forskellige prandiale insuliner, herunder regelmæssigt humant insulin, aspart, glulisin, lispro og hurtigtvirkende insulin aspart (FIAsp), anvendes som en del af basal plus, basal bolus eller prandial alene regimer. Nogle prandiale insuliner, også kendt som kortvirkende insuliner, kan også bruges intravenøst eller i insulininfusionspumper. Fokus for denne redaktionelle er at klassificere prandiale insuliner, forstå deres farmakologiske egenskaber og udforske deres anvendelse i den nuværende kliniske praksis. Det fremhæver også de unikke egenskaber, der tillader præferentiel anvendelse af disse insuliner i specifikke kliniske situationer.

Insulin er en væsentlig del af glucosesænkende behandling. De fleste anbefalinger om glukosesænkende terapi fokuserer på de insulinregimer, der skal vælges til initiering og intensivering.1,2 debat og kontrovers drejer sig normalt om valget af basal versus et forblandet regime som indledende insulinbehandling.3 i et sådant scenario ignoreres ofte betydningen af prandiale insuliner og af specifikke prandiale insulinpræparater. Denne gennemgang udforsker ligheder og forskelle, af forskellige prandiale insulinpræparater, og deler indsigt i deres forskellige anvendelighed i diabetesbehandling.

klassificering

de forskellige typer prandiale insuliner, der findes globalt, kan klassificeres som hurtigtvirkende humant insulin, hurtigtvirkende insulinanaloger og ultrahurtigt virkende analoger (tabel 1). Denne klassificering er baseret på oprindelsen af insulin og dets farmakokinetiske egenskaber, specifikt begyndelsen af virkningen. Selvom farmakologisk karakter, denne taksonomiske struktur har klinisk nytte samt. Det informerer tidspunktet for injektion i forhold til måltider og tillader fleksibilitet i administration af ultrahurtigt virkende insulin. Lighederne og forskellene mellem de forskellige prandiale insuliner er anført i tabel 2. Mange af disse insuliner er også tilgængelige som biosimilære lægemidler, såsom almindeligt insulin og lispro.

versioner med høj koncentration af prandiale insuliner er også tilgængelige, for eksempel: U500 regelmæssigt insulin, U200 lispro og U200 regelmæssigt insulin. U200 lispro har samme farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber som U100 lispro. Sammenlignet med U100 regelmæssigt insulin har U500 regelmæssigt insulin længere tid til maksimal effekt (henholdsvis 5 timer versus 6 timer) og større virkningsvarighed (henholdsvis 18 timer versus 24 timer). Nedsat volumen, færre antal injektioner og mindre smerte under administration er nogle få fordele ved disse koncentrerede insuliner.4,5

Intravenøs anvendelse

Prandial insulin kan administreres intravenøst eller subkutant og sjældent som intramuskulære injektioner.6-8 det kan også blandes med samlede parenterale ernæringsposer til central intravenøs levering. De strukturelle forskelle mellem forskellige analoger påvirker deres kompatibilitet med forskellige intravenøse væsker. Mens insulin glulisin således er kompatibelt med normal saltvand og Ringer ‘ s lactat, kan det ikke bruges i glucoseholdige opløsninger. De andre prandiale insuliner kan fortyndes med alle almindeligt anvendte intravenøse krystallinske væsker. Dette tillader ubegrænset brug af regelmæssigt humant insulin, aspart, lispro og FIAsp i hospitalsindstillinger. Insulinforvaltningsprogrammer for kritiske plejeenheder og hospitalsafdelinger bør afspejle præparatet og koncentrationen af prandiale insuliner, der anvendes, samt deres leveringsmetode.9 reduktion i sygelighed og mortalitet har været forbundet med insulin aspart i hospitalsindstillinger.10 Insulin aspart med en bedre virknings-og sikkerhedsprofil end korttidsvirkende humant insulin synes at være et godt alternativ til korttidsvirkende humant insulin.10

i nogle lande øger tilgængeligheden af U40 -, U100-og U500-insulinhætteglas og-sprøjter sandsynligheden for doseringsfejl, medmindre patienter informeres og er bekendt med forskellige typer hætteglas og sprøjte på tidspunktet for initiering af insulinbehandling. Patienterne skal informeres om, at U100-hætteglas kun skal anvendes sammen med U100-sprøjter og U40-hætteglas med U40-insulinsprøjter.11

inhalerede prandiale insuliner

de første to hurtigtvirkende inhalerede insuliner, Eksubera Karrus (MannKind Corporation, Vestlake Village, Californien, USA), eliminerede hypotetisk de psykologiske barrierer, der var forbundet med subkutan insulinafgivelse, såsom nålefobi og forkert injektionsteknik.12 disse inhalerede insulinpræparater levede imidlertid ikke op til deres forventninger.

