Rebecca H. Allen, MD, MPH

Asistent Katedry Gynekologie a Porodnictví, Warren Alpert Medical School na Brown University, Žen a Dětí Nemocnice, Providence, RI,

Dr. Allen uvádí, že je Nexplanon trenér pro Merck, Liletta trenér pro Actavis, a v poradním výboru pro Bayer, Actavis, a Vermillion.

synopse: V této randomizované, kontrolované studii nebyl rozdíl v hodnocení bolesti mezi standardní single-zub svorku (průměr 33/100) a atraumatické vulsellum svorku (průměr 35/100) (P = 0.58). Čas na kontrolu krvácení na svorku stránky lišily s 1.1 minut v single-zub svorku skupiny a 0,4 minut v atraumatické vulsellum svorku skupiny (P = 0,001).

ZDROJ: Doty N, MacIsaac L. Vliv atraumatické vulsellum versus single-zub svorku na vnímání bolesti během nitroděložního tělíska vložení: randomizované kontrolované studii. Antikoncepce 2015; 92:567-571.

Toto je jeden-zaslepené, randomizované, kontrolované studie srovnávající použití atraumatické vulsellum svorku na jeden zub svorku pochopit čípku během nitroděložního tělíska (IUD) vkládání v jednom centru v New Yorku. Osmdesát žen bez kontraindikací k zavedení nitroděložního tělíska bylo zařazeno a randomizováno v poměru 1:1. Bolest byla měřena na sedm bodů při postupu na 0-100 mm vizuální analogové stupnice: 1) před zahájením, 2) zrcátko umístění, 3) svorku umístění, 4) děložní znějící, 5) zavedení IUD, 6) zrcátko odstranění, a 7) 3 minuty po zákroku. IUD byly vloženy čtyřmi zkušenými poskytovateli a dvěma obyvateli druhého ročníku OB / GYN. Nucený kašel byl proveden v době svorku umístění a svorku byl zcela uzavřen a „bez slyšitelného kliknutí.“

Osmdesát žen bylo randomizováno; nicméně, tři ženy v atraumatické vulsellum skupiny a jedna žena v single-zub svorku skupina neobdržela přidělené zásahu a byly vyloučeny z analýzy. Mezi oběma skupinami nebyl žádný rozdíl, pokud jde o věk, rasu, index tělesné hmotnosti, zvolený IUD, anamnézu dysmenorey, skóre předoperační úzkosti nebo předchozí vaginální porod. Podobný počet žen v každé skupině si vzal pre-postup léky doma (17 ibuprofen, 2 opioidy, 2 benzodiazepiny, 1 paracetamol, 1 difenhydramin). Tam byl žádný rozdíl mezi skupinami s bolestí v době svorku umístění (33.3 jeden zub svorku vs 35.0 atraumatické vulsellum svorku, P = 0.58). Snadnost umístění hlášená poskytovatelem se mezi oběma skupinami nelišila (19 vs 19 z vizuální analogové stupnice 0-100 mm). Délka čas potřebný ke kontrole krvácení z svorku stránky byla delší v single-zub svorku skupiny (1.1 minut) ve srovnání s atraumatické svorku skupiny (0.4 minut) (P = 0,001). Přibližně 29% žen, v single-zub svorku skupina požadovaný tlak a/nebo dusičnan stříbrný, pro kontrolu krvácení ve srovnání s 14% v atraumatické vulsellum skupiny (P = 0.1).

KOMENTÁŘ

vulsellum atraumatické svorku (také známý jako Tealová nebo Bierer svorku) má více malé zuby, které nejsou určeny k proražení krční sliznice. Je to podobné jako svorka Allis, ale delší a Šikmá, aby mohla být použita vaginálně. Autoři této studie uvádějí, že vulsellum atraumatické svorku byl favorizován v jejich instituce, protože poskytovatelé věřil, že to způsobilo menší bolest a krvácení než jeden zub svorku. V literatuře však nebyly žádné údaje podporující tuto preferenci. Autoři proto provedli tuto jednoduchou studii, která byla zaměřena na detekci rozdílu 20 mm v skóre bolesti na stupnici 0-100 mm. Zatímco autoři se doložit, mírně delší trvání řízení s single-zub svorku vzhledem k době, kdy došlo k omezení krvácení z svorku místa vpichu, tam byl žádný rozdíl v bolesti u pacienta. Je obdivuhodné, když jsou naše postupy zkoumány způsobem založeným na důkazech, protože všichni máme tendenci věřit, že „naše cesta“ je nejlepším způsobem, jak provést konkrétní postup.

