Vasovagal reflekssynkope er den hyppigste årsag til forbigående bevidsthedstab.1-3 den vasovagale reaktion består af vasodilatation og et fald i hjertefrekvensen. Under langvarig stående udløses denne reaktion ved en reduktion af det centrale blodvolumen på grund af pooling i underkroppens vener, nogle gange kombineret med andre provokerende faktorer.3-6 patienter med reflekssynkope kan lide af tilbagevendende bevidsthedstab, der varierer fra en gang om året til ugentlige eller endda daglige episoder. De fleste af disse patienter oplever også hyppig presyncope, som kan være lige så uarbejdsdygtig som selve synkope. Vasovagal synkope er normalt ikke en farlig tilstand, fordi episoder er selvbegrænsende. Imidlertid kan livskvaliteten for patienter med tilbagefald blive alvorligt påvirket.7 det hurtige tab af bevidsthed og muligheden for traume beskatter patientens følelse af fysisk kontrol og selvværd.

den nuværende behandling af vasovagal synkope består i at give patienten en forklaring på den involverede patofysiologi og rådgive ham eller hende om at undgå provokerende situationer og øge saltindtaget. Forskellige lægemidler er blevet foreslået til behandling af vasovagal synkope. Generelt, selv om resultaterne har været tilfredsstillende i ukontrollerede eller kortvarige kontrollerede forsøg, har flere langsigtede prospektive forsøg ikke været i stand til at vise konsekvent fordel af det aktive lægemiddel i forhold til placebo.1 der er stærk enighed om, at rollen for pacing i behandlingen af patienter med vasovagal synkope er mindre.1 således ville en enkel og effektiv interventionel tilgang, der er relevant for de fleste patienter, der lider af vasovagal synkope og uden bivirkninger, være en vigtig tilføjelse til den nuværende behandling og nyttig til bekæmpelse af presyncope.

hos patienter med ortostatisk hypotension, der kan tilskrives autonom svigt, øger krydsende ben ortostatisk tolerance ved at nedsætte blodpooling i underkroppens vener.8-14 muskel tensing forbedrer denne effekt.13 Inflation af en antigravitationsdragt, der fremmer tilbagelevering af samlet blod fra underkroppen og øger hjertets efterbelastning, kan afbryde en forestående vasovagal svag.15,16 på baggrund af denne baggrundsinformation behandlede vi hypotesen om, at benovergang kombineret med spænding af ben -, mave-og bagdelmuskler kan anvendes som et naturligt middel til at forbedre venøs tilbagevenden, således at vasovagal synkope afbrydes eller i det mindste midlertidigt kontrolleres. Vi rapporterer resultater i 21 på hinanden følgende patienter med vasovagal synkope, der understøtter denne hypotese.

metoder

Vi inkluderede på hinanden følgende patienter, der blev henvist til synkope-enheden i Academic Medical Center til rutinemæssig vippetestning, der udviklede en vasovagal reaktion under testen. Fra marts til September 2001 gennemgik 58 patienter en vippetest på vores laboratorium for mistanke om vasovagal synkope. Syvogtyve udviklede en vasovagal reaktion under testen. Seks blev udelukket på grund af manglende evne til at udføre modmanøvren. De resterende 21 patienter udgør vores studiepopulation, og deres egenskaber er angivet i tabel 1. EKG og ekkokardiografi, udført hos alle patienter, afslørede ingen strukturel hjertesygdom af klinisk relevans. Patienterne havde ingen comorbiditeter af klinisk relevans.

før testen modtog forsøgspersoner mundtlig instruktion om, hvordan man udfører manøvren (Figur 1) og praktiserede den en gang. Vi brugte et manuelt styret vippebord med et fodbræt. Emner blev ikke fastgjort til vippebordet for at give bevægelsesfriheden til at udføre manøvren. Risiko for Fald og risiko for skade blev minimeret ved nøje observation af patienten af 2 erfarne efterforskere (C. T. P. K. og H. V.) og kontinuerlig blodtryksovervågning. En af efterforskerne var klar til straks at vippe patienten tilbage til vandret position i tilfælde af overhængende synkope. Den manuelt styrede tilt tabel tilladt en tilt tilbage i Lot 1 sekund.

