Identifikovat studie, setkání zařazení kritéria

celkem 26 kontrolovaných studiích a 50 kohortových studií byly identifikovány pomocí popsané strategie vyhledávání. Po použití vylučovacích kritérií zůstalo k přezkoumání 24 kontrolovaných studií a 18 kohortových studií. Pro každé z hodnocených kritérií, popíšeme nejlepší dostupnou úroveň důkazů spolu s klíčovými podpůrnými studiemi. Souhrny RCT jsou uvedeny v tabulkách.

ÚČINNOST VAKCÍNY

Dvou randomizovaných, placebem kontrolovaných studiích u dětí (ve věku od 10 měsíců do 14 let) poskytují úroveň I důkazy, že jedna dávka VZV vakcína je účinná v prevenci planých neštovic po dobu až sedmi let (tabulka 1),26-28 i když údaje za tři roky se vztahuje k velké ztrátě návaznosti studijních předmětů.27Supportive je doloženo, tři RCTs randomising na různé vakcíny doses212930 a 12 prospektivní kohortní studie s follow up 1-19.6 let.31-42 tři z těchto studií (každá s více než 2000 subjekty) také studovaly dospívající (ve věku 13-17 let, následované po dobu 1-8 let).36-38 v těchto studiích byly zaznamenány některé metodologické problémy: při delším sledování (až 62%) došlo ke zvýšení ztráty subjektů a ke stanovení účinnosti bylo použito onemocnění hlášené Samostatně.3136-38

U dospělých, účinnost je zobrazen jeden non-randomizovaných kontrolovaných trial43 a dvou prospektivních kohortových studií,4445 s maximální doba sledování šest let. Další důkazy úrovně II-2 poskytuje jeden RCT poskytující kombinované údaje z obou ramen studie pro dospělé se dvěma dávkami.46všechny studie dospělých43 vypočítala účinnost na základě vlastního hlášení nemoci. Chráněni jsou také Dospělí a dětští očkovaní, kteří mají blízký kontakt s planými neštovicemi.2126274647

přestože kontrolované studie potvrzují přibližně 100% snížení relativního rizika závažného onemocnění, nebyla hlášena žádná úmrtí u subjektů ve skupině s vakcínou ani ve skupině s placebem. Žádný soud dosud neměl dostatečnou pravomoc tento výsledek přezkoumat. Post-licensure zpráva (důkazy úrovně III) zjistili, 14 úmrtí časně související s 9,7 milionu dávek vakcíny proti planým neštovicím; z pěti prezentovány kazuistiky, nikdo neměl osvědčené vakcinační kmen VZV.48 není tedy žádný přímý důkaz na podporu nebo vyvrácení riziko snížení varicella úmrtnosti v důsledku použití vakcíny proti planým neštovicím, ačkoli dostupné důkazy naznačují, snížení je pravděpodobné. Podobně chybí údaje o rozdílech v míře hospitalizace.

ochranná účinnost vakcíny proti planým neštovicím byla stanovena u dvou placebem kontrolovaných RCT u dětí. Weibel et al odhaduje ochrannou účinnost 100% více než devět měsíců a 98% během sedmi let,2627, zatímco Variset al našel protektivní účinnost 72% průměr 29 měsíců.28 kohortová studie očkovaných a neočkovaných dětí do 5 let zjistila účinnost vakcíny 83%.42 Pro Rct, útok sazby byly 0-3% za rok ve srovnání s 7-11% za rok u příjemců placeba, což je počet nutný k léčbě (počet potřebný k očkování, aby se zabránilo jeden případ neštovic) jako 5,5–11.8. Za předpokladu, že se komplikace vyskytnou v 1% případů planých neštovic, 1 počet potřebný k očkování, aby se zabránilo jednomu komplikovanému případu planých neštovic, je proto 550-1180. Podpůrný důkaz nízké roční míry napadení u očkovaných je poskytován jinými RCT do čtyř let (0,3-3.6%), 293049 a prospektivní kohortní studie do 19,6 let (0,3-2,8%), 313234-414445 včetně dospívajících a dospělých do osmi a šesti let.36374445 průlomové onemocnění může být častější u jedinců, kteří jsou séronegativní před očkováním.5051 expozice planým neštovicím a věk kratší než 14 měsíců v době očkování se také ukázaly jako rizikové faktory pro průlomové onemocnění.30