otázka typu tenaculum a bolesti, kterou zažívají ženy, je tématem zájmu těch z nás, kteří zkoumají intervence pro kontrolu bolesti pro gynekologické kancelářské postupy. Ve většině postupy zahrnující děložní instrumentace, svorku se používá pro stabilizaci a trakce děložního čípku, a ke snížení flexe dělohy k usnadnění průchodu přístroje do děložní dutiny. Dva body techniky autorů považuji za zajímavé. Nejprve popsali, že obě skupiny pacientů byly instruovány k kašli s umístěním tenakula. I když bylo zjištěno, že tato běžná technika snižuje bolest cervikální biopsií, 1 nebylo studováno pro aplikaci tenakula. Druhý, také hlásili úplné uzavření tenaculum bez „slyšitelných kliknutí“.“Pravděpodobně vyhýbání se kliknutí snižuje úzkost pacienta. Rozhodnutí uzavřít svorku zcela, nicméně, se liší od toho, co jsem viděl v minulosti pro výuku IUD vložení. Moje zkušenost je, že většina odborníci radí, zavírání na svorku velmi pomalu, aby pouze jeden ratchet jako technika ke snížení bolesti.

V každém případě, další studoval zásahy ke snížení bolesti s svorku umístění patří lokální a injekčně lokální anestetika. Nedávné randomizované, kontrolované studii u 70 žen ve srovnání s 2 mL roztok 1% lidokainu a 1 mL 2% lidokain gel na přední okraj děložního čípku pro svorku umístění.2 tenakulum bylo umístěno ihned po podání léku. Výsledky ukázaly, že ženy, kteří obdrželi injekce měla výrazně menší bolest v době svorku umístění ve srovnání s ženami, kteří obdrželi aktuální gel (12.3 vs 36.6 ze 100, P < 0.001). Nicméně označení produktu pro 2% lidokainový gel uvádí, že nástup účinku nastává za 3 až 5 minut při použití na slizničních površích.3 i Když to není překvapivé, že lokální gel neměl žádný účinek v této studii, většina poskytovatelů jsou ochotni počkat celých 3 minut pro gel do práce, takže tento aspekt studie je více pravda v praxi. Za tímto účelem, Rapkin et al hodnotí pacient self-podávání 2% lidokain gel vaginálně 5 minut před vložení IUD a zjistil, že průměrná bolesti skóre pro svorku umístění bylo 32 v lidokain ruku a 56 v placebové skupině 100 (P = 0.030).4 protože tato technika nevyžaduje speculum vyšetření pro aplikaci gelu, může být pro pacienty přijatelnější. Není jasné, proč ženy v této studii měly vyšší zprávu o bolesti s umístěním tenakula než jiné studie.

Stručně řečeno, snížení bolesti v době umístění tenakula je užitečné úsilí. Injekčně lidokain je účinný při snižování bolesti s svorku umístění a je vhodné provádět, když paracervical bloku je plánováno. Aktuální agenty obvykle nejsou účinné, pokud není delší období čas, který uplyne mezi podáním a svorku umístění. Zkoumali další nuanci bolesti v době umístění tenakula. Chválím tyto autory za odhalení mýtu, že atraumatické tenakuly nebo jiné podobné nástroje, jako jsou prstencové kleště, jsou při aplikaci na děložní čípek méně bolestivé než jednozubé tenakuly.

1. Schmid BC, et al. Nucený kašel versus lokální anestézie a bolest spojená s cervikální biopsií: randomizovaná studie. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 641.e1-3.
2. Goldthwaite LM, et al. Srovnání intervencí pro kontrolu bolesti s umístěním tenakula: randomizovaná klinická studie. Antikoncepce 2014; 89: 229-233.
3. McGee DL. Lokální a lokální anestézie. V: Roberts JR, Hedges JR, eds. Klinické postupy v urgentní medicíně. 5.vydání. Philadelphia, PA: Saunders; 2010.
4. Rapkin RB, et al. Samostatně podávaný lidokainový gel pro zavedení nitroděložního zařízení u nulipar: Randomizovaná kontrolovaná studie. Obstet Gynecol 2014; 123 (Suppl 1): 110S.