G & H kan du beskrive manifestationen af portalhypertensiv gastropati, især da den adskiller sig fra varicer og andre tilstande relateret til portalhypertension?både varicer og portal hypertensive gastropati (PHG) er manifestationer af komplikationer af portalhypertension. Ofte kan de to tilstande forekomme sammen hos den samme patient. Varicer er udstrakte vener placeret enten langs spiserøret (figur 1a) eller i fundus i maven, mens PHG involverer foring af maven (figur 1b). Varicer er sikkerhedsfartøjer, som udvikler sig som følge af obstruktion af portalstrømmen. De er alternative blodkar, der returnerer portalblodet til den systemiske cirkulation. PHG udvikler sig også som følge af øget modstand mod portalstrøm. Maveslimhinden bliver overbelastet med udvidede og udstrakte kapillærer (figur 2). Endoskopisk ser maveslimhinden rødt og edematøst ud med et overlejret mosaikmønster. Da PHG bliver mere alvorlig, bliver slimhinden sprød og bløder let ved kontakt. Ofte er der hæmoragiske pletter på maveslimhinden (figur 3). Typisk er PHG mest åbenlyst i den proksimale mave. Imidlertid er slimhindeændringer svarende til PHG ‘ s ændringer også blevet observeret i andre dele af mave-tarmkanalen (GI).

Klinisk er varicer til stede med akut begyndelse af øvre GI-blødning, som kan være voldsom og livstruende, fordi venerne er udspilet under højt tryk. Patienter med PHG er også til stede med øvre GI-blødning. Når de udstrakte kapillærer bløder, har de en tendens til at sive i små mængder. Patienter med PHG er generelt til stede med kronisk anæmi. Når det er mildt, kan sådanne patienter ikke søge lægehjælp. Men når det er alvorligt, kan patienter potentielt være afhængige af blodtransfusioner på grund af det langsomme, men konstante blodtab.

G & h Kunne du beskrive PHG ‘ s patofysiologi?PHG forekommer som et resultat af portalhypertension, og dette kan relateres til cirrose eller noncirrhotisk portalhypertension. Forhøjet portaltryk inducerer ændringer i lokal hæmodynamik. Maveslimhinden bliver overbelastet som følge af obstruktion af portalstrømmen. Der er en debat om, hvorvidt den samlede blodgennemstrømning til maven øges eller ej, da målinger ved hjælp af Doppler-billeddannelse har vist variable resultater. Uanset om der er en faktisk stigning i gastrisk blodgennemstrømning eller ej, kan den ændrede gastriske hæmodynamik inducere aktivering af forskellige cytokiner og vækstfaktorer, som igen kan formidle nogle af de ændringer, der observeres i PHG.

tumornekrosefaktor (TNF) er et sådant cytokin, der er blevet impliceret i patogenesen af PHG ved at regulere produktionen af salpetersyre (NO), en potent vasodilator, via induktion af den konstitutive NO-syntase. Overekspression af NO-syntase producerer et overskud af NO, hvilket inducerer kapillær dilatation og peroksynitrit overproduktion. Det har vist sig, at anti-TNF-kursneutraliserende antistof reducerer gastrisk no-syntaseaktivitet og normaliserer gastrisk blodgennemstrømning. Øget angiogenese er også blevet impliceret i patogenesen af PHG, og høje niveauer af vaskulær endotelvækstfaktor er også blevet observeret hos patienter med PHG.

der er generel enighed om, at maveslimhinden i PHG er mere modtagelig for skade af skadelige stoffer såsom galdesyrer og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) som aspirin. Dette kan være relateret til et fald i maveslimhindeforsvarsmekanismerne, muligvis resultatet af et relativt fald i prostaglandinniveauer. Andre faktorer, der er involveret i disse patienters øgede følsomhed over for gastrisk skade, inkluderer de øgede peroksynitritniveauer fra overstimulering af NO-syntase. Dette, i nærvær af endothelin overproduktion, der almindeligvis observeres i cirrose, har været forbundet med øget gastrisk skade hos disse patienter. Der er rapporteret om overekspression af transformerende vækstfaktor-kurr i områder med gastrisk skade i en dyremodel af PHG. Reduktion i epidermal vækstfaktor (EGF) i tolvfingertarmen hos patienter med cirrose har været forbundet med en øget forekomst af duodenale sår hos disse patienter. Det er blevet postuleret, at den samme reduktion i EGF også kan bidrage til udviklingen af PHG.

