Abstrakt

Úvod. Eklampsie je kombinací preeklampsie a záchvatů. Přibližně polovina všech případů eklampsie se vyskytuje po porodu. Tím pozdní nástup poporodní eklampsie je definována jeho nástupem více než 48 hodin po porodu. Shrnutí případu. Hlásíme poporodní eklampsii, ke které dochází 8 týdnů po porodu, což je poslední popsaný nástup. Průběh byl komplikován intracerebrálním krvácením (ICH). Uzavření. Pozdní nástup poporodní eklampsie i několik týdnů po porodu by měla být považována za diagnózu, protože včasné zahájení léčby s síran hořečnatý a antihypertenzní léky, zabraňuje vážné komplikace a snižuje úmrtnost.

1. Úvod

preeklampsie je definována jako nový nástup hypertenze a proteinurie po 20 týdnech těhotenství u dříve normotenzní ženy . Výskyt generalizovaných křečí u ženy s preeklampsií bez alternativní identifikovatelné příčiny se označuje eklampsie. Přibližně polovina všech případů eklampsie se vyskytuje po porodu . Po dlouhou dobu se předpokládalo, že eklampsie nenastane později než 48 hodin po porodu . Tento názor byl změněn termín nástupu poporodní eklampsie vyskytující se více než 48 hodin po nástupu poporodní období u některých pacientů . Proto lze pozdní poporodní eklampsii (LPE) odlišit od časného nástupu poporodní eklampsie nástupem později než 48 hodin po termínu . Poslední nástup LPE, který byl dosud hlášen v literatuře, byl pozorován 23 dní po porodu . Charakteristické nálezy na MRI mozku zahrnují reverzibilní bílé hmoty hyperintensities v T2-vážených snímcích spolu s normální difuzí váženého zobrazování (DWI), tedy vykazovala známky otoku . Obvykle jsou postiženými oblastmi pozorovanými v MRI parieto-okcipitální laloky a méně často další oblasti, jako je čelní a temporální lalok nebo bazální ganglie . Zde jsme zprávu poporodní eklampsie s nejnovější nástup někdy popsáno, vyskytující se 8 týdnů po porodu. Tento případ byl komplikován ICH kvůli původně falešné diagnóze ischemické cévní mozkové příhody a následně tolerovanému vysokému krevnímu tlaku.

2. Kazuistika

30letá žena (gravida five, para five) s migrénou s aurou ve své anamnéze porodila zdravou dívku v 38. týdnu těhotenství císařským řezem. Během jejího prenatálního období se u ní vyvinul edém nohou a gestační diabetes. Byla normotenzní a během těhotenství a po porodu neměla proteinurii. V poporodním dni 53 si stěžovala na rychle se rozvíjející silnou bolest hlavy a přechodnou ztrátu zraku v levém zorném poli. Byla přijata do místní nemocnice. Její neurologické vyšetření tam bylo normální až na levostrannou hemianopsii. Krevní tlak byl 180/90 mmHg. CT vyšetření hlavy bylo provedeno ihned po přijetí a odhalilo hypodenzitivitu v cerebellum. MRI skenování mozku ukázalo oblasti hyperintenzního signálu na obrázcích vážených T2 spíše vpravo než v levé mozkové hemisféře (Obrázek 1). Lumbální punkce a transesofageální echokardiogram byly normální. Byla provedena diagnóza ischemické cévní mozkové příhody v zadním oběhu. Tři dny po přijetí pacient zaznamenal dva generalizované tonicko-klonické záchvaty. CT vyšetření ukázalo ICH v pravém čelním laloku. Pacient byl převezen na naši neurologickou jednotku intenzivní péče k další léčbě ICH. Při přijetí zde neurologické vyšetření odhalilo somnolentní stav, bilaterálně snížené vidění a levostrannou mírnou hemiparézu. MRI mozku a magnetická rezonance arteriografie/venografie (MRA/MRV) ukázal ICH (Obrázek 2(a)) pravý čelní lalok, hyperintensities na FLAIR sekvencích (Obrázek 2(b)) pravý čelní lalok rostrální ICH a v pravé okcipitální lalok, vzhledem k tomu, DWI (Obrázek 2(c)) neodhalily žádné abnormality, čímž naznačuje vykazovala známky otoku v těchto oblastech. U MRV nebyl prokázán výskyt intrakraniální sinusové trombózy. Analýza moči ukázala proteinurii. Byla stanovena diagnóza LPE. Léčba intravenózním hořčíkem byla zahájena a doplněna kyselinou valproovou (VPA), která byla následně změněna na levetiracetam. Žádné další záchvaty se nevyskytly. Protože její krevní tlak byl stále zvýšený, byla léčena urapidilem. Během jejího pobytu v nemocnici, pulsoxymetrie detekovala sníženou saturaci kyslíkem bez příznaků respiračních potíží. CT plicní angiografie odhalila subsegmentální plicní embolii. Byl proveden laboratorní screening na trombofilii a byl nalezen pozitivní lupus antikoagulační test. Pacient byl propuštěn čtyři týdny po přijetí bez jakýchkoli následků. Následné opakování MRI (obrázek 3) mozku tři měsíce po počátečním přijetí ukázalo, kromě zbytků ICH, úplné vyřešení předchozích abnormalit.

