Resume

baggrund: Rectus kappe hæmatom (RSH) er en sjælden, men potentielt farlig klinisk enhed, der kræver lægeligt tilsyn. Case Report: her diskuterer vi en sådan sag, der beskriver det fatale forløb af spontan RSH under hospitalsindlæggelse. Konklusion: Normalt præsenterer RSH som en minimal hævelse i mavevæggen med selvbegrænsende forløb, men i tilfælde af hæmatom og størrelsesprogression er specifikke konservative eller invasive foranstaltninger nødvendige for at forhindre alvorlige komplikationer, herunder hypovolemisk chok og død.

Karger GmbH, Freiburg

introduktion

spontan rectus kappe hæmatom (RSH) er normalt et resultat af antikoagulationsbehandling, og konservativ behandling er tilstrækkelig i de fleste tilfælde. Abdominal muskelspænding (hoste, nysen eller motion) kan være en udfældende faktor, men kan også være fraværende i mange tilfælde.

den konservative tilgang består af afbrydelse af antikoagulations-og antiaggregationsterapi, korrektion af koagulationsparametre og genopretning af blodvolumen. Udover antikoagulationsbehandling kan nogle andre prædisponerende og medvirkende faktorer navngives og omfatte f .eks. fedme, kortikosteroidbehandling, arteriel hypertension, graviditet, tidligere abdominale operationer og trombofili.

Ved større hæmatomer kræves en indlæggelse, så komplikationer og tegn på hæmatomudvidelse kan påvises tidligt i løbet, hvilket er vigtigt for tilstrækkelig terapi. Tegn på hæmodynamisk ustabilitet, intraperitoneal ruptur eller intra-abdominal organkomprimering med rumsyndrom nødvendiggør en invasiv tilgang, dvs.kirurgisk hæmostase eller arteriel embolisering.

computertomografi (CT) er guldstandarden i diagnosen RSH og kan hjælpe med at differentiere RSH fra andre intra-abdominale patologier. Ultralyd kan være nyttigt som en del af yderligere opfølgende undersøgelser .

Sagspræsentation

en 51-årig kvinde med en historie med permanent atrieflimren, Hashimotos sygdom og arteriel hypertension blev indlagt på Reumatologiafdelingen for forværring af højre skulder og bilateral håndledssmerter forbundet med højgradig feber (39 karrus C) og forhøjede inflammatoriske markører (leukocytose 22 kar 109/l og C-reaktivt protein 326 mg / l). Efter knoglescintigrafi og røntgenbilleddannelse blev diagnosen polymyalgia rheumatica etableret. Internationalt normaliseret forhold var 0.9 på trods af Martefarinbehandling var partiel tromboplastintid (PTT) 75 SEK, og trombocyttallet var 230.000 liter. Derudover blev hævelse i højre ben bemærket, og Doppler-ultralyd afslørede dyb venetrombose under popliteal trifurcation. I løbet af de 6 dages hospitalsindlæggelse modtog patienten antiinflammatorisk steroidbehandling (prednison), antibiotikabehandling (clindamycin og ciprofloksacin) og subkutan (højre og venstre skulder) injektioner af terapeutisk enoksaparin (2 liter 60 mg). Antibiotika blev givet for at forhindre udvikling af septisk arthritis (høj feber og et højt niveau af inflammatoriske markører kunne have været et tegn på det). Der blev ikke påvist tegn på septisk trombocytopeni (trombocyttal var 200.000-250.000 pr. Om morgenen på dag 7 udviklede hun et stort synligt og håndgribeligt hæmatom i mavevæggen i højre nedre abdominale kvadrant. Abdominal CT blev udført og afslørede en RSH på 8,2 liter 3 liter 6,3 cm placeret i højre nedre kvadrant abdominalvæg uden aktiv kontrast ekstravasation og uden intraperitoneal bloddetektion (fig. 1, 2). Fysisk undersøgelse og CT-scanning afslørede ikke andre hæmatomer, og koagulationsparametrene på dette tidspunkt var som følger: PTT 105 s og trombocyttal 210.000 pr.

