af Rebecca H. Allen, MD, MPH

Adjunkt, Institut for Obstetrik og gynækologi, Providence, RI

Dr. Allen rapporterer, at hun er en næste planon træner for Merck, en Liletta træner for Actavis, og om advisory board for Bayer, Actavis og Vermillion.

SYNOPSIS: I dette randomiserede, kontrollerede forsøg var der ingen forskel i smertescore mellem standard entand tenaculum (gennemsnit 33/100) og det atraumatiske vulsellum tenaculum (gennemsnit 35/100) (P = 0,58). Tiden til at kontrollere blødning på tenaculumstedet varierede med 1,1 minutter i tenaculumgruppen med en tand og 0,4 minutter i den atraumatiske vulsellum tenaculumgruppe (P = 0,001).

kilde: Doty N, MacIsaac L. effekt af en atraumatisk vulsellum versus en enkelt-tand tenaculum på smerteopfattelse under indsættelse af intrauterin enhed: et randomiseret kontrolleret forsøg. Prævention 2015; 92:567-571.dette er et enkeltblindt, randomiseret, kontrolleret forsøg, der sammenligner brugen af det atraumatiske vulsellum tenaculum med enkelt-tand tenaculum for at forstå livmoderhalsen under intrauterin enhed (IUD) indsættelse i et center i Ny York. Firs kvinder uden kontraindikationer til IUD-indsættelse blev tilmeldt og randomiseret i et forhold på 1:1. Smerter blev målt på syv punkter under proceduren på en visuel analog skala på 0-100 mm: 1) Før start, 2) speculumplacering, 3) tenaculumplacering, 4) uteruslydende, 5) lUD-indsættelse, 6) speculumfjernelse og 7) 3 minutter efter proceduren. IUD ‘ er blev indsat af fire erfarne udbydere og to ANDETÅRIGE OB/GYN-beboere. Tvungen hoste blev udført på tidspunktet for tenaculumplacering, og tenaculum blev lukket fuldstændigt og “uden hørbare klik.”

firs kvinder blev randomiseret; imidlertid modtog tre kvinder i den atraumatiske vulsellumgruppe og en kvinde i tenaculumgruppen med en tand ikke den tildelte intervention og blev udelukket fra analyse. Der var ingen forskel mellem de to grupper med hensyn til alder, race, kropsmasseindeks, valgt lud, historie med dysmenorrhea, præoperativ angstscore eller tidligere vaginal fødsel. Et tilsvarende antal kvinder i hver gruppe havde taget medicin før proceduren derhjemme (17 ibuprofen, 2 opioider, 2 bencodiasepiner, 1 acetaminophen, 1 diphenhydramin). Der var ingen forskel mellem grupperne med smerte på tidspunktet for tenaculumplacering (33,3 enkelt-tand tenaculum vs 35,0 atraumatisk vulsellum tenaculum, P = 0,58). Udbyderrapporteret let placering adskiller sig ikke mellem de to grupper (19 vs 19 ud af en 0-100 mm visuel analog skala). Den tid, der var nødvendig for at kontrollere blødning fra tenaculumstedet, var længere i tenaculumgruppen med en tand (1,1 minutter) sammenlignet med den atraumatiske tenaculumgruppe (0,4 minutter) (P = 0,001). 29% af kvinderne i tenaculumgruppen med en tand krævede tryk og / eller sølvnitrat for at kontrollere blødning sammenlignet med 14% i den atraumatiske vulsellumgruppe (P = 0,1).

kommentar

vulsellum atraumatisk tenaculum (også kendt som en Teale eller Bierer tenaculum) har flere små tænder, der ikke er beregnet til at punktere livmoderhalsslimhinden. Det ligner en Allis klemme, men længere og vinklet for at blive brugt vaginalt. Forfatterne af denne undersøgelse rapporterer, at vulsellum atraumatisk tenaculum blev begunstiget i deres institution, fordi udbydere mente, at det forårsagede mindre smerte og blødning end enkelt-tand tenaculum. Ikke desto mindre var der ingen data i litteraturen, der understøtter denne præference. Derfor foretog forfatterne dette enkle forsøg, der blev drevet til at opdage en 20 mm forskel i smertescore på 0-100 mm skalaen. Mens forfatterne underbyggede lidt længere procedurevarigheder med enkelt-tand tenaculum på grund af den tid, det tog at kontrollere blødning fra tenaculum punkteringssteder, var der ingen forskel i den smerte, som patienten oplevede. Det er beundringsværdigt, når vores praksis undersøges på en evidensbaseret måde, da vi alle har en tendens til at tro, at “vores måde” er den bedste måde at udføre en bestemt procedure på.