Tetravalentní vakcíny pro prevenci spalniček, příušnic, zarděnek a planých neštovic se zdá, mají podobnou účinnost proti planým neštovicím, aby vakcínu proti planým neštovicím uvedeny odděleně od vakcína proti spalničkám/příušnicím/zarděnkám (MMR) na 12-15 měsíců (úroveň důkazu: já,49II-1,52-54 a II-247).

ve studiích zkoumajících účinnost vakcíny bylo použito široké spektrum dávek vakcíny (tabulka 1). Jedna RCT neprokázala žádný rozdíl v účinnosti vakcíny mezi dávkami v rozmezí od 439 do 3625 PFU, 29, zatímco jiná vykazovala sníženou účinnost pod 1260 PFU.28 studie neukazují žádný rozdíl měl delší doba sledování (průměrně 4,3 let ve srovnání s 29 a 35 měsíců), ale spoléhal na vlastní vykazování onemocnění.29 Limet al nedávno ukázal, že dávky nižší než 501-631 PFU vedly k průlomovému onemocnění častěji než dávky 7943-10 000 PFU.30

Ochrana proti planým neštovicím je poskytována jediná injekce u dětí, a to bez dalšího zvýšení ochrany s více dávkami (tabulka1). Přímé srovnání účinnosti vakcíny pro jeden versus dva injekční režimy nebylo provedeno u dospívajících ani dospělých. Dostupná data u dospívajících pocházejí ze tří prospektivních kohortových studií pomocí jediné injekce,36-38 a jedna RCT pomocí dvou injekcí u všech účastníků (v různých časových intervalech a dávkách).46 všechny tři studie nalezly důkazy o ochraně (všechny důkazy úrovně II-2). Podobně jako u dospělých, jedna malá kontrolovaná studie ukazuje, že jedna injekce poskytuje ochranu (stupeň II-1 důkaz),43 zatímco tři prospektivní studie poskytuje úroveň II-1 a II-2 důkazy naznačují dvě injekce za čtyři nebo osm týdnů jsou účinné.44-46

zdá se, že hladina protilátky VZV šest týdnů po vakcinaci koreluje s účinností při prevenci následných planých neštovic do 10 let u dětí a dospívajících (důkaz úrovně II-2).3238 vysoká míra sérokonverze 94-100% byla prokázána šest až osm týdnů po jediné vakcinaci VZV u dětí2628 a dvě dávky u dospívajících a dospělých (důkaz úrovně I).4655 studie ndumbeet al naznačuje, že jediné očkování může vést k méně časté sérokonverzi u dospělých (důkaz úrovně II-2).43 To je podporováno dvou prospektivních kohortových studií, která zjistila, 79-82% sérokonverze po jedné dávce u osob starších než 12 let ve srovnání s 94-100% po dvou dávkách.3744 Doba sérokonverze bylo prokázáno, že přístup, 100% po dobu až šesti let, u dětí byla po jedné dávce vakcíny,2729, a za dva roky u dospívajících a dospělých po dvou dávkách (úroveň I důkazy).46

