Diskussion

akut scrotal smerte er en pose med overraskelser, da den skjulte årsag kan variere fra alvorlige medicinske tilstande, såsom testikeltorsion eller en stranguleret lyskebrok, til godartede årsager såsom symptomatisk varicocele eller hydrocele. I denne retrospektive undersøgelse identificerede vi køns-/paragenitale infektioner (epididymitis, epididymo-orchitis, prostato-vesiculo-epididymitis) som den førende årsag til akut scrotal smerte (58,4%). Testikeltorsion var den tredje førende årsag, der ramte 9,5% af patienterne med akut scrotal smerte. For at undgå alvorlige konsekvenser (dvs. tab af testis) er en nøjagtig og hurtig diagnose obligatorisk inden for seks timer efter symptomdebut for at afgøre, om operation er nødvendig. Vi demonstrerede, at ingen enkelt faktor pålideligt kan forudsige årsagen til en akut pungen, men snarere en kombination af faktorer, herunder patienthistorie (egenskaber ved smerte, dysuri), kliniske fund (feber, Prehns tegn) og laboratorieundersøgelser (CRP og VBC i blod, VBC i urin). Bemærkelsesværdigt er et fremragende samarbejde mellem emergency team og urologer afgørende. Som vist i vores undersøgelse er erfaringerne fra de involverede urologer imidlertid en anden vigtig faktor. Fordi i vores afdeling en erfaren urolog altid skal være involveret, kan dette være grunden til, at ingen af testikel torsionerne blev savnet, og 87,5% (42/ 48) scrotal udforskninger viste sig at være testikel torsioner.

i en retrospektiv syv-årig gennemgang viste Lyronis et al., 1,at den mest almindelige samlede årsag til akut pungen hos 140 drenge, der præsenterede med scrotal smerte, var epididymo-orchitis (35%) efterfulgt af torsion af scrotal vedhæng. Den mest almindelige årsag i undergruppen af drenge i førskolealderen var spermatisk ledningstorsion (p < 0.020). I modsætning til disse data om pædiatriske patienter identificerede D ‘ Andrea et al., 2 i en to-årig retrospektiv gennemgang en infektion hos 56% (72/128) af voksne patienter med testikelsmerter. Otte procent af patienterne blev diagnosticeret med testikeltorsion, 6% med testikeltraume, 14% med en varicocele og 16% med en hydrocele. Disse data er i tråd med vores fund, at cirka en ud af 10 voksne patienter med akut pungen viser sig at have testikelvridning.

Epididymitis beskrives klassisk som en langsomt stigende smertefuld proces i modsætning til den ret akutte begyndelse af testikeltorsion. Imidlertid er det ofte alt andet end indlysende at foretage en klinisk sondring mellem disse to forskellige årsager til akut pungen. Symptomerne på patienter med epididymitis spænder fra lokal hævelse og ømhed i epididymis til massiv erytem i pungen. Andre ledsagende symptomer kan være urinrørsudladning, dysuri, feber og andre symptomer på nedre urinveje, såsom urinrørsforbrænding.3 ultralydsundersøgelse af patienter med epididymitis kan vise dilatation af epididymis og en ledsagende hydrocele samt øget blodgennemstrømning i det betændte område.2 i vores undersøgelse, kun 15.5% (40/257) af patienter med infektion havde patologiske fund i urinen, hvilket er i tråd med flere offentliggjorte undersøgelser, der rapporterede patologisk urin hos 20% til 30% af patienterne med infektion i kønsområdet.4,5 Mironov et al, 6 gennemførte en laboratorieundersøgelse hos 243 patienter for at etablere etiologien af akut epididymitis. De fandt ud af, at akut epididymitis hos seksuelt aktive unge patienter primært var forårsaget af seksuelt overførte infektioner. Imidlertid udelukker urinvejsinfektion ikke testikeltorsion, da to af de 42 patienter med torsion i vores kohorte havde > 4 VBC pr.felt i urin.

i den foreliggende undersøgelse LED 9,5% (42/440) af patienter med akut pungen af testikeltorsion. I sådanne tilfælde skal akut kirurgisk efterforskning udføres så hurtigt som muligt, da irreversibel iskæmisk skade på testikelparenchymen kan begynde at udvikle sig fire til seks timer efter okklusion af ledningen. Da intratestikulær blodgennemstrømning var permanent fraværende hos kun 30% af disse patienter, er der ikke noget pålideligt, ikke-invasivt diagnostisk værktøj (ikke engang farve Doppler-ultralyd), hvorfor kirurgisk efterforskning er vigtig. Torsion kan forekomme inden for eller uden for tunica vaginalis i forskellige aldersgrupper. Tilfælde hos nyfødte og børn under 10 år er sjældne, men bliver mere almindelige i det andet årti. Denne tilstand forekommer normalt hos unge med fuldt nedstammede testikler og er ofte forbundet med en underliggende strukturel misdannelse. I deres metaanalyse fandt Hadve og Reynard7 hos patienter, der lider af testikeltorsion, en levedygtig testis hos 98% af patienterne med symptomer, der varede op til seks timer på operationstidspunktet. Testikulær levedygtighed faldt til 95%, når operationen blev udført inden for 12 timer og til < 89%, når patienterne gennemgik operation inden for syv til 12 timer. Testiklerne blev kun gemt hos 25% af patienterne, når operationen fandt sted senere end 12 timer.7 i en anden undersøgelse, der dækker en 16-måneders periode og i alt 104 patienter med torsion; der blev ikke fundet nogen enkelt klinisk fund for at udelukke testikelvridning. De kliniske træk (smerte < 24 timer, kvalme/opkastning, unormal cremasterisk refleks, testis høje position, positiv Prehns tegn) havde 100% følsomhed til diagnosticering af testikeltorsion. Det kliniske scoringssystem viste sig at være pålideligt og reducerede den negative efterforskningshastighed med > 55%. Ultralydsprediktorer alene var ikke i stand til at identificere alle mænd med testikeltorsion.8 Kalfa et al, 9 rapporterede en følsomhed på 89,9%, en specificitet på 98.8% og en falsk positiv hastighed på 1% for Doppler-ultralyd med farvestrøm ved diagnosen testikeltorsion. I den tidlige fase af torsion (1-3 timer) forekommer testis ekkogenicitet normal. Med progression inkluderer almindelige fund forstørrelse af den berørte testis og øget eller heterogen ekkogenicitet. En endelig diagnose af komplet testikeltorsion stilles, når blodgennemstrømningen visualiseres på den normale side, men er fraværende på den berørte side. Hos patienter med ufuldstændig torsion fortsætter en vis arteriel strømning i den berørte testis.2

interessant nok var tiden mellem smertebegyndelse og præsentation ved ED ikke en faktor, der kunne skelne mellem køns – / paragenital infektion og testikeltorsion. Mens alle patienter med torsion blev præsenteret i ED inden for seks timer efter smertedebut, var der stadig en høj procentdel af disse patienter med genital/paragenital infektion (93,3%).