spørgsmålet om tenaculum type og smerte oplevet af kvinder er et emne af interesse for dem af os, der undersøger interventioner til smertekontrol til gynækologiske kontorprocedurer. I de fleste procedurer, der involverer livmoderinstrumentering, anvendes et tenaculum til stabilisering og trækkraft af livmoderhalsen og for at mindske bøjningen af livmoderen for at lette passage af instrumenter ind i endometriehulen. Jeg finder to punkter i forfatterens teknik interessant. For det første beskrev de, at begge grupper af patienter blev instrueret til at hoste med tenaculumplacering. Mens denne almindelige teknik har vist sig at mindske smerter med livmoderhalsbiopsi,1 det er ikke undersøgt til tenaculumapplikation. For det andet rapporterede de også at lukke tenaculum helt uden “hørbare klik.”Formentlig mindsker patientens angst ved at undgå kliklyden. Beslutningen om at lukke tenaculumet helt er imidlertid forskellig fra det, jeg tidligere har set for at undervise IUD-indsættelser. Min erfaring er, at de fleste eksperter anbefaler at lukke tenaculum meget langsomt til kun en skralde som en teknik til at mindske smerter.

under alle omstændigheder inkluderer andre undersøgte interventioner for at reducere smerter med tenaculumplacering topiske og injicerede lokalbedøvelsesmidler. Et nyligt randomiseret, kontrolleret forsøg blandt 70 kvinder sammenlignede en 2 mL injektion af 1% lidokain og 1 mL 2% lidokaingel med den forreste læbe i livmoderhalsen til placering af tenaculum.2 tenaculumet blev anbragt umiddelbart efter administration af medicin. Resultaterne viste, at kvinder, der modtog injektionen, havde signifikant mindre smerte på tidspunktet for tenaculumplacering sammenlignet med kvinder, der modtog den aktuelle gel (12,3 vs 36.6 ud af 100, P < 0.001). Ikke desto mindre angiver produktetiketten for 2% lidokaingel, at virkningens begyndelse forekommer i 3 til 5 minutter, når den anvendes på slimhindeoverflader.3 selvom det ikke er overraskende, at den aktuelle gel ikke havde nogen effekt i denne undersøgelse, er de fleste udbydere uvillige til at vente hele 3 minutter på, at gelen fungerer, så dette aspekt af undersøgelsen er mere sandt at øve. Til dette formål evaluerede Rapkin et al patient selvadministration af 2% lidocain gel vaginalt 5 minutter før IUD-indsættelse og fandt, at gennemsnitlige smertescore for tenaculumplacering var 32 i lidocainarmen og 56 i placebogruppen ud af 100 (P = 0,030).4 Da denne teknik ikke kræver en spekulumundersøgelse til gelpåføring, kan den være mere acceptabel for patienterne. Det er uklart, hvorfor kvinderne i denne undersøgelse havde en højere smerterapport med tenaculumplacering end andre undersøgelser.

samlet set er reduktion af smerte på tidspunktet for tenaculumplacering en værdifuld indsats. Injiceret lidokain er effektivt til at reducere smerte med tenaculumplacering og er praktisk at udføre, når en paracervikal blok er planlagt. Topiske midler er typisk ikke effektive, medmindre der går en længere periode mellem administration og tenaculumplacering. Doty et al undersøgte endnu en nuance af smerte på tidspunktet for tenaculum placering. Jeg roser disse forfattere for at debunkere myten om, at atraumatiske tenaculums eller andre lignende instrumenter, såsom ringpincet, er mindre smertefulde, når de påføres livmoderhalsen end enkelt-tand tenaculums.

1. Schmid BC, et al. Tvungen hoste versus lokalbedøvelse og smerter forbundet med cervikal biopsi: et randomiseret forsøg. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 641.e1-3.
2. Goldthaite LM, et al. Sammenligning af interventioner til smertekontrol med tenaculumplacering: et randomiseret klinisk forsøg. Prævention 2014; 89: 229-233.
3. McGee DL. Lokal og lokal anæstesi. I: Roberts JR, Hedges JR, eds. Kliniske procedurer i akutmedicin. 5. udgave. Philadelphia, PA: Saunders; 2010.
4. Rapkin RB, et al. Selvadministreret lidokaingel til indsættelse af intrauterin enhed hos nulliparøse kvinder: Et randomiseret kontrolleret forsøg. Obstet Gynecol 2014; 123 (Suppl 1): 110S.