mindre end 2 år efter godkendelsen blev Ecubera trukket tilbage fra markedet på grund af flere produktrelaterede ulemper og havde “undladt at få accept af patienter og læger”, hvilket resulterede i dårlig salgsmængde.13 hypoglykæmi blev påvist at være den mest almindelige bivirkning af Eksubera. Der blev rapporteret om mange respiratoriske bivirkninger, herunder øget risiko for luftvejsinfektion, hoste, faryngitis og rhinitis. Der blev udstedt en ændring af sikkerhedsmærket vedrørende lungekræft, da der blev fundet seks nydiagnosticerede tilfælde af maligniteter i lungerne hos patienter, der fik Emubera.14

ser ud til at have vigtige fordele i forhold til Eksubera. Dens leveringssystem er lille, slankt og doseret i enheder, og det giver et simpelt doseringskonverteringsdiagram, mens Eksuberas leveringssystem var stort, akavet og doseret i milligram.12 sikkerhedsprofilen ligner den for Eksubera med et fald i lungefunktionen og en let øget forekomst af lungekræft. Nye bekymringer blev fremsat efter godkendelse, hvilket fik US Food and Drug Administration (FDA) til at kræve en risikovurdering og afbødningsstrategi og en advarsel om sort boks, der informerede patienten om en øget risiko for akut bronkospasme hos dem med kronisk lungesygdom.15 diabetisk ketoacidose viste sig også at være mere almindelig hos patienter i Afresa-kohorten.15

Overgangspleje

når man skifter fra en kritisk plejeindstilling til en ikke-kritisk hospitalsindstilling eller fra et hospital til OPD-plejeindstilling, kommer andre overvejelser frem. En hurtig indsættende virkning muliggør let overgang fra intravenøs til subkutan injektion med minimal risiko for hyperglykæmi og uden seponering af intravenøs insulin. En korrekt planlagt overgang kræver, at den første dosis subkutant insulin administreres mindst 1 time (for kortvirkende subkutane insuliner; ideelt 2-3 timer for langtidsvirkende subkutane insuliner) inden seponering af infusionen.16 brugen af ultrahurtige virkende analoger, såsom FIAsp, giver praktiske og pragmatiske fordele i denne indstilling.17

Subkutan anvendelse

når prandial insulin anvendes subkutant, kan det anvendes som en del af et basal plus, basal bolus eller prandial-only regime.18 i alle disse regimer administreres insulinet før måltid. Den ideelle tidsforskel mellem injektion og måltid varierer afhængigt af det prandiale præparat. Mens alle prandiale insuliner er effektive i denne indstilling, er sikkerhedstolerabilitet og bekvemmelighed de afgørende faktorer for at gøre et patientcentreret valg af insulin. Humant regelmæssigt insulin er stadig det billigste insulin på verdensplan, men er muligvis ikke tilgængeligt i visse lande. Humant regelmæssigt insulin skal injiceres 30 minutter før et måltid, men dette begrænser dets fleksibilitet.19 de hurtigtvirkende analoger giver større fleksibilitet og overgås i denne henseende af ultrahurtige virkende analoger. Mens aspart, lispro og glulisin kan injiceres umiddelbart før et måltid, kan FIAsp administreres op til 20 minutter efter et måltid20 tilgængeligheden kan dog variere fra land til land.

