Stáhnout tento problém Zpět na přehled

SHRNUTÍ

Poziční stlačení podkolenní žíly syndrom, nebo podkolenní žílu zachycení, jde často nerozpoznané. Za posledních 5 let jsme se systematicky snažili detekovat tento stav v případech, kdy klinické příznaky naznačují jeho přítomnost. Jedná se o: edém vztahující se k pozici, křeče spojené s delším stání, námahová bolest spolu s křečemi a otoky lýtkových svalů u sportovců, a asymetrie obvodu anterior a posterior tibialis svaly.
nejčastější okolnosti, za nichž tento stav je detekován jsou:
• intenzivní budování svalové hmoty, trénink u mladých žen, kteří praktikují vysoce rizikových sportů;
• opakované recidivy křečových žil v oblasti poskytnutých krátké safenózní žíly;
• opakující se sural žilní trombózy mimo jakékoli souvislosti trombofilie.

diagnóza je potvrzena duplexní skenování šetření aktivní a pasivní manévry, jejichž cílem je odhalit postoj, který spouští tuto podmínku. Zpracování doplňují zobrazovací metody: dynamická venografie a dynamická MRI.
chirurgie eliminuje kompresi za cenu relativně dlouhého řezu, aby bylo možné vyšetření žíly po celé její délce. Opakovat kontrolu perioperační manévry, případně podporovaný elektrické stimulace, potvrzuje, že žíly byl zcela osvobozen ve všech polohách. Operovali jsme 11 pacientů s okamžitými dobrými výsledky. U dvou pacientů musela být provedena doplňková aponeurotomie.
vědomí možné komprese popliteální žíly poskytuje účinné řešení, které nabízí pacientům, kteří jsou zklamáni opakováním jejich žilní poruchy.

ÚVOD

i když podkolenní tepny zachycení je dobře definované anatomické subjekt, jehož léčba získala široký konsensus o schválení, vnější stlačení podkolenní žíly syndrom, více nedávno uznal,1 je zřídka systematicky hledal.
léčba tohoto stavu podléhá rozdílům, pokud jde o metody a indikace. Někteří autoři navrhují termín „podkolenní žíly entrapment syndrom“ spojit tzv. „funkční formy“ a anatomické formy, více zřídka pozorovány.

raději používáme termín „syndrom popliteální žíly vnější polohy obliterace“ odkazující na spouštěcí pozici nalezenou v těchto dvou entitách. Tento syndrom jsme pozorovali u mladých sportovců. To pak nejčastěji zahrnuje účinek příliš intenzivního nebo nesprávně vyváženého tělesného tréninku.
Nicméně, systematické vyhledávání pro poziční komprese, v některých případech nekompetentní krátké safenózní žíly, nám umožnilo diagnostikovat podkolenní žíly, komprese jako původ mnoha křečové opakování. Tyto případy mohou pomoci při poskytování úlevy pacientům s recidivou křečových žil refrakterních k obvyklým terapiím.

materiál a metody

od roku 2001 diagnostika komprese podkolenní žíly vyžadující chirurgický zákrok zahrnovala v našem centru 11 pacientů.

Variabilní okolností detekce
• Opakované recidivy křečových žil v oblasti poskytnutých krátké safény: čtyři případy;
• Rychlý-nástup edému nebo otok lýtkových svalů při námaze v mladé sportovce: tři případy;
• Jednostranné poziční edém: dva případy;
• Opakující se sural žilní trombózy bez trombocytopenie: dva případy. Věk pacientů se pohyboval od 19 do 47 let: průměrný věk = 28,4 let.
osm z 11 pacientů byly ženy.

klinické vyšetření se skládala z následujících
• organizoval rozhovor se podívat na příznaky připomínající tuto podmínku: Námahová edém nebo po stání po delší dobu;
– Noční křeče nebo křeče, vyskytující se po delším sezení;
– Lane znamení: střídavý hmotnost-ložiska z jedné dolní končetiny na druhou ve stoje;
– Tele bolest po sobě boty bez podpatku;
– Tíže v nohou bez povrchové nebo hluboké reflux.
* vyšetření měří obvod nohy, aby se zjistila možná asymetrie nalezená v 8 z 11 případů (Obrázek 1). Zaznamenává existenci varixů v oblasti dodávané krátkou safénovou žílou.

Obrázek 1. Asymetrie lýtkových svalů: mnohočetná křečová žíla
recidiva.

