Tento systematický přehled protokolu je hlásil, podle Preferované Vykazování Položky pro Systematický přehled a Meta-Analýza Protokolů (PRISMA-P) prohlášení . Přezkoumání protokolu byla zapsána na PROSPERO stránky (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42017084400) dne 19. prosince 2017 (CRD42017084400). Všechny metodické nástroje, které mají být použity v tomto přehledu, jsou schváleny skupinou Cochrane Prognosis Methods Group.

kritéria pro posouzení studií pro toto hodnocení

kritéria pro zařazení a vyloučení pro toto hodnocení jsou shrnuta níže.

Typy studií

Původní výzkumné články na externí validace SRDCE skóre bude mít nárok na tuto recenzi. Derivační a intervalové validační studie budou vyloučeny. Randomizované kontrolované studie, prospektivní observační studie a retrospektivní observační studie budou zváženy pro zahrnutí. Aby byla zahrnuta retrospektivní studie, musí být hodnotitelé anamnézy pacienta a EKG oslepeni na výsledek MACE. Pokud to není jasně uvedeno v metodice studie, autoři budou kontaktováni, aby objasnili, zda hodnotitelé byli vhodně zaslepeni. Pokud po pokusu kontaktovat autory studie přetrvává nejistota ohledně oslepnutí, studie bude z tohoto přehledu vyloučena. Nebudou existovat žádná omezení týkající se jazyka nebo časového rámce zveřejnění.

typy účastníků

studie hodnotící pacienty s možným ACS (viz Tabulka 4) při počátečním hodnocení lékařem v jednotce ED nebo bolesti na hrudi bude zváženo zařazení. Jednotky bolesti na hrudi existují v některých, ale ne ve všech jurisdikcích. Tyto jednotky jsou obvykle umístěny v ED nebo v jeho blízkosti a poskytují prostředí pro pozorování a vyšetřování pacientů s akutní bolestí na hrudi . Jak se naše populace zájmu, zahrnuje všechny pacienty prezentující se ED s možným ACS, studie hodnotí pouze podmnožinu populace zájmu (např. pouze pacienti se srdečním skóre 0-3) budou vyloučeni. Podobně budou vyloučeny i studie, které nezahrnují všechny pacienty, kteří udržují MACE v ED nebo na jednotce bolesti na hrudi. Výjimka bude učiněna, pokud studie vylučuje pacientů s definitivní STEMI nebo ACS při prvotním posouzení jako diagnostické nejistoty je chybí, a tito pacienti jsou obvykle okamžitě převezen do nejbližší srdeční katetrizaci zařízení.

Typy intervencí,

Všichni pacienti musí mít SRDCE skóre stanoví pomocí údajů získaných v počáteční posouzení lékaře.

typy srovnání

typy srovnání nejsou použitelné.

typy výsledných měření

primární výsledky

primárním výsledkem bude MACE do 6 týdnů od počátečního ED nebo hodnocení jednotky bolesti na hrudi. Hlavní nežádoucí srdeční příhody jsou složený výsledek zahrnující úmrtí, im, PCI nebo CABG. Primární výsledek bude stratifikován srdečním skóre 0-3 a srdečním skóre 4-10.

záměrem srdečního skóre je identifikovat nízkorizikovou skupinu pacientů, kteří mohou být bezpečně propuštěni z ED. Srdeční skóre 0-3 představuje skupinu s nízkým rizikem, jak je definována ve studii derivace predikčního modelu. Autoři Mohou 2017 recenze souhlasil s tímto stratifikace přístup, tedy určování 4101 z 11,217 (36.6%) pacientů jako nízké riziko, v jejich analýzu . Souhrnná prevalence MACE u těchto 4101 pacientů byla 1,6% (95% CI 1,2–2,0%). Zdá se, že je to rozumná úroveň rizika, při které lze zahájit společné rozhodnutí klinik-pacient o propuštění oproti pokračujícímu pozorování nebo vyšetřování v nemocnici. Zatímco alternativní stratifikační strategie mohou dále snížit riziko MACE, musí to být vyváženo vystavením vyššího podílu pacientů zbytečnému pozorování a vyšetřování.

