abstrakt

introduktion. Differentiering af pseudopapilledema fra papilledema, som er optisk diskødem og et resultat af øget ICP (intrakranielt tryk) er vigtigt og kan gøres med ikke-invasive metoder som orbital ultralydundersøgelse. Metode. Dette var en tværsnitsundersøgelse, hvor patienter med hævelse af synsnerven blev henvist til LP-undersøgelse efter bekræftelse af synsnervens hævelse af diagnosen og med normal hjerneafbildning (CT-scanning). Før lp (lumbalpunktur) undersøgelse blev patienterne henvist til optisk nerve ultralyd test af begge øjne. Resultat. I betragtning af 5,7 mm som den øvre grænse for normal ONSD (optisk nerveskeddiameter) er følsomhed og negativ forudsigelig værdi af optisk sonografi ved diagnose af pseudopapilledema 100% for begge øjne. Beregnet nøjagtighed gyldigheden af ONSD-måling ved detektering af pseudopapilledema er 90% for højre øje og 87% for venstre øje. Konklusion. Vores undersøgelse viste en tæt sammenhæng mellem udvidelse af synsnerveskeden på okulær ultralyd og bevis for forhøjet ICP med hævelse af optisk disk. Ved hjælp af ikke-invasive diagnostiske tests kan vi undgå unødvendige bekymringer sammen med dyre og invasive neurologiske undersøgelser, mens vi målretter mod den korrekte diagnose i bilateral optisk disk hævelse. Vores undersøgelse viste optisk nervesonografi som en pålidelig diagnostisk metode til videre brug.

1. Introduktion

mens papillødem er optisk nervehoved (ONH) ødem sekundært til øget intrakranielt tryk (ICP), er pseudopapilledema tilsyneladende ONH hævelse, der stimulerer nogle træk ved papillødem, men er sekundært til en underliggende, normalt godartet, proces, der kan være medfødte anomalier forbundet med diskhøjden, hyperopisk disk eller ONH drusen.

erhvervet diskødem inkluderer papilledema såvel som andre årsager til optisk diskødem, såsom optisk neuritis, anterior iskæmisk optisk neuropati, ondartet hypertension, infiltrative optiske neuropatier og kompressiv optisk neuropati .

ONH drusen tegner sig for 75% af de kliniske tilfælde af pseudopapilledema, forekommer hos op til 2% af den generelle befolkning og er medfødt arvet; det har den samme prævalens mellem mænd og kvinder og er normalt bilateralt. Patienter med ONH drusen er normalt asymptomatiske, men synsfeltdefekter kan være til stede.

diagnose er mest pålideligt lavet ved orbital ultralydsundersøgelse .

kliniske træk ved pseudopapilledema adskiller sig fra papilledema; pseudopapilledema-patienter har normalt ingen visuelle symptomer, mens papilledema-patienter kan have følgende symptomer: forbigående visuelle tilsløringer, sløret syn, diplopi, nedsat farveopfattelse osv. Også papilledema er næsten altid bilateralt, mens pseudopapilledema kan være enten bilateralt eller ensidigt. Desuden er der nogle funduskopiske vurderingsfunktioner set i ægte papilledema, som kan hjælpe med at skelne det fra pseudopapilledema, såsom hyperæmi i den optiske disk med overfladetelangiektatiske kar, overbelastet vaskulatur og tilhørende flammeblødninger, optisk diskhøjde og sløring af diskmargenen forbundet med tilsløring af nethindekarrene, der krydser den. Mangel på spontane venøse pulsationer ved diskmargen antyder ægte papilledema, men det er ikke diagnostisk .

ONH-højde har tendens til at være det mest skræmmende okulære fund, især når det præsenterer bilateralt. Det vigtigste kliniske mål er at differentiere pseudopapilledema fra erhvervet diskødem. Papilledema er ONH ødem som følge af øget ICP, som bærer specifikke etiologiske implikationer. Den vigtigste enhed, der skal overvejes i tilfælde af øget ICP, er en pladsbesættende læsion i hjernen. En gennem historien og en udvidet fundusundersøgelse med brug af nuværende diagnostiske teknologier kan lette diagnosen. Orbital ultralydundersøgelse rapporteres at være en nyttig ikke-invasiv måde, der øger vores evne til at diagnosticere og styre disse udfordrende sagsscenarier .

formålet med dette papir er at tilvejebringe kliniske strategier, der vil forbedre klinikernes vurdering af bilaterale diskhøjder. Ud over, dette emne er vigtigt at gennemgå, fordi effektiv styring vil reducere over henvisninger til neurologiske evalueringer, dermed faldende sundhedsomkostninger og samtidig undgå LP, som er guldstandardtesten til ICP-måling, og andre dyre billeddannelsesteknologier.