* Ultrasonografická hemodynamická vyšetření byla provedena s duplexním skenováním Esaote Partner a kontinuálním Dopplerem Hokanson:
– Duplexní skenování podkolenní žíly se provádí ve stoje, s normální hmotnost-ložiska na míč z nohy, kolena zamčené v prodloužení. Snímač je umístěn vysoko na popliteální žíle, aby detekoval kompresi svalem gastrocnemius.
– duplexní skenování popliteální žíly s pacientem v náchylné poloze s nohama nataženými nad vyšetřovacím stolem.
* morfologické zpracování: hledat dilataci surálních žil, zejména zadních tibiálních žil, což naznačuje syndrom soleus.
* Hledání snížení nebo zrušení arteriálního signálu zadní tibiální tepny u kotníku během nucené flexe nohy.
• Pasivní manévry nohy v flexionextension, nohy natažené proti stehna, s snímač umístěn na střed popliteální žíly, a pak se na horní části popliteální žíly.
* aktivní manévry: flexe nohy proti odporu k dosažení optimální kontrakce lýtkových svalů.

– dynamická vzestupná venografie byla hlavní složkou diagnózy.
– Přední a boční pohledy, nohy v klidu a pak s flexe/extenze nohou; pokud je to nutné s nohou v nosných pozici s prohlíží stůl naklonil 60, v kombinaci s varicography v případech opakovaných křečových žil. To bylo vždy provedeno v přítomnosti chirurga (obrázky 2 a 3).
– nepoužili jsme moderní zobrazovací metody, tj. angio-skenování a angio-NMR, protože venografie potvrdila diagnózu.

Obrázek 2. Předoperační venografie: mediální komprese
popliteální žíly při recidivě křečových žil.

Obrázek 3. Předoperační venografie: těžká mediální komprese u mladého sportovce
.

operace byla provedena v celkové anestezii.
– postup byl následující:
• Ve třech případech, interní přístup k prsten soleus sval v případě nízké nachází komprese (dva případy), opakujte postup pro čtyři křečové žíly opakování (jeden případ).
* v 8 případech, zadní přístup s příčným řezem 1 prstbreadth od bodu flexe kolena, a vertikální nebo šikmé prodloužení, jak je požadováno během pitvy. Pacient byl tedy instalován v náchylné poloze s nohama nataženými přes okraj operačního stolu, aby umožnil perioperační manévry.

dlouhá vertikální aponeurotomie poskytla přístup k oblasti. Na konci postupu byl přeměněn na aponeurektomii resekcí trojúhelníkového proužku, aby se zabránilo jakékoli kompresi po uzavření.
v případě recidivy křečových žil byla podána injekce sklerotizující pěny pomocí krátkého 18g katétru na periferii, aby se omezily další flebektomie a krvácení během disekce. Sklerotizující pěna byla získána metodou tessariho whirlpoolu s 1 dílem Lauromakrogolu 1% a 4 díly vzduchu shromážděného přes filtr. Popliteální žíla byla lokalizována a postupně pitvána. Malé kolaterální cévy umístěné na bočních a zadních aspektech byly ligovány vstřebatelnou nití 3/0. V případě neojunction, ta byla rozdělena na úrovni, dokonce s podkolenní žíly pomocí stehů s 5/0 nonabsorbable jeden šicí nitě. Perforující cévy v popliteální fosílii byly ošetřeny stejným způsobem. Rozšířením disekce popliteální žíly nahoru byla identifikována anatomie vložení svalu gastrocnemus. V případě abnormálního zavedení: byly provedeny tři svalové hlavy s laterálním zavedením. Podobně byla rozdělena jakákoli svalová složka procházející žílou (plantaris sval). Žíla byla „očištěna“ od veškerého adventického vláknitého materiálu.
po uvolnění žilní osy byly provedeny pohyby flexeextenze nohy, aby se ověřila absence komprese svalovou nebo zbytkovou vláknitou složkou.
u čtyř pacientů, kteří podstoupili operaci, byl k získání aktivních kontrakcí použit stimulátor svalů, podobný skutečné spouštěcí klinické situaci.
byla instalována drenáž s redonovým odtokem. Aponeurektomie byla provedena s uzavřením kůže. Pacientovi bylo umožněno pohybovat se večer v den zákroku a byl propuštěn následující den a měl na sobě elastickou kompresní punčochu po dobu 1 týdne. Tyto abnormality byly nalezeny:
• třetí hlava úponu lýtkového svalu: dva případy;
• vysoká a boční vkládání tohoto svalu: tři případy;
• kulové hypertrofie svalu: šest případů;
• hypertrofie plantaris nebo podkolenní sval: čtyři případy (viz Obrázek 4);
• perivenous fibróza: sedm případů;
• vláknitý pás přes žíly: tři případy;
• pooperační ohýbat: tři případy.
tedy průměr asi tří abnormalit na pacienta.

proto je obtížné odkazovat na funkční syndrom, protože chirurgie vždy odhalila jednu nebo více anatomických příčin komprese.