Sekundární výsledky

Sekundární výsledky bude smrt do 6 týdnů od počáteční ED nebo bolest na hrudi jednotka posouzení a MI do 6 týdnů od počáteční ED nebo bolest na hrudi jednotky hodnocení. Pokud studie neobsahuje dostatečné informace k určení sekundárních výsledků, autoři budou kontaktováni. Pokud po pokusu kontaktovat autory studie tyto informace zůstanou nedostupné, studie bude vyloučena ze sekundární analýzy výsledků. Sekundární výsledky budou také stratifikovány podle srdečního skóre 0-3 a srdečního skóre 4-10.

Hledat metody pro identifikaci studie

Více strategií budou použity k identifikaci potenciálně relevantních studií, včetně elektronické vyhledávání, ruční vyhledávání referenční seznamy a konference řízení a kontaktovat odborníky obsahu. Předběžné vyhledávání bylo provedeno 28. Listopadu 2017. Konečné vyhledávání bude provedeno v červenci 2018.

Elektronické vyhledávání

elektronické databáze, vyhledávání bude obsahovat následující:

• MEDLINE PubMed pomocí;

• EMBASE pomocí OvidSP;

• Kumulativní Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL);

• Web of Science (WoS) (všechny databáze);

• Cochrane Centrální evidence Kontrolovaných Studiích (CENTRAL);

• Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR);

• NHS Databáze Abstraktů z Recenze Efekty (DARE); a

• NIHR Hodnocení Zdravotnických Technologií (HTA) Programu.

klinické zkoušky.gov, registr ISRCTN, platforma registru mezinárodních klinických hodnocení Světové zdravotnické organizace (ICTRP) a PROSPERO budou hledány pro nepublikované a probíhající studie. Databáze budou prohledávány pomocí volných textových výrazů „HEART score „nebo“ HEART pathway “ bez omezení pole, jazyka nebo data zveřejnění. Strategie vyhledávání s odpovídajícími předběžnými výsledky je uvedena v dalším souboru 1: Příloha S1.

další strategie vyhledávání

referenční seznamy pro primární studie způsobilé pro zařazení a recenzní články budou zkoumány s cílem identifikovat potenciálně relevantní citace. Sborník konference od Kanadské asociace pohotovostních lékařů (CAEP), American College of Emergency Physicians (ACEP), společnost pro akademickou urgentní medicínu (SAEM) a mezinárodní konference o urgentní medicíně (ICEM) budou ručně prohledávány. Konference řízení, vyhledávání bude omezeno pouze na začátku v roce 2008, v roce, SRDCE skóre byl nejprve odvozen a publikován

sběr Dat a jejich analýza

Výběr studií

Výsledky hledání strategií budou sloučeny do reference manager program s duplikáty vyloučeny. Dva autoři (CB, CT) provedou titulní a abstraktní screening, s výjimkou zjevně nezpůsobilých studií. Z potenciálně relevantní články identifikovány dva autoři (CB, CT) bude samostatně provádět fulltextové recenze a vyberte hodnocení pro zařazení pomocí standardizovaných článek začlenění formuláře (viz Další soubor 1: Dodatek S2). Neshody budou vyřešeny diskusí za účelem dosažení konsensu nebo rozhodnutí třetí strany (TH). Seznam zahrnutých zkoušek bude dokončen (viz další soubor 1: Dodatek S3).

extrakce Dat a řízení

Dva autoři (CB, CT) samostatně extrahovat data ze zahrnutých studií pomocí elektronického extrakce dat formuláře (viz Další soubor 1: Dodatek S4). Nesouhlas nevyřešený konsensem bude rozhodovat třetí autor (TH). Extrakce dat forma je založena na kontrolním Seznamu pro Kritické Hodnocení a Extrakce Dat pro Systematické Recenze pro Predikční Modelování Studií (CHARMS) , upravené podle rozsahu tohoto přezkumu (tj. externí validační studie). Tento kontrolní seznam poskytuje rámec pro extrahování klíčových informací ze studií predikčních modelů.