2. Metode

dette var en tværsnitsundersøgelse i 2013-2014, hvor 32 (64 øjne) patienter med bilateral ONH-hævelse, som havde besøgt oftalmologi-eller neurologiklinikken på Firoosgar Hospital, der ligger i Teheran, Iran, var inkluderet. Vi udelukkede patienter, der havde kontraindikation for LP, såsom øget intrakranielt tryk på grund af hjernemasse, blødningsdiatese såsom koagulopati og trombocytopeni, hudinfektion på punkteringsstedet, sepsis, unormalt åndedrætsmønster, fokalt neurologisk underskud og bevidsthedstab. Oftalmisk evaluering blev udført af ekspert øjenlæge for at udelukke andre årsager. Også computeriseret tomografi (CT) scanning blev udført for alle patienterne; hvis det viste nogen masse eller abnormitet, som kunne være årsagen til optisk diskødem, skal patienten udelukkes.

Vi forklarede processen med vores forskning for alle inkluderede patienter, inden vi startede dataindsamling. Vi bad dem om at underskrive skriftlige vidnesbyrd, hvis de accepterer at blive inkluderet; også de havde valget om at stoppe med at samarbejde med vores projekt, når de vil. Desuden må vi påpege, at vores undersøgelse var ikke-invasiv og ikke skadede noget organ, og vi respekterede Helsinki-erklæringen hele tiden vores projekt. Vi opnåede etisk godkendelse, og det var ikke en del af rutinemæssig pleje.

patienterne blev henvist til LP-undersøgelse efter bekræftelse af ONH-hævelse og normal hjerneafbildning. Før lp-eksamen havde vi målt de lodrette og vandrette diametre af de optiske nerver i begge øjne ved ultrasonografi (USA) i liggende stilling. Sonden blev anbragt på det overlegne og laterale aspekt af kredsløbet mod det øvre øjenlåg med øjet lukket og vinklet let kaudalt og medialt, indtil synsnerven blev visualiseret som en lineær hypoechoisk struktur med klart definerede marginer bag på kloden. Sonden blev altid anbragt forsigtigt på det lukkede øjenlåg uden nogen kontakt med hornhinden eller sclera. Kontakt med øjet var blid og tryk aldrig direkte på kloden med sonden, da dette teoretisk kan resultere i kvalme, opkastning og en vagal respons. ONSD blev målt 3 mm bag nethinden; målingerne blev udført ved befugtning af de lukkede øjenlåg og ved anvendelse af en 7,5 MHG lineær sonde. Al måling i optisk sonografi blev udført af ekspert og bestemt person. Vi sammenligner ultralydsresultaterne med LP-resultaterne som guldstandarden for måling af ICP for hver patient.

statistisk analyse. Alle analyser og sammenligninger blev udført med SPSS version 16. Gennemsnittet af højre og venstre øjne ONSD (optisk nerve kappe diameter), OND (optisk nerve diameter) og CSF tryk blev beregnet. En modtager driftskarakteristik (ROC) kurve blev konstrueret til at bestemme den optimale onsd og OND cut-off til at detektere ICP > 20 mmHg. Vi beregnede følsomheden og specificiteten af denne cut-off med 95% konfidensintervaller til påvisning af ICP > 20 mmHg. Også følsomhed, specificitet, positiv forudsigelsesværdi, negativ forudsigelsesværdi og nøjagtighedsgyldighed af optisk sonografi blev beregnet til påvisning af pseudopapilledema. Endelig beregner vi den diagnostiske nøjagtighed, som faktisk er et kriterium, der betragter følsomhed og specificitet sammen til bestemmelse af optisk sonografiværdi ved diagnose af pseudopapilledema.