Obrázek 4. Perioperační pohled: hypertrofovaný popliteální sval před
před řezáním.

výsledky

pacienti byli znovu pozorováni 1 měsíc po zákroku a poté při opakovaných návštěvách po 6 měsících a 1 roce. Dlouhodobé sledování bylo zahájeno s hemodynamické hodnocení každé 2 roky, s výjimkou pacientů s křečové žíly opakování kteří byli viděni ročně.
příznaky se zlepšily u devíti z 11 pacientů. Dva pacienti, kteří zůstali symptomatičtí, podstoupili opakovanou operaci aponeurotomie svalu tibialis v prostředí kompartmentového syndromu. Oba tito pacienti byli sportovci, kteří pokračovali v tréninku během týdnů po operaci. Tíže v lýtkových svalů trval u dvou pacientů, z nichž jeden měl následky sural žilní trombózy.
klinické příznaky, tj, poziční edém, přítomný před operací u všech pacientů, ukázal, trvalé zlepšení v osm: dva prezentovány s opakování na mírnější úrovni, a ne podrobit operaci. Ve dvou případech se edém projevil v sedící poloze.
obvod lýtka byl zvýšen o více než 2 cm ve srovnání s opačným lýtkem u devíti pacientů. V průměru se snížil o 1, 5 cm v šesti, méně než 1, 5 cm ve třech a ve dvou dalších se nezměnil.
u posledních pěti pacientů, kteří podstoupili operaci, byl před zákrokem a při prvních dvou opakovaných návštěvách vyplněn dotazník kvality života SF 12. Ukázalo se významné zlepšení s průměrem 34 před a 8 po operaci.
čtyři pacienti s opakovaným křečové žíly opakování, kteří podstoupili chirurgický zákrok nepřináší žádné závažné recidivy během follow-up. Tři z nich podstoupili sklerotizující terapii kolaterálních žil při návštěvách 1 a 2 let.
hemodynamické hodnocení potvrdilo eliminaci vnější komprese u devíti pacientů, kteří podstoupili operaci.
další dvě památek, opakujte venografie, které ukázaly přetrvávání poziční otisk, který byl méně výrazný, než před operací.

DISKUSE

Jsme diagnostikována vnější stlačení podkolenní žíly ve třech různých klinických situacích:
• v aktivních pacientů, často sportovců, nebo pacientů, jejichž povolání povýšen hemodynamické dekompenzace;
• u pacientů, kteří podstoupili operaci pro nekompetentní krátké safény;
• V případě rekurentní trombózy suralových žil.

1/ Podkolenní žíly zachycení u sportovců
zkoumáním asymptomatických jedinců, tj. studenty medicíny, Nicolaïdes2 prokázal existenci posturální funkce ledvin k vyprázdnění podkolenní žíly v 25% případů.
anatomické variace v podkolenní jamce jsou běžné a svědčí o embryonálním vývoji. Některé varianty spočívají v existenci dalšího svazku pro vložení svalu gastrocnemius, který se stává tepnou, a projevem ischemických poruch. Jiné varianty jsou méně patogenní: vysoké boční vložení tohoto svalu, které vytváří podmínky příznivé pro žilní kompresi v případě dalšího faktoru.
v současné době je tento faktor reprezentován atletickou aktivitou, zejména u mladých žen.
praxe sport, který výsledky v příliš rozvinutá lýtkový sval, např., vzpírání (bench press), je často urychlovat faktor: tohle jsme našli v 5 ze 7 pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok.
v sérii 30 případů hlášených Tuřínem bylo potvrzeno 3 27 sportovců, jejichž průměrný věk byl 24 let.

měly by být tyto mladé ženy podrobeny operaci, která zanechává dlouhou jizvu a jejíž kosmetický výsledek nelze zaručit (častý výskyt keloidů v této oblasti)?
Raju a Neglen4 hlásili 30 pacientů léčených chirurgickým zákrokem, což může pomoci poskytnout odpověď. Průměrný věk jejich pacientů byl jasně vyšší (49 let), u 30% z nich byla prokázána pokročilá žilní nedostatečnost s křečovými vředy. Tento mezinárodně uznávaný tým přijal pacienty považované za obtížné případy, a tak došlo k výběrovému zkreslení.
Nicméně, to je možné se domnívat, že mezi předměty diagnostikována v mladém věku, významné procento riskovat, postupuje do chronické žilní nedostatečnosti, pokud překážku pro žilní drenáž není odstraněn. Kromě toho si tyto subjekty přejí obnovit svou atletickou aktivitu: 24 z 27 sportovců provozovaných Tuřínem obnovilo trénink za dobrých podmínek.
chirurgický přístup umožňuje méně škodlivé postup: Raju používá interní přístup, Turnipseed krátký zadní středový přístup zaměřený na vložení gastrocnemius. Tyto omezené přístupy však neumožňují prodlouženou disekci popliteální žíly, a proto hrozí riziko nedostatečného uvolnění s následnou recidivou.
může být užitečné studovat laparoskopický přístup k oblasti ve snaze snížit náklady na výslednou jizvu.
lze zabránit výskytu tohoto syndromu?
v anatomicky predisponované oblasti se u všech subjektů nevyskytují příznaky.
Nicolaïdes nedodržel dlouhodobý kurz a výsledek svých studentů medicíny, kteří měli hemodynamickou překážku: kolik z nich se stalo symptomatickým?
V nastavení sportovní medicína, to může být možné, aby zvážila s mladými ženami, které se zapojily do „vysoce rizikové“ sport odpovědět na dotazník zaměřený na screening pro detekci poziční komprese. V případě odpovědí, které to naznačují, by bylo nařízeno hemodynamické hodnocení s duplexním skenováním. Vzdělávací program by pak měla být upravena tak, aby zohlednila hemodynamické nestability, a to zejména vyhnout se kontrakce lýtkových svalů v reakci na těžké zatížení, a tím více pracovat na prodloužení.
Další možností by bylo provést izolovanou aponeurektomii, která vyžaduje malý řez, ale která by mohla být dostatečná ke snížení tlaku vyvíjeného na žílu. Vztah nalezený některými autory mezi zachycením popliteální žíly a kompartmentovým syndromem nás povzbuzuje k pokusu o toto relativně neinvazivní řešení.