en anden fordel ved den ultrahurtige virkende FIAsp er dens hurtigere begyndelse og højdepunkt, hvilket fører til en bedre opløsning af 1-timers postprandial glykæmi.21 Dette er til hjælp i kliniske situationer som svangerskabsdiabetes og kortikosteroidinduceret diabetes og hos mennesker med diætpræferencer for måltider med højt kulhydratindhold og højt glykæmisk indeks. Den relativt hurtigere reduktion i insulinvirkning betyder en lavere risiko for hypoglykæmi før måltidet med FIAsp (da den samlede virkningsvarighed for dette insulin er lidt mindre end insulin aspart). I samme sammenhæng er der data, der tyder på, at der er en reduceret risiko for natlig hypoglykæmi ved brug af FIAsp, når det bruges ved middagstid på grund af dets reducerede virkningsvarighed sammenlignet med hurtigtvirkende insulinanaloger (aspart, lispro eller glulisin), hvis virkningsvarighed kan vare længere om natten.21 Dette reducerer graden af ulejlighed i patientens livsstil i forbindelse med brug af prandial insulin og giver større frihed til at planlægge fysisk aktivitet, motion eller fritidsaktiviteter såsom at spise på en restaurant, hvor mængden af kulhydrater/kalorier kan være uforudsigelig (og hvor FIAsp kan tages efter afslutningen af måltidet). Det undgår også behovet for et 3+3 måltidsmønster, der traditionelt er blevet pålagt i basale bolusregimer.

evnen til at injicere hurtigt og ultrahurtigt virkende insuliner umiddelbart før eller endda efter et måltid gør det muligt at justere insulindoserne i henhold til appetit eller kulhydratoptælling. Denne fleksibilitet er især fordelagtig hos meget unge og ældre og hos personer med nedsat appetit, kvalme eller risiko for opkastning, såsom dem med nedsat nyre -, lever-eller øvre gastrointestinal svækkelse. Det er rapporteret, at FIAsp har hurtigere kinetik, hvis det injiceres intradermalt i in vivo-studier.22

insulinpumper

Insulinpumpebehandling er baseret på brugen af kortvirkende eller prandial insulin som en kontinuerlig subkutan infusion for at opretholde basale insulinniveauer. Prandial dosering tilvejebringes ved at trykke på pumpeknapperne ved måltiderne baseret på forudbestemte kulhydratforhold mellem insulin og måltid. Dette insulinleveringskøretøj justerer basale insulinhastigheder og bolusinsulinhastigheder på en mere præcis måde, især hos type 1 diabetikere og skøre diabetikere. Nyere teknologier, såsom kontinuerlige glukoseovervågningssystemer, er parret med nyere pumper (for eksempel MiniMed kar 670G, Medtronic, Dublin, Irland) og kan justere basalhastighederne i disse pumper automatisk baseret på patientens blodsukkerniveau ved hjælp af selvlærende skyforbundne algoritmer (IBM Cloud brugt af Medtronic 670G closed loop hybrid system).

de fysisk-kemiske forskelle mellem forskellige insuliner fører til forskelle i stabilitet, kompatibilitet og anvendelighed i insulinpumpe eller infusionssystemer. I undersøgelser blev insulin aspart fundet mere stabilt end insulin glulisin under kontinuerlig subkutan insulininfusion med hensyn til fysisk stabilitet mod dannelse af uopløselige insulinfibriller såvel som kemisk stabilitet med hensyn til opløselig dannelse af proteiner med høj molekylvægt.23,24

fleksibilitet og prandial insulin

Ved patientcentreret behandling af diabetes bør man forsøge at tilvejebringe effektiv, sikker glykæmisk kontrol med minimal indtrængen i patientens livsstil. De farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaber ved et prandialt insulin bør give det mulighed for at tilbyde fleksibilitet i administrationsvej og tidspunkt, dosering, valg af måltidsmønster og evne til at planlægge fysisk aktivitet, motion eller fritidsaktivitet. Denne yderligere funktion kan også forbedre patientens overholdelse af insulinbehandling.20 moderne ultrahurtigt virkende prandiale insuliner kan tilbyde denne fleksibilitet. Hvis tilgængelighed, adgang og overkommelighed ikke giver anledning til bekymring, bør sådanne insulinpræparater foretrækkes til behandling af diabetes. Kliniske situationer, der er præferentielle indikationer for FIAsp, er anført i tabel 3.

Vi gentager, at uanset det anvendte insulinpræparat skal korrekt injektionsteknik følges. Der er ingen erstatning for korrekt insulinteknik, som sikrer, at den korrekte dosis insulin administreres på en behagelig måde i sundt subkutant væv på det passende tidspunkt.25

Resume

denne korte gennemgang giver en patientcentreret tilgang og klinisk orienteret indsigt i brugen af forskellige prandiale insuliner. Det klassificerer og beskriver disse præparater og deler forslag vedrørende deres rationelle anvendelse som intravenøs og transitional subkutan insulin. Denne artikel understreger den fleksibilitet, som ultrahurtigt virkende insulin tillader i diabetesbehandling i dag.