Hodnocení rizika zkreslení v ceně studie

posoudit riziko zkreslení v jednotlivých studiích, Kvalita v Prognóze Studie (VTIPKUJE) nástroj pro prognostické studie budou použity . Pět domén zkreslení (viz tabulka 5) bude hodnoceno jako nízké, střední nebo vysoké riziko zkreslení podle kritérií nástroje QUIPS. Dva nezávislí recenzenti (CB, CT) posoudí každou zahrnutou studii z hlediska zaujatosti. Neshody budou vyřešeny diskusí nebo rozhodnutím třetí strany (TH). Výsledky posouzení rizika zkreslení budou prezentovány ve formátu tabulky s barevným kódováním pro snadnou vizualizaci.

Údaje, analýzy a opatření predikční model výkon

Popisné statistiky budou prezentovány jako prostředky, s standardní odchylky (SD) a mediány s mezikvartilové rozpětí (IQR). Výsledky v tomto přehledu jsou dichotomické a budou prezentovány jako souhrnná prevalence, Mantel-Haenszelův poměr rizik (RRs) a absolutní snížení rizika (ARRs) s 95% intervaly spolehlivosti (CI). Výkonnost predikčního modelu bude shrnuta pomocí opatření diskriminace, kalibrace a analýzy rozhodovací křivky (DCA).

diskriminace označuje schopnost predikčního modelu rozlišovat mezi pacienty, kteří vyvíjejí a nevyvíjejí výsledek . V kontextu primárního výsledku tohoto hodnocení poskytuje C-statistika pravděpodobnost, že náhodně vybraný pacient, který zažil MACE, měl vyšší rizikové srdeční skóre než pacient, který nezažil MACE. C-statistika se rovná ploše pod křivkou provozní charakteristiky přijímače (ROC).

kalibrací se rozumí přesnost modelu předpokládaných pravděpodobností rizika, která udává, do jaké míry se očekávané a pozorované výsledky shodují . Shrnutí odhadů kalibrace je obtížné, protože kalibrační grafy často nejsou prezentovány, a studie mají tendenci vykazovat různé typy souhrnných statistik v kalibraci . V důsledku toho bude kalibrace kvantifikována individuální studií a souhrnem pozorováno na očekávané poměry příhod (o: e poměry příhod) s 95% intervaly spolehlivosti stratifikované srdečními skóre 0-3 a 4-10. Souhrn o: poměr událostí E poskytuje hrubou indikaci celkové kalibrace modelu v celém rozsahu předpokládaných rizik .

analýza rozhodovací křivky (DCA) je metoda pro hodnocení prognostického nástroje s konkurenčními přínosy a škodami v celé řadě preferencí pacienta a tolerancí rizika . Rozhodnutí dodržovat, nebo pokračovat ve vyšetřování pacienta s možnými ACS závisí na tom, jak jistý lékař je v pacientovu prognózu, účinnost a komplikace další pozorování či šetření, a pacient je ochota přijmout zátěž, pozorování či šetření v plánu, že by mohlo být zbytečné. K řešení těchto výzev klinického rozhodování používá DCA opatření zvané prahová pravděpodobnost .

V této recenzi, prahová hodnota pravděpodobnosti odpovídá pravděpodobnosti, muškátový květ, na němž se jedinec domnívá, že poškozuje zbytečné pozorování či šetření (např. koronární angiogram) pokud MACE nedojde odpovídají dávkám, pozorování či šetření, pokud MACE dojde (např. včasné rozpoznání a léčba MI nebo obstrukční onemocnění koronární tepny pomocí PCI nebo CABG). Prahová hodnota pravděpodobnosti se bude lišit od jednotlivce k jednotlivci. Pokud pacient vnímá další pozorování nebo vyšetřování, že má vysokou hodnotu a minimální morbiditu, nepohodlí a náklady, prahová pravděpodobnost pro pokračování v tomto plánu řízení bude nízká. Naopak, pokud je tento plán vnímán jako minimálně účinný nebo spojený s nepříznivými účinky, bude prahová pravděpodobnost vysoká . Prahové pravděpodobnosti tak poskytují rámec pro zpracování přínosů a škod do klinického rozhodnutí zaměřeného na pacienta založeného na důkazech.