NEŽÁDOUCÍ REAKCE NA OČKOVÁNÍ

Rct u dětí nevykazují žádné zvýšení sazby horečky nebo plané neštovice, jako je vyrážka s planým neštovicím očkování nad placebem (tabulka2).262856 Jedna RCT zjištěno zvýšení lokální reakce (mírná a dobře tolerované) u očkovaných jedinců,26, zatímco další menší studie zjistila, žádný rozdíl.56 výskytů horečky se pohyboval od 0% do 36% v závislosti na definici horečky a délce sledování. Reakce v místě vpichu se vyskytly u 7-30% a u méně než 5% příjemců vakcíny a placeba došlo k mírné vyrážce podobné planým neštovicím. RCT u dospělých dávají podobné výsledky.465557 zdá se, že vyšší dávka PFU nevede k vyšší frekvenci nežádoucích účinků.212958 kontrolované studie srovnávající samotnou vakcínu VZV s tetravalentním MMR-VZV rovněž neprokázaly zvýšení nežádoucích účinků.47495256 nakonec se zdá, že druhá dávka vakcíny způsobuje méně reakcí než první.314657 v kontrolovaných studiích nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky. Po udělení licence level III důkaz je v rozporu, s jedním recenzi 89 000 očkovaných osob, které patří do zdravotní organizace údržby nalezení žádné závažné reakce,59 zatímco Wiseet al našel časně týkající se závažných nežádoucích příhod o 2,9/100 000 dávek.48

PŘENOS planých NEŠTOVIC Z OČKOVANÝCH JEDINCŮ NA DRUHÝCH

Žádné klinické studie ukázaly, převodovka vakcíny související s VZV mezi imunokompetentních jedinců. Jedna placebem kontrolovaná RCT našel sérokonverze, ale nemoc se v 3/439 placebo očkovaných sourozenců 465 VZV vakcíny příjemců.26 mohlo dojít k přirozené infekci nebo subklinickému šíření viru vakcíny. V malé kontrolované studii Asano et al nenašli žádné důkazy o přenosu nebo posílení v nevakcinovaných séronegativních a séropozitivních blízkých kontaktech.60 konečně prospektivní studie 37 očkovaných sourozenců 30 pacientů s rakovinou také nezjistila žádný důkaz přenosu varicel.61 po vakcinaci však byly vzácně hlášeny případy přenosu u dospělých a dětí s vyrážkou podobnou planým neštovicím.62-64 Brunelli a Argaw nedávno uvedl, přenosu vakcinačního kmene viru z očkovaného dítěte s zoster očkovaných sourozenců, což vede k mírné neštovice.65 zpráva po udělení licence používající metody pasivního dohledu také zjistila velmi málo případů možného přenosu vakcinačních kmenů („většinou nepotvrzených PCR“) (důkazy úrovně III).48 Když nejsou komplikace, očkování, přenos divokého typu viru (non-vakcíny souvisí) průlom onemocnění byl hlášen mezi očkovaných sourozenců (sazba 12.2%).36 onemocnění bylo mírné v primárních i sekundárních případech.

nebyly provedeny žádné klinické studie vakcinace VZV během těhotenství. Jedna zpráva z neúmyslného podání v sedm těhotných žen (6-31 týdnů těhotenství) popisuje porodu dvou zdravých dětí, ze dvou dokončených těhotenství.66 v Březnu 2000, Varivax v těhotenství registru měl zprávy z 21 výskytů náhodného očkování během těhotenství, včetně těch sedm žen. 20 prospektivně zařazeno těhotenství, 16 měli výsledky narození: 14 těhotenství mají za následek normální kojenců a měli spontánní potraty (osobní sdělení Dr. J. Seward, Centra pro Kontrolu Nemocí a Prevenci, Březen 2000). Wiseet al nehlásil žádné případy vrozených planých neštovic u kojenců 87 žen neúmyslně očkovaných během těhotenství pomocí systému pasivního dozoru (důkaz úrovně III).48 i když je pravděpodobné, že míra vakcíny VZV převodovka v těhotenství je nižší než u divokého typu VZV, nejsou k dispozici dostatečné klinické údaje v této době potvrdit, zda rizika očkování jsou menší než ty, kongenitální varicella syndrom, herpes zoster a plané neštovice od divokého typu VZV infekce v těhotenství.