hæmoglobinniveauet var 84 g / dl; patienten havde dog stabile vitale tegn, så vores oprindelige tilgang var baseret på konservative foranstaltninger, der omfattede lavmolekylær heparin og steroidafbrydelse, opioide smertestillende midler, ispakker og abdominal vægkomprimering. Traneksaminsyre, 2 enheder friskfrosset plasma (FFP) og 4 enheder pakket røde blodlegemer (PRBC) blev også administreret. Da den lave hæmoglobinværdi fortsatte selv efter prbc-transfusioner, udførte vi selektiv perkutan angiografi med den hensigt at udføre arteriel embolisering, men der var ingen påviselig aktiv blødning fra den underordnede epigastriske arterie eller dens grene.

i løbet af de næste 8 timer faldt patientens hæmoglobinniveau imidlertid til 72 g/dl, og blodtrykket var 90/60 med takykardi på 130. Hæmatomet blev synligt større. Hun blev overført til intensivafdelingen for genoplivning og overvågning. I løbet af de næste par timer blev hendes vitale funktioner stabiliseret med væskeoplivning og ilt, men hæmoglobinniveauet kunne ikke holdes over 80 mg, selv efter yderligere 6 enheder PRBC og 2 FFP-enheder.

på dette tidspunkt blev patienten tilbudt kirurgisk behandling, men nægtede den, og selv efter psykiatrisk vurdering og konsultation underskrev hun en informeret afslagsformular. Efter yderligere fire PRBC-transfusioner og 16 timer efter symptomdebut blev patienten hæmodynamisk ustabil; imidlertid, hun nægtede intubation og kirurgi igen, så vi udførte en anden CT-scanning, der afslørede progression af abdominal væg hæmatom, som nu komprimerede intra-abdominale strukturer, fylder hele bækkenhulen, og nå niveauet for den rigtige kystmargen. Desuden blev der set en moderat mængde frit intraperitonealt blod. Kort efter LED patienten åndedræts-og hjertestop med tilbagevenden af spontan cirkulation efter 10 min hjerte-lungeredning. Da hun blev intuberet og bevidstløs, godkendte hendes familie yderligere kirurgiske forholdsregler, og patienten blev ført til operationsstuen for kirurgisk hæmostase og hæmatomevakuering.

intraoperativt, efter at den forreste rektale muskelfascia blev åbnet, fandt og evakuerede en kirurg 4 l delvist koaguleret hæmatom ekstraperitonealt og 1 mere liter hæmatom intraperitonealt. Der var ingen aktiv blødning synlig. Hæmostase i det interfasciale rum blev opnået ved pakning med gauser, men ved afslutningen af proceduren LED patienten hjertestop igen og døde af hæmoragisk chok på trods af intensive genoplivningsforanstaltninger.

Diskussion

vores artikel præsenterer et sjældent tilfælde af spontan RSH, som blev nøje fulgt og behandlet under lægeligt tilsyn; på grund af patientens afvisning af kirurgisk behandling havde det dog et fatalt udfald. Der er meget få videnskabelige artikler om kirurgisk behandling af RSH, da de fleste tilfælde behandles ikke-kirurgisk, men vores sag beviser, at hæmatom kan ekspandere og føre til hæmodynamisk ustabilitet og død inden for 24 timer efter indtræden på trods af aggressive genoplivningsforanstaltninger. Vi kan ikke med sikkerhed vide, om antikoagulant-og steroidbehandling havde indflydelse på RSH-udviklingen i dette tilfælde, men vi kan bekræfte, at der ikke var noget abdominal traume, og at der ikke blev givet nogen enoksaparin-injektioner direkte i mavevæggen.

vores indledende og opfølgende abdominal CT-scanning objektiverede hæmatomprogressionen såvel som udviklingen af intraperitoneal brud og abdominal rumsyndrom.

