizaci. Subjekty, které se stáhnou po randomizaci, budou léčeny podle preferencí gynekologa.

sběr Dat

Všichni pacienti podstoupí rutinní gynekologické vyšetření, které je součástí standardní postup před operací. Toto vyšetření zahrnuje pánevní ultrazvuk k vyloučení dělohy nebo vaječníků onemocnění, rutinní PAP-stěr a vaginální inspekce v 45° semi-vzpřímené poloze pro pořádání uterovaginal výhřez podle POP-Q vyšetření. Maximální prolaps je demonstrován a identifikován tím, že pacient požádá o kašel a provedení manévru Valsalvy, zatímco každá vaginální stěna je individuálně vystavena.

k získání výchozích charakteristik obou skupin pacientů jsou všichni pacienti požádáni, aby při zařazení vyplnili standardizované dotazníky. Tyto dotazníky jsou ověřené kvality života dotazníků (RAND 36, Euroqol 5D, Urogenitální Nouzi Zásob, Defecatory Nouzi Zásob, Dopad Inkontinence dotazník) a dva dotazníky týkající se sexuální fungování (Prolapsu Pánevních Orgánů/Močová Inkontinence Sexuální Dotazník a vybrané položky z „Vragenlijst Seksuele Disfuncties“) . Předoperační urodynamické hodnocení se provádí pouze u žen s dysfunkcí močového měchýře.

během hospitalizace a během prvních 6 týdnů po operaci jsou pacienti požádáni, aby si vedli deník, který obsahuje následující položky: pooperační bolest měřená vizuálním analogovým skóre (VAS), použité léky proti bolesti a dotazník obnovy RI-10. Dotazník obnovy RI-10 je ověřený dotazník kvality života měřící Subjektivní pooperační zotavení . Aby se co nejvíce zabránilo zkreslení odvolání, budou pacienti telefonováni dva a čtyři týdny po operaci jako připomínka k vyplnění deníku. Po operaci pacienti navštíví nemocnici po 6 týdnech (rutinní pooperační konzultace), 6 měsících, 12 měsících a poté ročně. Celková doba sledování je 5 let. Každá kontrola zahrnuje standardizovaný písemný dotazník týkající se kvality života a sexuálního fungování (podobný dotazníkům na začátku) a klinické vyšetření (včetně POP-Q).

validované dotazníky budou podávány zúčastněnými nemocnicemi (základní a 6 týdnů po operaci) a koordinační nemocnicí (6 měsíců po operaci a poté ročně).

intervence

způsobilé ženy budou náhodně přiděleny k získání buď laparoskopické sakrohysteropexie nebo vaginální sakrospinózní hysteropexie. Vaginální postup může být prováděn v celkové nebo spinální anestezii podle preference pacienta a anesteziologa. Laparoskopický postup bude proveden v celkové anestezii. Všechny ženy dostávají perioperační antibiotika a profylaxi trombózy. Po operaci je katétr močového měchýře umístěn a odstraněn po jednom dni. Pacienti dostanou v případě potřeby analgetika v souladu s místním nemocničním protokolem. Všem pacientům se doporučuje zdržet se těžké fyzické práce po dobu minimálně 6 týdnů.

s cílem standardizovat oba postupy a zabránit kolísání postupy, protokol byl vyvinut jak pro chirurgické postupy. Všechny postupy jsou prováděny podle tohoto standardizovaného protokolu a také všechny zúčastněné nemocnice používají pro postupy stejné materiály (např. Zúčastnění gynekologové museli provést nejméně dvacet procedur, aby se eliminoval efekt křivky učení. Je povoleno, aby se zúčastnění gynekologové spojili s kolegou gynekologem: jeden gynekolog může provádět laparoskopickou sakrohysteropexii a druhý gynekolog může provádět vaginální sakrospinózní hysteropexii.

laparoskopická sakrohysteropexie

pacient je umístěn do litotomické polohy. Pro vizualizaci chirurgického místa je umístěn manipulátor dělohy (Clearview, Clinical Innovations LLC, Murray, UT, USA).

budou umístěny čtyři laparoskopické porty (pupeční, suprapubické, dva boční porty) a vytvoří se pneumoperitoneum. Sigmoid tlustého střeva může být odstraněn z operačního pole připojením k břišní stěně stehem přes plica epiploica. Pobřišnice nad sakrálním ostrohem bude vyříznuta; bude identifikován pravý močovod. Každý široký VAZ na úrovni cervico-děložního spojení bude otevřen. Veziko-děložní peritoneum bude vyříznuto a močový měchýř bude distálně rozřezán na 2-3 cm. Bude použita rozvětvená polypropylenová plochá síť (Gynemesh, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA). Ramena oka budou zavedena bilaterálně okny vytvořenými v širokých vazech. Trvalé stehy (Mersilene 2.0, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) bude umístěn přes ramena ok a přední čípku (2-3 stehy) a zadní čípku (4 stehy). Chirurg může umístit síť dále dolů po přední a zadní vaginální stěně k léčbě prolapsů specifických pro oddělení. Síť bude připevněna k sakrálnímu ostrohu pomocí 5.3 × 3.7 mm titanové sponky (endoskopická Multifeed Stapler-20, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) pro zvýšení dělohy (3 svorky). Pobřišnice bude uzavřen 5.3 × 3.7 mm titanové svorky (Endoskopické podání více listů Sešívačka-20, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) pokrývající ostrohu část oka a běží stehem (Vicryl 2.0, Ethicon Inc., Sommerville, NJ, USA), pokrývající krční část oka. Laparoskopické porty budou odstraněny a rány budou uzavřeny. Vaginální vyšetření po laparoskopické hysteropexy je součástí protokolu a další přední a/nebo zadní colporrhaphy nebo inkontinence chirurgie může být provedena, pokud je to nutné, v souladu se standardními postupy nemocnice.