RIZIKO HERPES ZOSTER PO OČKOVÁNÍ

Pouze v jedné placebem kontrolované RCT komentoval riziko zoster následující očkování: žádné případy byly zaznamenány v buď placebo nebo očkovaných po devíti měsících (732 osoba roky).26JEDINÁ prospektivní kohortová studie u dětí hlásila mírný případ zoster u jednoho z 854 dětí (doba sledování není známa).67 dalších kohortových studií nehlásí Žádný zoster po dobu až 19 let 7 měsíců nebo 3277 osob po očkování.33-3539416869 u dětí se však vyskytly ojedinělé případy. Dva mírné případy zoster (žádný virus izolován) byly hlášeny u zdravých dětí (ve věku 2 a 4 let) po očkování s Oka/Merck vakcínu,70 a výši 21 případů na 100 000 osobo-roků byla odhadnuta na Oka/Merck příjemců k té době, ve srovnání s očekávanou výši 77 na 100 000 osobo-roků ve školním věku se děti po přírodních plané neštovice. V roce 1992 White odhadl, že během devíti let očkování Oka/Merck v USA došlo k 14 případům na 100 000 očkovaných (všechny mírné).71 populační studie po delší dobu zjistila míru 42 na 100 000 u neočkovaných dětí (20 na 100 000 u dětí mladších 5 let).72 v poslední době americký systém hlášení nežádoucích účinků vakcíny po licenci navrhuje míru distribuovaných dávek vakcíny 2.6/100 000.73

dvě kohortní studie pro dospělé popsaly výskyt přípravku zoster šest let po vakcinaci. Gershon et alvaccinated 187 planým neštovicím vnímavé dospělé a hlášen jeden případ zoster způsobené divokým typem viru po šesti letech (1/1122 osoba roky).4474 Levin et alreported sazby podobné, že očekává, že v neočkované populaci, u osob nad 55 let věku, kteří již dříve měli plané neštovice a varicella očkování (10/130 očkovaných nebo 1/100 osoba roky).75 ve všech případech bylo onemocnění mírné.

zájmu, nedávné papíru pomocí matematického modelování předpověděl krátkodobém až střednědobém horizontu zvýšení zoster po očkování, pokud expozice plané neštovice-to je důležité pro prevenci reaktivace, i když snížení bylo pravděpodobné, že v dlouhodobém horizontu (důkazy úrovně III).76

existují tedy spravedlivé důkazy, které naznačují, že u očkovaných je snížený výskyt herpes zoster. Důkazy ze studií leukemických očkovaných podporují toto tvrzení.77-79

posun ve věku planých neštovic

během 20 let před použitím vakcíny VZV byl zaznamenán trend ke zvyšování věku infekcí planých neštovic.1780 teoretické riziko očkování proti planým neštovicím spočívá v tom, že rutinní očkování VZV u dětí může tento trend zvýšit; že je vzestupný posun ve zbývající varicella případech, což má za následek více dospělých plané neštovice s vyšší komplikace sazby, a to zejména pokud imunita u očkovaných osob není dlouhotrvající. Matematické modely, které předpokládají vystavení varicella hraje roli v udržení imunity a prevenci reaktivace VZV, naznačují, že za určitých podmínek, rozšířené očkování dětí může mít za následek zvýšenou zoster u dospělých.81 i když model Halloranet al předpověděl posun ve věku zbývající varicella případů ke starší jedinci (s vyšší komplikace sazby), celkové snížení počtu dospělých případů se snížil celkové morbidity a hospitalizací byl předpověděl.23 rozšířenější model vyvinutý společností Brissonet al také předpovídal snížení incidence a morbidity planých neštovic.76 Nicméně, klinické důkazy, v současné době chybí na podporu některých předpokladů těchto modelů, včetně úlohy expozice s divokým typem viru varicella a planým neštovicím očkování na údržbu dlouhodobá ochrana proti planým neštovicím a herpes zoster u dospělých. Kromě toho několik studií ukázalo, že podávání vakcíny proti planým neštovicím zvyšuje buněčnou imunitu vůči planým neštovicím u starších osob, včetně nedávné RCT Bergerem a kolegy.5582-84 pokud rozšířené používání vakcíny vede ke snížení rizika expozice planým neštovicím, očkování dospělých by mohlo být užitečné zvýšením imunity. Tento názor podporují Krause a Klinman, kteří po vakcinaci vykazovali reaktivaci se snížením klesajících titrů protilátek.51