beat-to-beat systolisk og diastolisk blodtryk og puls blev målt kontinuerligt og ikke-invasivt ved hjælp af Finapres model 5 (TNO Biomedical instrumentering, Amsterdam, Holland).17,18

hældningstesten startede med 5 minutters liggende hvile. Forsøgspersonerne blev derefter vippet med hovedet op (60 grader) i 20 minutter. Hvis der ikke udviklede sig vasovagal svaghed, blev nitroglycerin administreret sublinguelt (0,4 mg) inden yderligere 15 minutters hældning.1

i øjeblikket af et ubarmhjertigt fald i blodtrykket ledsaget af prodromale symptomer, der indikerer en forestående svag, blev forsøgspersoner instrueret om verbal kommando for at starte den fysiske modmanøvre. De blev bedt om at krydse deres ben efter mindst 30 sekunder efter forsvinden af prodromale symptomer. Hvis symptomerne vendte tilbage, genoptog forsøgspersonerne modmanøvren, indtil symptomerne forsvandt. Hvis synkope syntes nært forestående på trods af manøvren, blev forsøgspersonerne vippet tilbage inden for 1 sekund.

et eksempel på blodtryk og puls tracings under manøvren er givet i figur 2. Gennemsnitligt systolisk og diastolisk blodtryk og hjerterytme blev bestemt mellem 4,5 og 5 minutters liggende hvile, mellem 2,5 og 3 minutters head-up-hældning, mellem 2 og 1,5 minutter før den første episode af benovergang og i løbet af de 30 sekunder umiddelbart efter, at blodtrykket blev stabiliseret af den fysiske modmanøvre. De laveste blodtryks-og hjertefrekvensværdier for den forestående svage blev bestemt (figur 2). Følgende forsinkelser (i sekunder) blev bestemt mellem starten af modmanøvren og stigningen i blodtryk og blodtryk nadir og et stabiliseret blodtryk.

Data passer til en normalfordeling. Forskellene i blodtryk og puls ved nadir og under manøvren blev undersøgt ved parret t-test.

en telefonopfølgning blev udført 10 måneder (median; interval, 7 til 14 måneder) efter tilt-table-testen. Patienterne blev spurgt, om de havde oplevet synkopale eller presyncopale hændelser i perioden efter testen, og om de havde brugt modmanøvren og i så fald draget fordel af den.

Vi udførte et yderligere eksperiment for at vurdere bidraget fra et centralnervedrev (central kommando) til de kardiovaskulære hændelser induceret af den fysiske modmanøvre. Vi sammenlignede virkningerne af ben krydsning og lavere organ muskel tensing med dem af hånd gribende. Tre på hinanden følgende vippepositive patienter udførte isometrisk håndgrebsøvelse ved maksimal frivillig i øjeblikket af en forestående svag.

undersøgelsen blev godkendt af det medicinske etiske udvalg for Academic Medical Center, University of Amsterdam, Holland.

resultater

værdier for liggende og ortostatisk blodtryk og puls er angivet i tabel 2. Fire forsøgspersoner udviklede en vasovagal reaktion uden og 17 af 21 efter tilsætning af nitroglycerin.

i løbet af den første vasovagale episode faldt systolisk blodtryk til 65 liter 13 mm Hg (gennemsnitlig larp SD) og diastolisk blodtryk til 43 liter 9 mm Hg. I alt 14 af 21 forsøgspersoner havde et systolisk blodtryk <75 mm Hg og 7 af 21 <60 mm Hg. I 10 af 21 forsøgspersoner faldt hjertefrekvensen >10 bpm i de 30 sekunder før manøvren. Prodromale symptomer var til stede hos alle patienter. På baggrund af disse observationer konkluderede vi, at i det øjeblik de startede manøvren, oplevede alle patienter en vasovagal reaktion med udvikling af synkope, hvis der ikke blev indført modforanstaltninger.

et emne udviklede en udtalt takykardi (hjertefrekvens liggende, 62 bpm; lige før manøvre, 130 bpm). De andre forsøgspersoner viste en stabil eller let øget hjertefrekvens.

et emne var tæt på bevidstløshed, før han udførte den fysiske modmanøvre og blev vippet tilbage. De resterende 20 forsøgspersoner udførte den fysiske modmanøvre 1 til 4 gange. Udførelse af manøvren stabiliseret blodtryk (figur 3) og puls i alle fag. Prodromale symptomer forsvandt under udførelsen af manøvren hos alle forsøgspersoner kort efter stabilisering af blodtrykket. Ingen af emnerne mistede bevidstheden under udførelsen af manøvren.