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 1

Axiální T2-vážené MRI ukazuje oblastech hyperintenzivní signál v obou pravé a levé mozečkové hemisféry. Nálezy v této MRI vedly k počáteční falešné diagnóze ischemické cévní mozkové příhody v zadním oběhu.

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 3

sledování MRI vyšetření tři měsíce po přijetí ukazuje kompletní řešení vykazovala známky otoku.

3. Diskuse

důležité diferenciální diagnózy mozkových lézí zahrnují roztroušenou sklerózu a další zánětlivě demyelinizační onemocnění, ischemickou cévní mozkovou příhodu a neoplastická onemocnění . Před postoupením do naší nemocnice byly hyperintenzivní léze na obrázcích vážených T2 v zadním oběhu interpretovány jako mrtvice. Nebyly však provedeny žádné studie vážené difuzí, které by potvrdily diagnózu. Kromě toho uspořádání lézí nebylo v souladu s arteriální zásobou. O eklampsie byl původně považován vzhledem k dlouhé době, interval mezi dodávkami a první příznaky, i když rychle se rozvíjející silné bolesti hlavy a kortikální vizuální deficit, jsou typické příznaky . V našem oddělení, diagnóza eklampsie byl na základě klinického průběhu, detekce vykazovala známky otoku při absenci jakékoli cytotoxický edém na MRI skenování, a kombinace zvýšený krevní tlak, proteinurie a poslední porod u pacienta je lékařská historie. Časté nemoci způsobující záchvaty v šestinedělí byly vyloučeny. Zejména nebyly v MRV žádné známky žilní sinusové trombózy. Vyloučeny byly také jiné stavy způsobující záchvaty, jako je meningitida a encefalitida, léze zabírající prostor a elektrolytové nebo endokrinní poruchy. Kromě toho MRA, laboratorní testy a vyšetření mozkomíšního moku neodhalily žádné důkazy o vaskulitidě. Náš pacient měl plicní embolii a pozitivní lupus antikoagulační test, který je zajímavý, protože bylo zjištěno, že trombofilie a antifosfolipidové protilátky jsou významně spojeny s preeklampsií .

Komplikace eklampsie jsou časté a zahrnují akutní selhání ledvin, akutní selhání jater a respirační komplikace, jako je aspirační pneumonie a akutní plicní edém . Úmrtnost v eklampsii je většinou spojena s ICH . Vzhledem k závažným komplikacím by měla být vhodná léčba eklampsie zahájena co nejdříve. Pro prevenci a léčbu záchvatů u eklamptických pacientů je síran hořečnatý lékem volby, protože je spojen s významným snížením opakovaných záchvatů, rizikem pneumonie a přijetím na jednotku intenzivní péče . Bylo také zjištěno, že úmrtnost byla podstatně snížena ve srovnání s diazepamem a měla tendenci být snížena ve srovnání s léčbou fenytoinem . To je docela pozoruhodné, protože neurologové mají tendenci používat tyto klasické antikonvulziva u pacientů se záchvaty, které jsou způsobeny jinými příčinami než eklampsií. Náš pacient byl hypertenzní se systolickým krevním tlakem až do 200 mm Hg. Podle počáteční diagnóza zadní oběhu myokardu, krevní tlak není snížen, jak doporučuje národní a mezinárodní pokyny pro akutní fázi ischemické cévní mozkové příhody. U eklampsie není hodnota krevního tlaku, při které by měla být zahájena antihypertenzní léčba, jasně stanovena kvůli nedostatku klinických studií, které se zabývají tímto problémem. Nicméně, snížení krevního tlaku v eclamptic pacientů se doporučuje, když systolický krevní tlak dosáhne nebo překročí 155-160 mm Hg, protože vyšší hodnoty jsou spojeny s výskytem ICH .

v Tomto případě zdůrazňuje význam s ohledem na pozdní nástup poporodní eklampsie i několik týdnů po porodu, protože včasná diagnóza a následné zahájení vhodné antihypertenzní a antikonvulzivní terapii se zabránilo vážné komplikace.