DCA této recenze porovná následující přístupy: (1) pozorujte nebo vyšetřujte všechny pacienty s ED s možným ACS bez ohledu na srdeční skóre nebo (2) pozorujte nebo vyšetřujte pouze pacienty se srdečním skóre 4-10. V tomto DCA je žádoucím výsledkem nebo „přínosem“ další pozorování nebo vyšetřování u pacientů, kteří budou mít MACE (skutečné pozitiva). Nežádoucí výsledek nebo „poškození“ je další pozorování nebo vyšetřování u pacientů, kteří nebudou mít MACE (falešně pozitivní). Čistý přínos byl vypočítán stanovením rozdílu mezi očekávaným přínosem a očekávanou škodou. Očekávaný přínos je zastoupen podíl pacientů, kteří budou mít MACE a být pozorovány nebo vyšetřován (pravda-pozitivní sazba). Očekávané poškození je reprezentováno vynásobením falešně pozitivní míry váhovým faktorem založeným na prahové pravděpodobnosti pacienta (viz obr. 3) .

například, pokud pacient je prahová pravděpodobnost, že MACE je 10%, váhový faktor aplikován na podíl pacientů pozorovány nebo vyšetřován, kteří nebudou mít MACE by být 0.1/0.9, nebo devátý. Tím se minimalizuje účinek falešně pozitivních výsledků, protože zátěž zbytečného plánu řízení je pacientem vnímána jako nízká. Graficky je DCA vyjádřena jako křivka s čistým skóre přínosu na svislé ose a prahovými hodnotami rizika na vodorovné ose. Účelem této analýzy je pomoci přizpůsobit klinické rozhodování prahové pravděpodobnosti individuálního pacienta.

hodnocení heterogenity

heterogenita bude hodnocena analýzou metodické, klinické a statistické rozmanitosti.

metodická rozmanitost bude posuzována především podle rizika posouzení zaujatosti podle nástroje QUIPS (viz tabulka 5). Budou provedeny analýzy citlivosti k posouzení robustnosti výsledků po zohlednění dopadu subjektivních metodických předpokladů a zahrnutí studií s vysokým rizikem zkreslení (viz část“ analýza citlivosti“).

Předpokládané zdroje důležité klinické rozmanitosti zahrnují variabilní základní rizika MACE, použití konvenční/moderní versus high-citlivost troponinu testy, a ošetřující lékař versus výzkumník nebo non-ošetřující lékař určí SRDCE skóre. Budou provedeny analýzy podskupin, aby se prozkoumal dopad klinické heterogenity (viz část“ analýzy podskupin“).

Statistické heterogenita bude vizuálně zobrazeny v lesních pozemků, s chudým se překrývají intervaly spolehlivosti pro výsledky jednotlivých studií, které naznačují přítomnost heterogenity . Formálněji bude statistická heterogenita hodnocena pomocí testu chí-kvadrát (χ2) a statistiky I2. Test χ2 hodnotí, zda jsou pozorované rozdíly ve výsledcích slučitelné pouze s chance . Nízká hodnota P (nebo velká statistika χ2) poskytuje důkazy o variacích v odhadech účinku mimo náhodu . Statistika I2 kvantifikuje procento celkové variability odhadů účinku, která je způsobena heterogenitou spíše než náhodou . Hrubé vodítko k výkladu I2 statistika je následující: 0 až 40% nemusí být důležité, 30 až 60% může představovat mírné heterogenita, 50 až 90% může představovat značné heterogenity, a 75% do 100% představuje značnou heterogenitu . Existují problémy při interpretaci statistiky I2 v kontextu prognostických studií, kde velké velikosti vzorků zahrnutých studií vedou k velmi úzkým intervalům spolehlivosti. Výsledkem je, že I2 pro souhrnné odhady rizik může být extrémně vysoká i za přítomnosti mírného nesouladu v odhadech rizik mezi jednotlivými studiemi . Pokud existuje statisticky významná a značná heterogenita (P < 0.10 a I2 > 75%) a meta-analýza je nicméně považováno za vhodné, důvody pro provedení meta-analýzy s potenciální vysvětlení pro statistické heterogenity (např. rozdíly ve výskytu MACE mezi studií), které budou zkoumány.