vaginální sakrospinózní hysteropexie

pacient je umístěn do litotomické polohy. Přístup k sakrospinóznímu vazu se získává přes pararektální prostor. Zadní vaginální stěna bude vyříznuta a oddělena od konečníku. Pravá ischiální páteř bude lokalizována digitálně a po umístění navíječe je vaz viditelný tupou disekcí. Dva trvalé stehy (Prolene 1.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) budou umístěny pod přímým viděním přes pravý sakrospinózní VAZ nejméně 2 cm od ischiální páteře. Dále lze provést další operaci přední a/nebo zadní kolporrhafie nebo inkontinence podle standardních postupů nemocnice. Trvalé stehy bude umístěn přes zadní straně děložního hrdla a dvě třetiny zadní poševní stěna bude uzavřena vstřebatelnými stehy (Vicryl 2.0, Ethicon Inc., Sommerville, NJ, USA). Trvalé stehy budou utaženy a děložní čípek bude napraven. Zbytek vaginální stěny bude uzavřen.

Statistická analýza

výpočty velikosti a výkonu vzorku

výpočet velikosti vzorku byl proveden pomocí vzorkového výkonu 2.0 (SPSS inc. Chicago, USA). Cílem studie je objasnit, zda laparoskopická sakrohysteropexie a vaginální sakrospinózní hysteropexie se významně neliší v míře chirurgické úspěšnosti apikálního kompartmentu. Naším cílem je prokázat non-inferioritu laparoskopické sakrohysteropexie po 1 I 5 letech (tj. Budou zahrnuty dvě skupiny 55 pacientů, aby se dosáhlo 80% výkonu pro rozpětí non-inferiority 10% za předpokladu recidivy prolapsu v apikálním kompartmentu 3%. Při zohlednění 10% opotřebení bude do každého studovaného ramene zahrnuto 62 pacientů. Tento výpadek lze očekávat, když pacienti po randomizaci nejsou spokojeni s přidělenou léčbou a rozhodnou se ukončit svou účast ve studii nebo kvůli neúplným nebo ztraceným údajům. Do této studie bude zahrnut celkový počet 124 žen.

Analýza dat

analýza bude provedena záměrem léčit a stratifikována pro centrum a závažnost prolapsu. Charakteristiky pacientů budou shrnuty pomocí popisné statistiky pro spojité proměnné (průměr ± směrodatná odchylka, minimální, maximální a velikost vzorku) a frekvenční tabulky pro kategorické proměnné (čísla a procenta).Statistická analýza dat bude provedena ve 12 a 60 měsících sledování.

chirurgický úspěch apikálního kompartmentu po 1 a 5 letech sledování v obou studijních skupinách bude považován za primární výsledek. Úspěch je definován jako poloha čípku na nebo nad mid-pochvy (C < -TVL/2), žádné příznaky (definovaná jako žádné příznaky vaginální vypouklé a výstupek na validovaný dotazník) a ne reoperace nebo pesar použít pro opakující se apikální prolaps. Selhání v jedné z těchto oblastí bude představovat selhání. Non-inferiorita laparoskopické sacrohysteropexy vaginální sacrospinous hysteropexy bude uzavřena, pokud 95% interval spolehlivosti (CI) nepřesahuje non-inferioritní hranice 10% (Obrázek 2, scénář B). Pokud celých 95% CI překročí hranici non-inferiority 10%, laparoskopická sakrohysteropexie bude považována za nižší (scénář C). Pokud 95% CI pro rozdíl v chirurgické úspěšnosti leží vlevo od nuly, může dojít k závěru, že existují důkazy o nadřazenosti laparoskopické sacrohysteropexy přes vaginální sacrospinous hysteropexy (scénář) .

Interpretace výsledků z non-inferiorita studiích. Δ znamená hranici non-inferiority. Výsledky non-inferiority trial lze konstatovat převahu (A) jako 95% interval spolehlivosti (CI) leží vlevo od nuly (A), non-inferiorita jako 95% CI nepřesahuje Δ (B) a méněcennosti jako 95% překročit Δ (C). Pokud 95% CI zahrnovalo Δ, výsledky jsou neprůkazné (D).

Etika

studie se provádí v souladu s principy Helsinské Deklarace. LAVA trial byl schválen lékařskou etickou komisí Isala Klinieken Zwolle (METC 13/0320)a místními etickými výbory zúčastněných Center. Před randomizací bude získán informovaný souhlas.