Diskuse

Akutní skrotální bolest je pytel překvapení, jako skrytou příčinou se může lišit od vážné zdravotní podmínky, jako jsou testikulární torze nebo strangulated tříselná kýla, benigní příčiny, jako je symptomatická varikokéla nebo hydrokéla. V této retrospektivní studii jsme identifikovali genitální/paragenital infekcí (epididymitidy, epididymo-orchitida, prostato-vesiculo-epididymitis) jako nejčastější příčina akutní skrotální bolest (58.4%). Torze varlat byla třetí hlavní příčinou, která postihla 9,5% pacientů s akutní bolestí šourku. Ztráta varlat) přesná a rychlá diagnóza je povinná do šesti hodin od nástupu příznaků, aby se rozhodlo, zda je nutná operace. Prokázali jsme, že ne jediný faktor může spolehlivě předpovědět, příčinou akutního šourku, ale spíše o kombinaci faktorů, včetně anamnézy (vlastnosti bolesti, dysurie), klinické nálezy (horečka, Prehn znamení), a laboratorní testy (CRP a WBC v krev, LEUKOCYTY v moči). Je pozoruhodné, že vynikající spolupráce mezi pohotovostním týmem a urology je nezbytná. Jak však ukazuje naše studie, zkušenosti zúčastněných urologů jsou dalším důležitým faktorem. Protože v našem oddělení zkušený urolog musí být vždy zapojen, to by mohl být důvod, proč nikdo z testikulární torzí byly minul, a 87,5% (42/ 48) šourku zkoumání se ukázalo být testikulární torzí.

V retrospektivní sedm-rok recenzi, Lyronis et al,1, ukázal, že nejčastější celkově příčinou akutního šourku v 140 chlapci, projevující se skrotální bolest byla epididymo-orchitida (35%), následuje torze šourku přídavky. Nejčastější příčinou v podskupině chlapců předškolního věku byla kroucení spermatické šňůry (p < 0,020). Na rozdíl od těchto údajů o pediatrických pacientech identifikovali D ‚ Andrea et al, 2 ve dvouletém retrospektivním hodnocení infekci u 56% (72/128) dospělých pacientů s bolestí varlat. Osm procent pacientů byli diagnostikováni s testikulární torze, 6% s testikulární trauma, 14% s varikokélou, a 16% s hydrokéla. Tato data jsou v souladu s našimi zjištěními, že přibližně jeden z 10 dospělých pacientů s akutním šourkem má torzi varlat.

Epididymitida je klasicky popsána jako pomalu rostoucí bolestivý proces, na rozdíl od spíše akutního nástupu torze varlat. Nicméně, klinické rozlišení mezi těmito dvěma různými příčinami akutního šourku je často něco jiného než zřejmé. Příznaky pacientů s epididymitidou se pohybují od lokálního otoku a citlivosti epididymis až po masivní erytém šourku. Dalšími doprovodnými příznaky mohou být výtok z močové trubice, dysurie, horečka a další příznaky dolních močových cest, jako je pálení močové trubice.3 Ultrazvukové vyšetření pacientů s epididymitidy může ukázat dilataci nadvarlete a doprovodný hydrokéla, stejně jako zvýšený průtok krve v oblasti zánětu.2 v naší studii, pouze 15.5% (40/257) pacientů s infekcí měli patologické nálezy v moči, které je v souladu s několika publikovaných studií, které vykazují patologické moči v 20% až 30% pacientů s infekcí v oblasti genitálií.4,5 Mironov et al, 6 provedli laboratorní studii u 243 pacientů s cílem stanovit etiologii akutní epididymitidy. Zjistili, že akutní epididymitida u sexuálně aktivních mladých pacientů byla způsobena především pohlavně přenosnými infekcemi. Nicméně, infekce močových cest nevylučuje, testikulární torze, jako dva z 42 pacientů s torzní v naší kohortě > 4 WBC na pole v moči.

v této studii trpělo torzí varlat 9,5% (42/440) pacientů s akutním šourkem. V takových případech, neodkladné chirurgické průzkumu musí být provedena co nejdříve, jako ireverzibilní ischemické poškození testikulární parenchymu se může začít rozvíjet čtyři až šest hodin po okluzi kabel. Jako intratestikulárního průtok krve byl trvale přítomen pouze ve 30% těchto pacientů, není tam žádný spolehlivý, neinvazivní diagnostický nástroj (ani barevný Doppler ultrazvuk), což je důvod, proč chirurgické průzkum je zásadní. Torze může nastat uvnitř nebo vně tunica vaginalis v různých věkových skupinách. Případy u novorozenců a dětí mladších 10 let jsou vzácné, ale ve druhé dekádě se stávají běžnějšími. Tento stav se obvykle vyskytuje u dospívajících s plně sestoupenými varlaty a je často spojen se základní strukturální malformací. Ve své metaanalýze Hadway a Reynard7 našli u pacientů trpících torzí varlat životaschopné varlata u 98% pacientů se symptomy, které trvaly až šest hodin v době operace. Testikulární životaschopnost klesla na 95%, když byla operace provedena do 12 hodin a do < 89% když pacienti podstoupili operaci a do sedmi do 12 hodin. Varlata byla zachráněna pouze u 25% pacientů, když k operaci došlo později než 12 hodin.7 v jiné studii zahrnující 16měsíční období a celkem 104 pacientů s torzí; nebyl nalezen jediný klinický nález, který by vylučoval torzi varlat. Klinické rysy (bolest < 24 hodin, nevolnost/zvracení, abnormální cremasteric reflex, vysoké postavení varlete, pozitivní Prehn znamení) měl 100% citlivost pro diagnózu torze varlete. Klinický bodovací systém se ukázal jako spolehlivý a snížil negativní míru průzkumu o > 55%. Samotné ultrazvukové prediktory nebyly schopny identifikovat všechny muže s torzí varlat.8 Kalfa et al, 9 uváděli citlivost 89,9%, specificitu 98.8% a falešně pozitivní rychlost 1% pro Dopplerovský ultrazvuk s barevným tokem v diagnostice torze varlat. V rané fázi torze (1-3 hodiny) se echogenita varlat jeví jako normální. S progresí zahrnují běžné nálezy zvětšení postižených varlat a zvýšenou nebo heterogenní echogenicitu. Definitivní diagnóza úplné torze varlat se provádí, když je průtok krve vizualizován na normální straně, ale na postižené straně chybí. U pacientů s neúplnou torzí přetrvává určitý arteriální průtok v postižených varlatech.2

Zajímavé je, že v této studii, čas mezi nástupem bolesti a prezentace na ED není faktorem, který by mohl rozlišovat mezi genitální/paragenital infekce a testikulární torze. Zatímco u všech pacientů s torzní prezentovány v ED do šesti hodin od bolesti nástupu, existuje stále vysoké procento těchto pacientů s genitální/paragenital infekce (93.3%).