i 5 af 20 forsøgspersoner blev vasovagalreaktionen afværget af manøvren (figur 3a til 3e). De resterende 15 forsøgspersoner kunne ikke afværge den svage eller anmodede om at blive vippet tilbage efter at have udført manøvren, men udsatte den svage med i gennemsnit 2.5 minutter (interval, 30 sekunder til 11 minutter) (figur 3F dog 3T)

under den første episode af benovergang steg systolisk blodtryk fra 65 liter 13 til 106 liter 16 mm Hg (P<0.001) og diastolisk blodtryk steg fra 43 liter 9 til 65 liter 10 mm Hg (P<0.001) og diastolisk blodtryk steg fra 43 liter 9 til 65 liter 10 mm Hg (P < 0,001). Hjertefrekvensen steg fra 73 liter 22 Til 82 liter 15 ppm (P<0,01). I emnet med postural takykardi (hjertefrekvens, 130 bpm) faldt hjertefrekvensen under den fysiske modmanøvre til 108 bpm, mens blodtrykket steg fra 54/41 til 100/71 mm Hg.

latensen mellem starten af den fysiske modmanøvre og starten af stigningen i blodtrykket varierede fra 3 til 6 sekunder. Hos nogle forsøgspersoner blev der observeret en næsten øjeblikkelig stigning i blodtrykket, mens blodtrykket i andre steg langsomt (figur 3).

patienter, der fuldstændigt kunne afbryde den svage, startede manøvren ved et signifikant højere blodtryksniveau end patienter, der ikke kunne (79/51 versus 61/41 mm Hg, P<0,01). Forsinkelserne mellem blodtrykket nadir og stabilisering af blodtrykket var i gennemsnit 9 sekunder (interval, 3 til 18 sekunder).

til opfølgningssamtalen blev 19 af 20 forsøgspersoner, der havde udført manøvren på vippebordet, kontaktet. Deres antal gentagelser er angivet i tabel 3. I et emne blev Addisons sygdom diagnosticeret under opfølgningen. Tre forsøgspersoner havde ikke haft syncopale klager siden testen. To forsøgspersoner, der stadig led af faints, brugte ikke manøvren; en af dem rapporterede en for kort prodromal periode til at anvende. De resterende 13 patienter brugte modmanøvren i det daglige liv til at forhindre eller kontrollere synkope i provokerende situationer, og 2 af dem var besvimet siden testen. Ti patienter, der bortset fra synkope også havde lidt af presyncope, indikerede, at de også havde gavn af manøvren for at lindre presyncopale klager.

resultaterne af isometrisk håndgrebsøvelse i øjeblikket af en forestående svag er angivet i figur 4. Med håndgreb var der en vis stabiliserende effekt på blodtrykket, men langt mindre udtalt end under benovergang og spænding. Håndgreb kunne ikke afbryde den svage, og alle 3 patienter måtte vippes tilbage til vandret inden for 1 minut.

Diskussion

det vigtigste fund i denne undersøgelse er, at krydsende ben kan afbryde eller forsinke forestående faints hos personer, der er tilbøjelige til vasovagale reaktioner. Tidligere sagsrapporter har indikeret en gavnlig effekt af skeletmuskelpumpning og spænding på blodtryk og puls hos patienter med vasovagal synkope.9,19-24 Dette er den første rapport, der dokumenterer effektiviteten af at afbryde en vasovagal svag ved benovergang og muskelspænding i en række på hinanden følgende patienter og effektiviteten af manøvren i det daglige liv. Manøvren synes også at være effektiv til bekæmpelse af presyncopal klager.

den kropsrelaterede vasovagale reaktion antages at blive fremkaldt som reaktion på en postural reduktion af det centrale blodvolumen.3-6 virkningerne af benovergang forklares ved at bryde den onde cirkel, der opretholder den igangværende vasovagale refleks. 15 viste, at en forestående vasovagal svag kunne afbrydes af inflation af antigravitationsdragt. De observerede hurtige stigninger i det centrale venetryk og hjerteudgang, hvilket indikerer reinfusion af poolet blod. Tidligere undersøgelser har vist en stigning i det centrale venøse tryk11 og hjerteudgang11,12 under muskelspænding.

ændringer i perifer resistens bør også betragtes som et bidrag til stabilisering af blodtrykket. Vedvarende spænding af skeletmuskler er forbundet med aktivering af et centralt nervedrev (central kommando) og af muskel kemorefleks.25-28 disse mekanismer inducerer en stigning i sympatisk udstrømning og derved i perifer resistens med stabilisering af blodtrykket. Ud over disse neurogene virkninger kunne mekaniske virkninger af muskelspænding på perifer konduktans være involveret. Muskelkemorefleksen spiller sandsynligvis ikke en vigtig rolle i den øjeblikkelige blodtryksforhøjende virkning af den fysiske modmanøvre, fordi muskelkemo-afferenter kun aktiveres efter 1 minuts vedvarende muskelsammentrækninger.25 den trivielle effekt af håndgreb på besvimelsesresponsen (figur 4) antyder, at central kommando kun spiller en mindre rolle. Således synes de mekaniske virkninger af kombinationen af benkrydsning og muskelspænding alene at forklare næsten al den blodtryksforhøjende effekt. I modsætning hertil er den øjeblikkelige stigning i hjertefrekvens observeret ved begyndelsen af den fysiske modmanøvre (Figur 1) sandsynligvis af neurogen oprindelse. Det kan tilskrives tilbagetrækning af vagal udstrømning til hjertet relateret til muskel-hjerte refleks29 eller central kommando.26-28