Berner et al. foreslået en klassificering af RSH i tre typer baseret på fund observeret i CT-scanning. Type 1 hæmatom er intramuskulært såvel som ensidigt og dissekerer ikke langs de fasciale planer. Type 2 er intramuskulær, men med blod mellem musklen og transversalis fascia. Det kan være ensidigt, men er normalt bilateralt, og der observeres intet blod, der besætter det prevesiske rum. I type 3 hæmatom observeres blodet mellem transversalis fascia og muskelen, i peritoneum og i det prevesiske rum. En hæmatokrit effekt kan observeres, og til tider produceres hæmoperitoneum. Type 1 og 2 kan kræve hospitalsindlæggelse og (dog mindre almindelige) blodtransfusioner; de fleste patienter udskrives dog hjem inden for 5 dage, og invasiv terapi er næsten aldrig påkrævet. Type 3 kræver ofte transfusioner, men kun sjældent kan hæmodynamisk ustabilitet udvikle sig, som ikke kan kontrolleres med FFP og væskeoplivning; sådanne ustabile patienter kan kræve kirurgisk indgreb.

der er ingen klare retningslinjer for den terapeutiske tilgang i RSH; ikke desto mindre bør individuel klinisk beslutningstagning baseres på tilstedeværelsen af nogle alarmerende tegn og symptomer, såsom: forstørrende hæmatomer, hæmodynamisk ustabilitet, der ikke reagerer på væskeoplivning, tegn på peritoneal irritation, ildfast smerte og vedvarende gastrointestinale eller urinsymptomer .

andre faktorer, der bør overvejes, inkluderer årsag, placeringsstørrelse og progression af hæmatom, generel tilstand og comorbiditeter hos patienten, koagulationsstatus, hæmatokritstabilisering efter blodtransfusioner og tilgængelighed af en interventionel radiolog. Vi betragter hæmodynamisk ustabilitet og abdominal rumsyndrom som absolutte indikationer for kirurgisk terapi. I andre tilfælde er den indledende konservative tilgang berettiget og består i fjernelse af prædisponerende faktorer, blodtransfusioner, koagulationskorrektion, isning, ekstern hæmatomkomprimering, smertebehandling og blodtryksregulering .

da antallet af administrerede RBC-enheder ikke er fastlagt som en værdi, der hjælper med at definere indikationer for en invasiv tilgang, foreslår vi, at hvis patienten forbliver ustabil efter 6-8 PRBC-enheder inden for 24 timer, bør en invasiv tilgang overvejes ikke kun på grund af risikoen for blødningsprogression, men også på grund af transfusionsrelateret akut lungeskade.

der er to invasive modaliteter, dvs. terapeutisk angiografi med embolisering af blødningsbeholderen, som blev den nuværende valgte behandling og operativ terapi med hæmatomevakuering, ligering af blødningskar og lukket sugedræning. Invasiv terapi har en høj succesrate, og gentagelser efter en sådan behandling er ikke rapporteret .

konklusion

i de fleste tilfælde er en RSH en selvbegrænset tilstand; vores sag antyder imidlertid, at nogle Rsh ‘ er kan tage et uforudsigeligt kursus og muligvis ikke styres med en konservativ tilgang, selvom det udføres på et hospital, hvor alle medicinske og intensive plejeforanstaltninger er tilgængelige. Hvis der ikke er tilstrækkelig klinisk respons og hæmatokritrespons på rekylering og prbc-transfusioner, en kliniker skal have en lav tærskel for invasiv tilgang, da der kan udvikles et alvorligt hæmodynamisk kompromis med tilhørende dødelighed hos disse patienter.

oplysningserklæring

der er ingen interessekonflikt for nogen af forfatterne.

Author Contacts

artikel/offentliggørelse detaljer

ophavsret / lægemiddeldosering/ansvarsfraskrivelse

ophavsret: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, gengives eller bruges i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, inklusive fotokopiering, optagelse, mikrokopiering, eller ved ethvert informationslagrings-og hentningssystem, uden skriftlig tilladelse fra udgiveren.
lægemiddel dosering: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
ansvarsfraskrivelse: udtalelserne, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfatteres og bidragyderes og ikke forlagets og redaktørens(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.