G&H Mohl byste popsat projevy portální hypertenzní gastropatie, zejména pokud se liší od varixů a další podmínky týkající se portální hypertenze?

FW jak varixy, tak portální hypertenzní gastropatie (PHG) jsou projevy komplikací portální hypertenze. Poměrně často se tyto dva stavy mohou vyskytnout společně u stejného pacienta. Varixy jsou rozšířené žíly umístěné buď podél jícnu (obrázek 1A) nebo v pozadí žaludku, zatímco PHG zahrnuje výstelku žaludku (obrázek 1B). Varixy jsou kolaterální nádoby, které se vyvíjejí v důsledku obstrukce toku portálu. Jsou to alternativní krevní cévy, které vracejí portální krev do systémového oběhu. PHG se také vyvíjí v důsledku zvýšené odolnosti vůči toku portálu. Žaludeční sliznice se stává přetíženou dilatačními a rozšířenými kapilárami (Obrázek 2). Endoskopicky vypadá žaludeční sliznice zarudlá a edematózní s překrytým mozaikovým vzorem. Jak se PHG stává závažnějším, sliznice se stává drobivou a při kontaktu snadno krvácí. Často se na žaludeční sliznici vyskytují hemoragické skvrny (obrázek 3). PHG je obvykle nejzřetelnější v proximálním žaludku. Změny sliznice podobné změnám PHG však byly pozorovány také v jiných částech gastrointestinálního (GI) traktu.

Klinicky, varixy přítomné s akutní nástup z horní GASTROINTESTINÁLNÍ krvácení, které může být prudké a život ohrožující, protože žíly jsou rozšířené pod vysokým tlakem. Pacienti s PHG mají také krvácení z horního GI. Když roztažené kapiláry krvácejí, mají tendenci vytékat v malých množstvích. Pacienti s PHG obvykle trpí chronickou anémií. Pokud je mírný, tito pacienti nemusí vyhledat lékařskou pomoc. Pokud je však závažná, mohou být pacienti potenciálně závislí na krevních transfuzích v důsledku pomalé, ale konstantní ztráty krve.

G& H Mohl byste popsat patofyziologii PHG?

FW PHG se vyskytuje v důsledku portální hypertenze, což může souviset s cirhózou nebo nekirhotickou portální hypertenzí. Zvýšený portální tlak vyvolává změny lokální hemodynamiky. Žaludeční sliznice se stává přetíženou v důsledku obstrukce toku portálu. Existuje debata o tom, zda je celkový průtok krve do žaludku zvýšen nebo ne, protože měření pomocí Dopplerova zobrazování ukázala variabilní výsledky. Bez ohledu na to, zda je skutečné zvýšení průtoku krve žaludeční nebo ne, změněné žaludeční hemodynamiky může vyvolat aktivaci různých cytokinů a růstových faktorů, což může zprostředkovat některé změny, které jsou pozorovány v PHG.

Tumor nekrotizující faktor (TNF) je jeden takový cytokinů, které se podílí na patogenezi PHG tím, že reguluje produkci oxidu dusnatého (no), účinný vazodilatátor, prostřednictvím indukce konstitutivní NE-syntázy. Nadměrná exprese NO syntázy produkuje přebytek NO, který indukuje kapilární dilataci a nadprodukci peroxynitritu. Bylo prokázáno, že neutralizační protilátka Anti-TNF-α snižuje aktivitu žaludeční NO syntázy a normalizuje průtok krve žaludkem. Zvýšená angiogeneze byla také zapojena do patogeneze PHG a u pacientů s PHG byly také pozorovány vysoké hladiny vaskulárního endoteliálního růstového faktoru.

Existuje obecná shoda, že žaludeční sliznice v PHG je více náchylné k poškození od škodlivých látek jako jsou žlučové kyseliny a nesteroidní protizánětlivé léky (Nsaid), jako je aspirin. To může souviset se snížením obranných mechanismů žaludeční sliznice, případně výsledkem relativního poklesu hladin prostaglandinu. Další faktory, které se podílejí na zvýšenou náchylnost těchto pacientů k poškození žaludeční obsahovat zvýšené peroxynitrite úrovně od stimulace no syntázy. To v přítomnosti nadprodukce endotelinu, která je běžně pozorována u cirhózy, bylo u těchto pacientů spojeno se zvýšeným poškozením žaludku. Nadměrná exprese transformujícího růstového faktoru-α byla hlášena v oblastech poškození žaludku na zvířecím modelu PHG. Snížení epidermálního růstového faktoru (EGF) v dvanáctníku u pacientů s cirhózou bylo spojeno se zvýšeným výskytem duodenálních vředů u těchto pacientů. Předpokládá se, že stejné snížení EGF může také přispět k rozvoji PHG.

