SAN DIEGO — patienter med kombineret præ – og postkapillær pulmonal hypertension (CpcPH) sekundært til venstre sidet hjertesvigt (HF), der gennemgik en lungearterie denervering (PADN) procedure havde signifikante forbedringer i hæmodynamiske og kliniske resultater efter 6 måneder sammenlignet med patienter, der gennemgik en skamprocedure i PADN-5-forsøget.

blandt 98 patienter med CpcPH tildelt til at modtage enten pulmonal denervering eller sildenafil plus en sham-procedure var PADN forbundet med signifikant bedre 6 minutters gangafstand og signifikant lavere pulmonal vaskulær resistens efter 6 måneder, rapporterede Shao-Liang Chen, MD, Nanjing Medical University, Kina.

fordelene ved PADN blev set hos patienter med både udstødningsfraktion bevaret HF og udstødningsfraktion reduceret HF, sagde han her på Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2018.

undersøgelsen blev offentliggjort online 23. September i JACC: Kardiovaskulære indgreb falder sammen med præsentationen.

men en specialist i kliniske forsøg stillede spørgsmålstegn ved, om patienterne i forsøget — især mænd — virkelig kunne være uvidende om deres behandlingsopgave, i betragtning af at sham-opererede kontroller modtog sildenafil, som er godkendt til behandling af erektil dysfunktion.

” Hvad er meningen med at gøre en sham kontrol, hvis du så afbinder patienterne ved at give dem sildenafil?”sagde Ori Ben-Yehuda, MD, Cardiovascular Research Foundation, der modererede en briefing, hvor Chen præsenterede dataene forud for en senbrydende mundtlig abstrakt session.

“jeg ved ikke, hvor mange mænd der var i den undersøgelse, men jeg tror, at de i den aldersgruppe måske ved, om de tog det, der i det væsentlige er Viagra,” sagde han i en samtale med theheart.org / Medscape kardiologi.

efterforskerne antog, at denervering af lungearterien er rettet mod overaktivering af sympatiske nerver hos patienter med HF og pulmonal hypertension.

i PADN5 tildelte efterforskere tilfældigt 98 patienter — 60 mænd og 38 kvinder med en gennemsnitlig alder på 63 år — med CpcPH til at modtage anti-HF-terapier (inklusive calciumkanalblokkere, Purpur-adrenerge receptorblokkere, digoksin, diuretika, angiotensin-konverterende-hæmmere og angiotensin-receptorblokkere) plus enten sildenafil og en sham-procedure eller PADN.

patienter i sham-gruppen fik åben sildenafil, men de i PADN-gruppen fik ikke sildenafil placebo, sagde Chen.

efterforskerne besluttede at bruge sildenafil, fordi resultater fra en metaanalyse tidligere viste de gavnlige virkninger af lægemidlet hos patienter med pulmonal arteriehypertension. I internationale behandlingsretningslinjer anbefales imidlertid hverken sildenafil eller andre terapier til pulmonal arteriehypertension til patienter med CpcPH, erkendte han.

CpcPH blev defineret som et gennemsnitligt pulmonalt arterielt tryk på mindst 25 mm Hg, pulmonalt kapillært kiletryk over 15 mm Hg og pulmonal vaskulær modstand over 3,0 træenheder.

PADN blev udført i det peri-konjunktionale område mellem den distale hovedstamme og den ostiale venstre gren, med ablation ved hvert punkt udført ved temperaturer på mindst 45 liter C og energi på 20 vand eller mindre over 120 sekunder. Hæmodynamiske parametre blev kontinuerligt overvåget og registreret under hele proceduren.

til sham-proceduren blev ablationskateteret placeret på målstederne og forbundet til en generator, men ablation blev ikke udført.

” for at simulere den sande PADN-procedure blev diskussioner blandt operatøren, teknikeren og sygeplejerskerne samt biplyde fra generatoren optaget på en mobiltelefon fra en tidligere PADN-procedure. Denne optagelse blev spillet under sham-proceduren, hvilket fik patienten til at tro, at der blev udført en PADN-procedure,” skriver efterforskerne i studiepublikationen.

Ved 6 måneder, 6 minutters gangafstand, steg det primære endepunkt med et gennemsnit på 83 meter i PADN-gruppen sammenlignet med 15 i sham-gruppen (P<.001).

i alt 12 patienter i sham-gruppen og seks i PADN – gruppen havde reduktion i 6 minutters gangafstand efter 6 måneder, inklusive syv patienter med et fald på mere end 15% i gangafstand i sham-gruppen sammenlignet med 3% i PADN-gruppen (risikoforhold, 2.947; 95% konfidensinterval, 1.152-4.501).

patienter, der gennemgik den faktiske PADN-ablation, havde signifikant lavere 6-måneders pulmonal vaskulær resistens (4,2 liter 1,5 vs 6,1 liter 2,9 træenheder; P = .001), og havde en lavere grad af klinisk forværring, defineret som forværring af symptomer, genophospitaliseringer på grund af forværring af HF, der krævede IV-lægemidler eller mekanisk støtte, henvisning til hjerte/lungetransplantation og død af alle årsager (16,7% mod 40%, P = .014).

bivirkninger efter 6 måneder omfattede to tilfælde af dødelig lungeemboli: den ene i PADN-gruppen 72 dage efter Randomisering og den anden i sham-gruppen 36 dage efter randomisering.

syv patienter døde: to i PADN-gruppen og fem i sham-gruppen.

Ben-Yehuda fortalte theheart.org / Medscape Cardiology, at PADN-tilgangen på trods af hans kritik af forsøgsdesignet er værd at udforske.

” Jeg tror, at teknikken har meget at gøre med det. Der er en patofysiologisk begrundelse; faktisk havde vi i går en hel times session om pulmonal denervering, herunder prækliniske dyredata, så der er et videnskabeligt grundlag for at gøre dette,” sagde han.

Han tilføjede dog, at “der er betydelige problemer med forsøgsdesignet, og dataene i sig selv giver ikke helt fysiologisk mening.”

på briefingen påpegede han, at kiletrykket faldt i denerveringsgruppen, mens det forventes at stige på grund af en reduktion i prækapillær vasokonstriktion, en effekt set med prostacyclin og andre lægemidler, der anvendes til behandling af pulmonal hypertension.

Han bemærkede også, at der var en tilsyneladende paradoksal stigning i venstre ventrikulær udstødningsfraktion i PADN-gruppen, fra et gennemsnit på 43,2% ved baseline til 47,9% efter 6 måneder.

” Hvad ville være mekanismen for det, når du påvirker lungearterien og faktisk øger blodgennemstrømningen til venstre atrium og venstre ventrikel?”spurgte han.

Chen erkendte, at efterforskerne i øjeblikket ikke havde en forklaring på fænomenet.PADN-5-undersøgelsen blev finansieret af tilskud fra Nanjing Health Bureau og National Science Foundation of China . Chen er opfinderen af rekord for PADN-patenter, men ikke patentindehaveren. Alle andre forfattere rapporterede ingen relevante oplysninger. Ben-Yehuda rapporterede ikke at have noget at afsløre.

Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2018. Præsenteret 23.September 2018.

JACC: Kortintervent. Udgivet online September 23, 2018. Abstrakt