údaje o nákladové efektivitě vakcíny proti planým neštovicím

žádné klinické studie nezkoumaly nákladovou účinnost vakcinace VZV u zdravých populací. Simulační studie zkoumající náklady na společenskou i zdravotní péči spojené s planými neštovicemi zjistily úspory čistých nákladů u programů rutinního očkování VZV zaměřených na děti ve věku 15 měsíců.85-90 Místo a kolegové,87 v nákladové efektivity studie pomocí nemocnosti a úmrtnosti údajů, jakož i předpokládané údaje pro vakcíny dopad,23 našel úspory ve výši $US5.40 za každý dolar strávený na rutinní očkování dětí předškolního věku. Scuffhamet al našel návratnost NZ $ 2.67 a $ 0.67 za každý investovaný dolar, se zahrnutím společenských nákladů a bez nich.89 současné podávání s MMR očkováním8586 a další očkování dohnat u dětí do 12 let může být ještě nákladově efektivnější.8891

přesnost anamnézy u osob s nejistou nebo negativní anamnézou planých neštovic je důležitým determinantem nákladové efektivnosti očkování VZV u starších subjektů.9192 V průřezu průzkum dětí, jejichž lékaři nařídil varicella serotesting, Lieu et al zjistili, že pro všechny děti ve věku 7-8 let a 9-12 let s negativní nebo pravděpodobné negativní historii plané neštovice (určena rodičovské telefonní rozhovor), předpokládaný očkování bylo nejvíce nákladově efektivní přístup.93 u dětí ve věku 9-12 let s nejistou anamnézou planých neštovic však bylo sérotestování následované očkováním těch negativních pro VZV nákladově nejefektivnějším přístupem. Serotesting bez ohledu na minulost, bylo rovněž zjištěno, že nejvíce nákladově efektivní strategie pro mládež, i když klinické účinnosti bylo poněkud méně, než s předpokládanou strategii očkování.91důkaz rostoucí séronegativity u dospělých nezávisle na zemi původu naznačuje potenciální nákladový přínos z programů očkování dospělých u vnímavých populací.18 Grayet al zjistil, že sérotestování dospělých zdravotnických pracovníků s negativní nebo nejistou anamnézou planých neštovic bylo nákladově nejefektivnějším přístupem k očkování.94 tento přístup podporují i matematické modely a kohortová studie amerických vojáků z roku 1998.92 rutinní prenatální screening s poporodním očkováním vnímavých žen může také ušetřit náklady.97

metodologická kvalita studií

kvalita důkazů ve studiích zahrnutých do této analýzy byla obecně dobrá. Byla však identifikována řada metodických otázek. Ztráta subjektů z analýzy byla někdy značná, zejména tam, kde doba sledování byla sedm a více let. K tomu došlo v jedné RCT27 a několika prospektivních kohortových studiích.34356869 jiné studie se spoléhaly na vlastní hlášení VZV onemocnění vyšetřovatelům, 29464952zatímco příležitostné studie sledovaly pouze očkované, kteří zpočátku sérokonvertovali.27 jediný RCT zkoumající výskyt herpes zoster u očkovaných osob byl založen na velmi krátkém období sledování.26 tyto předsudky by mohly vést k nadměrnému odhadu účinnosti vakcíny podceňováním skutečného počtu případů. Výsledky napříč studiemi však byly konzistentní bez ohledu na design studie nebo dobu sledování, což naznačuje skutečný účinek.

studijní předměty byly obecně ze socioekonomického prostředí vyšší střední třídy. Jako varicella postihuje přibližně 95% jedinců pod 20 let, kteří žijí v mírném klimatu,14 generalisability výsledků je nepravděpodobné, že bude ovlivněn.

všechny studie efektivnosti nákladů byly založeny na simulacích. Sběr údajů z klinických studií a z centra, kde vakcína je nyní používání licencovaných by potřeboval potvrdit základní předpoklady navrhovaných modelů pro vakcíny a divokého typu VZV epidemiologie a odhadované náklady na očkovací programy. Žádné klinické studie nezkoumaly míru hospitalizace nebo úmrtnost jako výsledky.