3. Resultater

Vi udførte okulær sonografi på 29 kvindelige og 3 mandlige patienter med svulmet optisk disk. Gennemsnitsalderen for patienter var (19-75 år gammel). 19 patienter var under 35 år og 13 var ældre end 35 (tabel 1).

i henhold til litteraturerne indstiller vi 5,7 mm og 20 mmHg som afskæringsværdier for henholdsvis ONSD og CSF-tryk. Vi målte CSF-tryk, RT. ONSD og LT. ONSD hos patienter. Resultaterne viser, at 68,8% (22 patienter) af patienterne havde CSF-tryk mere end 20 mmHg og for 81.4% (26 patienter) og (25 patienter) 78% af patienterne RT.ONSD og LT.ONSD var henholdsvis mere end den valgte tærskel.

på grund af vores målinger havde patienter med høj ICP signifikant større ONSD sammenlignet med patienterne med normal ICP (højre ONSD, eller: 5,2 mm,, Kappa: 0,67 og for venstre ONSD eller: 4,1 mm,, Kappa: 0,76). Derudover viser sammenligning af OND hos patienter med høj ICP med patienter med normal ICP den signifikant højere OND hos patienter med høj ICP (RT OND, eller: 1.15, og for LT OND eller: 1.20, ).

overvejer 5.7 mm som den øvre grænse for normal ONSD, følsomhed, specificitet, positiv forudsigelsesværdi, negativ forudsigelsesværdi og nøjagtighedsgyldighed af optisk sonografi ved diagnose af PPE er vist i tabel 2.

På grund af manglen på nok mandlige forsøgspersoner kunne vi ikke vurdere nøjagtigheden af ONSD-måling til påvisning af pseudopapilledema baseret på køn. Baseret på målingerne alder påvirkede ikke nøjagtigheden gyldigheden af optisk sonografi til påvisning af pseudopapilledema (RT.ONSD sig: 0.497 og LT.ONSD sig: 0.21).

området under kurven (AUC) for RT.ONSD og LT.ONSD er henholdsvis 0,8 og 0,91 ( for AUC = 0,5). Den bedste RT. ONSD afskæringsværdi til påvisning af invasiv ICP > 20 mmHg er 5,95 mm med 86% følsomhed og 70% specificitet. Den bedste LT. ONSD cut-off værdi til påvisning af invasiv ICP > 20 mmHg er 5,86 mm. følsomheden af denne cut-off er 90% og specificiteten er 80%. Den bedste ONSD-afskæring for begge øjne sammen er 5,91 mm (følsomhed 86%, specificitet 75%, AUC 0,85,) (Figur 1).

Figur 1

Roc-diagram, der viser korrelation af total ONSD og CSF-trykket.

den bedste RT.OND cut-off til påvisning af invasiv ICP> 20 mmHg er 3.15 mm (følsomhed 78%, specificitet 66%, AUC 0,8, ). Den bedste LT. OND cut-off til påvisning af invasiv ICP > 20 mmHg er 3,19 mm (følsomhed 85%, specificitet 63%, AUC 0,74, ). Vi beregnede også OND cut-off for begge øjne sammen, der var 3,19 mm (følsomhed 82%, specificitet 59%, AUC 0,77, ).

4. Diskussion

vores undersøgelse viser, at optisk nerve ultralyd med måling af ONSD (optisk nerve kappe diameter) er en meget nøjagtig ikke-invasiv teknik til påvisning af intrakraniel hypertension. Litteraturen, der understøtter vores data, har rapporter om sammenhæng mellem ONSD og intrakraniel hypertension blandt intrakranielle hæmoragiske patienter og baseret på at overveje 7,3 mm som den øvre grænse for normal ONSD . Tilsvarende viser nogle rapporter, at optisk nerve ultralyd kan være dejligt at hjælpe til ICP hæve diagnosen, når andre billeddannelsesmetoder eller invasiv neurologisk test er kontraindiceret hos patienter .