G & h svarer frekvensen eller sværhedsgraden af PHG til sværhedsgraden af portalhypertension? Hvorfor udvikler nogle patienter med portalhypertension PHG, og andre gør det ikke?selvom udviklingen af PHG er relateret til tilstedeværelsen af portalhypertension, er der generelt ingen direkte sammenhæng mellem udviklingen af PHG og niveauet af portaltrykket. Hos patienter, der har cirrose og PHG, kan sværhedsgraden af PHG øges med mere alvorlig leversygdom, men der har ikke været konsistent sammenhæng mellem sværhedsgraden af PHG med sværhedsgraden af leversygdommen. Det er blevet foreslået, at brugen af scleroterapi eller banding af varicer er forbundet med en øget forekomst af PHG, men dette ser ikke ud til at være relateret til ændringer i den hepatiske venetrykgradient efter udryddelse af varicer. Vi har endnu ikke sporet forekomsten af nogen af disse tilstande til en specifik genetisk eller anatomisk abnormitet.

G & H Hvad er behandlingsmulighederne for patienter med PHG?de nuværende behandlingsmuligheder er ikke tilfredsstillende. To små undersøgelser har vist en reduktion i gastrisk blodgennemstrømning ved brug af karrus-blokkere, og propranolol har vist sig at reducere den tilbagevendende blødningshastighed i et andet lille, ukontrolleret forsøg. Et nyere og større randomiseret, kontrolleret forsøg har bekræftet reduktionen i blødningshastighed hos patienter med PHG, der tager Krosh-blokkere. Somatostatin eller dets analoge, octreotid, kan reducere gastrisk perfusion hos patienter med PHG. Ligeledes kan vasopressin og dets derivater, såsom terlipressin, reducere gastrisk blodgennemstrømning, men på bekostning af at reducere slimhindens iltning. Imidlertid skal disse midler administreres intravenøst, så de er ikke til praktisk anvendelse hos disse patienter, bortset fra akut blødning.endoskopisk behandling af PHG har ikke vist sig at være effektiv, da læsionerne er udbredt. Lokal terapi med endoskopisk administrerede lasere, selvom den er effektiv til gastrisk antral vaskulær ektasi, har ikke vist sig at reducere blødningsfrekvensen. Sikkerheden ved denne behandlingsmetode for PHG er heller ikke bekræftet.

hos patienter, der enten ikke kan tolerere eller ikke reagerer på kursblokkere, kan en transjugulær intrahepatisk portosystemisk stent shunt (TIPS) overvejes. I en lille serie på 16 patienter forbedrede tip PHG hos alle patienter med svær PHG, men var kun delvist effektiv hos dem med mild PHG. Dette blev opnået ved at reducere total gastrisk blodgennemstrømning i både slimhinden og submucosa. Andre har også rapporteret lignende forbedring i endoskopisk udseende samt en reduktion i transfusioner efter tip. På grund af dets komplikationer bør tip reserveres som en redningsbehandling for patienter, der er transfusionsafhængige.

kirurgisk shunting kan ikke anbefales, da cirrotiske patienter tolererer abdominale operationer Dårligt. Administration af antikoagulantia til opløsning af en blodprop i portalvenetrombose, der forårsager portalhypertension, anbefales generelt ikke, da dette kan øge blødningsgraden. Yderligere anbefales resektion af den berørte mavevæg ikke igen, fordi patienter med portalhypertension generelt ikke er gode kandidater til abdominal kirurgi.

levertransplantation er den endelige behandling for PHG, da det ikke kun fjerner den syge lever, men det eliminerer også portalhypertension. Men i en tid med knappe ressourcer er PHG som den eneste indikation for levertransplantation ikke en mulighed.

i første omgang anbefaler jeg, at patienter med PHG får et forsøg med kur-blokkere for at afgøre, om dette reducerer hyppigheden af blodtransfusioner. Hvis det ikke gør det, er det værd at henvise disse patienter til specialiserede centre for TIPPLACERING.

G & H er der nogen nye behandlinger, der i øjeblikket undersøges for PHG?for nylig har rebamipid, et nyt anti-ulcus middel, vist sig at være effektivt til beskyttelse af maveslimhinden mod NSAID-induceret ulceration. Ved gastrisk slimhindeskade efterfølges opreguleringen af intracellulært adhæsionsmolekyle-1 på endotelceller af neutrofil aktivering, som er ansvarlig for skaden. Rebamipid hæmmer gennem dets antioksidante egenskaber det sidste trin. Det faktum, at rebamipid kan forhindre den NSAID-inducerede gastrisk slimhindeskade og reduktion af gastrisk slimhindeblodstrøm hos raske frivillige antyder, at det kan have en lignende virkning på patienter med PHG.