hodnocení zkreslení hlášení

zkreslení hlášení vznikají, když je šíření výsledků výzkumu ovlivněno povahou a směrem výsledků. Trychtýř pozemku bude generován, pokud se alespoň 10 studie jsou zahrnuty v meta-analýzy, opatření efekt velikost vyneseny na vodorovné ose a standardní chyby těchto opatření vynesena na svislé ose. K vyhodnocení hlášení zaujatosti, trychtýřovitý graf symetrie bude vizuálně zkontrolováno, s opatřeními vliv velikost vyneseny na vodorovné ose a standardní chyby těchto opatření vynesena na svislé ose. Důkazy o malých studijních účincích budou posouzeny pomocí Eggerova testu a vizuálně zobrazeny jako Eggerův spiknutí.

syntéza dat

budou provedeny metaanalýzy implementující model náhodných efektů. Externí validační studie se obvykle liší designem, provedením a kombinací případů . Náhodné efekty modely umožňují přítomnost heterogenita mezi studiemi, za předpokladu, že účinky jsou odhadovány v různých studiích nejsou totožné, ale sledovat některé distribuce . Mantel-Haenszel RR a analýzy ARR budou prováděny pomocí softwaru Revman (Revman). Souhrnná Roc křivka a C-statistika, sdružené O:E poměr událostí a analýzy DCA budou prováděny pomocí softwaru Stata / IC používajícího příkazy MIDAS a DCA .

analýzy Podskupin

Jako prognostický výkon SRDCE skóre u pacientů prezentaci na ED s možným ACS může záviset na základní riziko MACE, troponin test využívána, a kdo určuje, SRDCE skóre, následující podskupiny analýzy bude provedena: (1) nízké vs. střední vs. vysoké základní riziko MACE, (2) tradiční/moderní versus high-sensitivity troponin test (viz Tabulka 6), a (3) ošetřující lékař určí versus výzkumník nebo non-ošetřující lékař určí SRDCE skóre. Tyto podskupiny byly vybrány tak, aby maximalizovaly zobecnitelnost výsledků s variabilními klinickými přístupy a populacemi ED.

analýza Citlivosti

citlivost analýzy je opakování meta-analýzu, nahrazující alternativní rozhodnutí nebo rozsahy hodnot, které jsou subjektivní povahy . Například, někteří vyšetřovatelé se odklonili od definice low-riziko SRDEČNÍ skóre, jak je popsáno ve skóre je odvození studie (SRDCE skóre 0-3), namísto definování nízké riziko, jako ty, se SRDCEM skóre 0-2 . Tam byly také variabilní přístupy k výsledku měření, některé studie standardizace období pozorování nebo více troponin měření bez ohledu na to, SRDCE skóre (nižší riziko bias) a jiných studií, takže teď je rozhodnutí na uvážení ošetřujícího lékaře (vyšší riziko bias). Podobně některé studie srdečního skóre hodnotí primární výsledek MACE po 30 dnech, zatímco jiné hodnotí tento výsledek po 6 týdnech . Otestovat robustnost zjištění tohoto přezkumu, budou provedeny následující analýzy citlivosti: (1) nízké versus střední versus vysoké riziko posouzení zaujatosti, (2) nízkorizikové srdeční skóre 0-2 versus 0-3 a (3) primární výsledek MACE hodnocen po 30 dnech versus 6 týdnech.