G& H odpovídá frekvence nebo závažnost PHG závažnosti portální hypertenze? Proč někteří pacienti s portální hypertenzí vyvíjejí PHG a jiní ne?

FW přestože vývoj PHG souvisí s přítomností portální hypertenze, obecně neexistuje přímá korelace mezi vývojem PHG a úrovní portálního tlaku. U pacientů s cirhózou a PHG se závažnost PHG může zvýšit se závažnějším onemocněním jater, ale nebyla konzistentní korelace mezi závažností PHG a závažností onemocnění jater. To bylo navrhl, že použití sklerotizace nebo pruhy z varixů je spojena se zvýšeným výskytem PHG, ale to se nezdá být v souvislosti se změnami v jaterní žilní tlakový gradient po eradikaci varixů. Musíme ještě vysledovat prevalenci některého z těchto stavů ke specifické genetické nebo anatomické abnormalitě.

G& h jaké jsou možnosti léčby u pacientů s PHG?

FW současné možnosti léčby nejsou uspokojivé. Dvě malé studie prokázaly snížení žaludeční průtok krve s použitím β-blokátory, a propranololu bylo prokázáno, že snížit opakující se krvácení sazba v další malé, nekontrolovaná studie. Novější a větší randomizovaná kontrolovaná studie potvrdila snížení rychlosti krvácení u pacientů s PHG užívajících β-blokátory. Somatostatin nebo jeho analog, oktreotid, může snížit perfúzi žaludku u pacientů s PHG. Podobně vasopresin a jeho deriváty, jako je terlipressin, mohou snížit průtok krve žaludkem, ale na úkor snížení okysličení sliznice. Tyto látky však musí být podávány intravenózně, takže u těchto pacientů nejsou praktické, s výjimkou akutního krvácení.

endoskopická léčba PHG nebyla prokázána jako účinná, protože léze jsou rozšířené. Místní terapie s endoskopicky podáván lasery, i když efektivní pro žaludeční antrální vaskulární ektazie, nebylo prokázáno snížení frekvence krvácení. Bezpečnost tohoto způsobu léčby PHG také nebyla potvrzena.

u pacientů, kteří buď nemohou tolerovat nebo nereagují na β-blokátory, lze zvážit transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat stentu (TIPS). V malé sérii 16 pacientů, TIPS zlepšil PHG u všech pacientů s těžkým PHG, ale byl pouze částečně účinný u pacientů s mírným PHG. Toho bylo dosaženo snížením celkového průtoku žaludeční krve jak v sliznici, tak v submukóze. Jiní také hlásili podobné zlepšení endoskopického vzhledu a snížení transfuzí podle tipů. Kvůli jeho komplikacím by tipy měly být vyhrazeny jako záchranná léčba pro pacienty závislé na transfuzi.

chirurgický bypass nelze doporučit, protože pacienti s cirhózou špatně snášejí břišní operace. Podávání antikoagulancií k rozpuštění sraženiny při trombóze portální žíly způsobující portální hypertenzi se obecně nedoporučuje, protože to může zvýšit závažnost krvácení. Dále se resekce postižené žaludeční stěny opět nedoporučuje, protože pacienti s portální hypertenzí obecně nejsou dobrými kandidáty na břišní chirurgii.

transplantace jater je definitivní léčbou PHG, protože nejen odstraňuje nemocná játra, ale také eliminuje portální hypertenzi. V době omezených zdrojů však PHG jako jediná indikace pro transplantaci jater není možností.

v první řadě doporučuji, aby pacientům s PHG byla podána studie β-blokátorů, aby se zjistilo, zda to snižuje frekvenci krevních transfuzí. Pokud tomu tak není,pak stojí za to tyto pacienty odkázat na specializovaná centra pro umístění tipů.

G& H jsou v současné době vyšetřovány nějaké nové léčby PHG?

FW nedávno se ukázalo, že rebamipid, nové anti-vředové činidlo, je účinný při ochraně žaludeční sliznice proti ulceraci vyvolané NSAID. Při poranění žaludeční sliznice je upregulace intracelulární adhezní molekuly-1 na endotelových buňkách následována aktivací neutrofilů, která je zodpovědná za poškození. Rebamipid prostřednictvím svých antioxidačních vlastností inhibuje druhý krok. Skutečnost, že rebamipid může zabránit poškození žaludeční sliznice vyvolané NSAID a snížení průtoku krve žaludeční sliznice u zdravých dobrovolníků, naznačuje, že může mít podobný účinek na pacienty s PHG.