også i Vores forskning baseret på at overveje 5.7 mm som den øvre grænse for normal ONSD til påvisning af ICP mere end 20 cm Hg var følsomheden og den negative forudsigelige værdi af optisk nerve ultralyd ved diagnose af pseudopapilledema for højre og venstre øjne 100%. Der er forskellige rapporter for følsomhed og negative forudsigelige værdier blandt litteraturer; Rajajee et al., ved at vurdere ONSD hos 56 patienter med hovedtraume, intrakraniel blødning, iskæmisk slagtilfælde og kranial tumor, fandt, at ICP-hævning korrelerer med ONSD i optisk nerve-ultralyd. Med ROC-kurve og analyse viste de, at den optimale afskæring for ICP > 20 cm Hg er 4,8 cm for begge øjne med 96% følsomhed og 94% specificitet . Desuden Major et al. vurderet ONSD hos 26 patienter. De viste, at den optimale ONSD cut-off for øget ICP er 5 mm med 86% følsomhed og 100% specificitet . Der er forskellige følsomheds-og specificitetsværdier for forskellige afskæringer valgt til ONSD, der viser øget ICP blandt litteraturer . Disse forskellige rapporter kan faktisk være, at hver forskning har forskellige populationer med forskellige epidemiologiske træk og også forskellige antal forsøgspersoner; desuden kan valg af lavere mål for ONSD-afskæring i optisk nerve-ultralyd påvirke de statistiske værdier i denne henseende. Til forfatterens viden, der er ikke mange rapporter til vurdering af en pålidelig onsd-afskæring blandt Iransk befolkning ; der er heller ikke mange rapporter til vurdering af sammenhæng mellem OND og ICP-hævning blandt litteratur, der gør vores forskningsroman. Der er nogle rapporter blandt litteraturen, der valgte deres afskæring 5,7 mm på samme måde som vi gjorde . På den anden side er der mange rapporter, der valgte en lavere cut-off, som har en bred tærskel blandt forskellige undersøgelser fra 4 mm til mere end 5 mm . Desuden fandt vi nogle forskellige data for ONSD og OND til påvisning af hævet ICP i sammenligning med venstre og højre øje sammen, som ikke blev overvejet i andre undersøgelser. Alle disse forskellige rapporter bidrager til en lignende konklusion; optisk nerve ultralyd er en pålidelig diagnostisk test til påvisning af hævet ICP.

en begrænsning af vores undersøgelse var vores stikprøvestørrelse; der ville være lavere mål for vores ONSD cut-off, hvis vi valgte en større stikprøvestørrelse. En anden begrænsning var, at kun mistænkte pseudotumor cerebri-patienter var inkluderet i normal neuroimaging, og derfor blev flere kvindelige patienter inkluderet. Vi kunne ikke finde noget forhold mellem køn og ONSD, fordi omkring 90% af vores forsøgspersoner var kvinder. Dette problem kunne overvejes for yderligere undersøgelser, at kvinders og mænds ONSD cut-off kunne være anderledes eller ej.

5. Konklusion

vores undersøgelse viste en tæt sammenhæng mellem udvidelse af synsnerveskeden på okulær ultralyd og bevis for forhøjet ICP med hævelse af optisk disk. Som nævnt før har ONH hævelse mange forskellige diagnoser, men den kritiske er sandt papilledema, som kan være et tegn på hævet ICP og et alvorligt hjerneproblem, der har brug for hurtig indgriben. Derfor skal klinikere udelukke patologiske præsentationer, der kan fortolkes fejlagtigt som hævede anomale nerver, der kaldes pseudopapilledema. Vores undersøgelse viste optisk nervesonografi som en pålidelig diagnostisk metode i denne henseende til yderligere brug.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.

forfatterens bidrag

Masoud Mehrpour gennemførte de samlede undersøgelser og deltog i udformningen af undersøgelsen og havde en aktiv rolle i erhvervelse af data. Fatemeh Oliaee deltog i udformningen af undersøgelsen, udførte den statistiske analyse og deltog i dataindsamling og havde givet endelig godkendelse af den version, der skulle offentliggøres. Shooka Esmaeeli udarbejdede papiret, deltog i dataindsamlingen og hjalp med at udføre den statistiske analyse. Salameh Taghipour deltog i udformningen af undersøgelsen og koordineringen og hjalp med at udarbejde papiret, og hun deltog også i sekvensjusteringerne. Sahar Abdollahi hjalp med at udarbejde papiret, deltog i udførelsen af den statistiske analyse og hjalp med dataindsamling. Alle forfattere læste og godkendte det endelige papir.

bekræftelse

forfatterne takker Firoosgar hospitalets Oftalmologiafdeling, der henviser patienterne med hvidt optisk diskødem til vores afdeling.