latensen mellem starten af den fysiske modmanøvre og den efterfølgende stabilisering af blodtrykket kan forklares af forskellige faktorer. En variabel er den tid, det presyncopale emne har brug for til at udføre manøvren effektivt. Andre faktorer omfatter utilsigtet belastning under manøvrens begyndelse og transitforsinkelse af venøs tilbagevenden gennem lungecirkulationen.30

for patienter, hvor den vasovagale episode ikke kan afbrydes af manøvren, var manøvren nyttig til at udsætte synkopen. Det efterfølgende fald i blodtrykket efter uncrossing kan modvirkes ved at opretholde musklerne spændt efter uncrossing. De kan derefter sidde eller lægge sig kontrolleret og holde deres blodtryk stabiliseret ved spænding.

Sheldon og kolleger31,32 fulgte op en stor gruppe patienter med vasovagal synkope induceret ved head-up tilt-table test i op til 3 år og udviklede en forudsigelig model til gentagelse af synkope efter en positiv tilt-table test. De fandt ud af, at hyppigheden af synkopale hændelser faldt væsentligt efter head-up tilt-table test.

det er blevet foreslået, at den diagnostiske procedure for head-up tilt-table test og det tilhørende kliniske møde, herunder rådgivning om undgåelse af situationsbestemt provokation, har effekten af en positiv terapeutisk intervention.3 Dette ville være forbundet med en reduktion i antallet af begivenheder i opfølgningen, og derfor er fraværet af en kontrolgruppe en potentiel begrænsning af vores undersøgelse.

på baggrund af Sheldons forudsigelige model estimerede vi tilbagefaldsrisikoen i opfølgningskohorten uden intervention til 0,30. Den observerede recidivrate på 0.15 efter 10 måneders opfølgning understøtter det, bortset fra effekten af selve vippetabelletestning, anvendelse af den fysiske modmanøvre har bidraget til den reducerede hyppighed af begivenheder.

laboratorieundersøgelser viser, at pacing under starten af en vasovagal svag har en beskeden stabiliserende virkning på blodtrykket ved øget hjertefrekvens, der understøtter hjerteproduktion.33 det modvirker imidlertid ikke vasodilatationen. Derfor har hjertestimulering generelt vist sig at være en succes med at forlænge den forudgående advarselsfase af vasovagal synkope.1 kombinationen af benovergang og muskelspænding ved begyndelsen af en vasovagal svag synes at have en større blodtryksforhøjende virkning end hjertestimulering og generelt mindst den samme gavnlige effekt.

Vi foreslår derfor, at den fysiske modmanøvre bør overvejes hos patienter med vasovagal synkope inden behandling med hjertestimulering, fordi den tilbyder et sikkert, billigt og effektivt alternativ. Denne let at udføre manøvre har en signifikant klinisk effekt, er uden bivirkninger eller yderligere patientbyrde og kan være lige så effektiv til bekæmpelse af presyncope og synkope. De eneste begrænsninger for brugen af manøvren er motoriske handicap og fravær af advarselstid. Observationen om, at de patienter, der aborterede faints, startede manøvren ved et signifikant højere blodtryk end de patienter, der ikke kunne understrege vigtigheden af en tidlig påbegyndelse af manøvren.

fordi tidlig patientgenkendelse af prodromale symptomer er nøglen til tilstrækkelig udførelse af den fysiske modmanøvre, giver tilt-table-testen patienter en sikker indstilling til at blive fortrolig med deres prodromale symptomer, så de kan bruge dem som et signal til at anvende den fysiske modmanøvre.

konklusion

benovergang kombineret med muskelspænding anvendt som et simpelt fysiologisk mål ved begyndelsen af prodromale symptomer kan forlænge tiden til eller forhindre vasovagal synkope. Ved at afbryde eller forsinke synkope kan denne manøvre øge patienternes følelse af kontrol over deres symptomer og derved forbedre deres livskvalitet.han modtager et ubegrænset uddannelsesbevis fra Medtronic Europe og er medlem af forretningsudvalget for European Task Force on Syncope, European Society of Cardiology.

fodnoter