2/ Podkolenní žíly zachycení a křečové žíly operace,
Čtyři z našich operovaných pacientů podstoupili operaci pro léčbu varixů: jeden simultánní resekce dlouhé a krátké safenózní žíly, tři odizolování krátké safény. Všichni vykazovali rychlý nástup křečových žil, 6 až 18 měsíců po prvním zákroku. Všichni podstoupili opakovanou operaci alespoň jednou a dva podstoupili tři zákroky!

vztahy mezi vnější stlačení podkolenní žíly a varixy ležet na několika úrovních:
• Komprese odhalila odizolování
safenózní žíly jsou hlavní cesta zástavy oběhu, vyhlazení podkolenní žíly v případě podkolenní trombózy. Zrychlení safenózní průtok krve viděn s Doppler skenování je konstantní podepsat. V závislosti na úrovni komprese, hluboká, průtok krve bude odsunut buď krátké nebo dlouhé safenózní žíly, jako Gillot prokázala v jeho venographic studií.5
eliminace tohoto kolaterálního oběhu může dekompenzovat křehkou hemodynamickou situaci. Obstrukční syndrom v hluboké žilní síti pak indukuje recidivu varixů, což jsou doplňkové drenážní žíly. Tento proces je vysvětlen například tím, že sekundární výskyt refluxu tím, že podkolenní děrovačka žíly po operaci krátké safény.
dokud není hluboká překážka odstraněna, varixy se opakují, jako tomu bylo u našich čtyř pacientů.
• Komprese vyvolané odizolování
V „hraniční“ anatomické situaci, odizolování může vyústit v kompresi, pokud aponeurotomy z saphenopopliteal křižovatce je horizontální a pokud je přišita na konci chirurgického zákroku. Tento steh zužuje popliteální fossu a podporuje posturální kompresi.
Raju také věří, že pahýly crossektomie mohou vyvolat tvorbu vláknitého traktu, který může v některých polohách vyvolat ohyb v popliteální žíle.

jak se těmto komplikacím vyhnout
Při předoperačním hodnocení je důležité detekovat zachycení popliteální žíly, zejména před operací na krátké safénové žíle.
i zde, stejně jako u sportovců, může Rozhovor poskytnout ukazatele. Bude nařízeno hemodynamické hodnocení. Pokud je pozitivní, nemělo by být váhání při objednávání dynamické venografie před provedením zásahu. Prevence iatrogenního syndromu je založena na vytvoření vertikální neřízené aponeurotomie na konci postupu. Je také nutné ligovat a rozdělit kolaterální cévy, které mohou způsobit ohyb v popliteální žíle. Provozovatel by měl pamatovat na provádění dynamických manévrů během postupu.

3/ Opakující se sural žilní trombózy
Dva z našich pacientů prezentovány s sural žilní trombózy, které se opakovaly v průběhu měsíců po skončení antikoagulační léčby. Laboratorní testy neodhalily žádné abnormality koagulace, jako je trombofilie. Wakefield6 popsal tuto možnou etiologii a možné výsledné následky.
tento problém lze předpokládat na základě klinických nálezů, kdy edém lýtka přetrvává i přes hlubokou repermeaci a nezlepší se několik měsíců po akutní epizodě. V případě, že diagnóza není stanovena, těchto pacientů bude vidět ve fázi chronické žilní nedostatečnosti, což byl případ Raju chirurgicky léčených pacientů. Naši dva pacienti s touto poruchou, kteří podstoupili operaci, neměli recidivu 2 a 4 roky po zákroku.