Hent dette problem tilbage til sammendrag

sammendrag

positionskomprimering af popliteal venesyndromet eller popliteal veneindfangning går ofte ukendt. I de sidste 5 år har vi systematisk forsøgt at opdage denne tilstand i tilfælde, hvor kliniske tegn tyder på dets tilstedeværelse. Disse er: ødem relateret til position, kramper forbundet med langvarig stående, anstrengende smerter sammen med kramper og hævelse af lægmusklen hos atleter og asymmetri af omkredsen af de forreste og bageste tibialis muskler.
de hyppigste omstændigheder, hvor denne tilstand opdages, er:
• intensiv muskelopbygningstræning hos unge kvinder, der udøver højrisikosport;
• gentagen gentagelse af åreknuder i det område, der leveres af den korte saphenøs vene;
• tilbagevendende Sural venetrombose uden for enhver sammenhæng med trombofili.

diagnosen bekræftes ved dupleksscanningsundersøgelse med aktive og passive manøvrer, hvis mål er at opdage den position, der udløser denne tilstand. Billeddannelsesmetoder supplerer oparbejdningen: dynamisk venografi og dynamisk Mr.
kirurgi eliminerer kompressionen på bekostning af et relativt langt snit for at muliggøre undersøgelse af venen langs hele dens længde. En gentagelseskontrol ved perioperative manøvrer, muligvis hjulpet af elektrisk stimulering, bekræfter, at venen er helt frigjort i alle positioner. Vi opererede på 11 patienter med øjeblikkelige gode resultater. Hos to patienter måtte der udføres en supplerende aponeurotomi.
at være opmærksom på mulig popliteal venekomprimering giver en effektiv løsning til at tilbyde patienter, der er skuffede over gentagelsen af deres venøse lidelse.

introduktion

selvom popliteal arterieindfangning er en veldefineret anatomisk enhed, hvis behandling har fået en bred konsensus om godkendelse, ekstern kompression af popliteal venesyndrom, for nylig anerkendt,1 søges sjældent systematisk.
behandling af denne tilstand er underlagt forskelle med hensyn til metoder og indikationer. Nogle forfattere har foreslået udtrykket” popliteal veneindfangningssyndrom “for at forbinde såkaldte” funktionelle former ” og anatomiske former, observeret mere sjældent.

Vi foretrækker at bruge udtrykket” popliteal vene ekstrinsisk positionsudslettelsessyndrom”, der henviser til den udløsende position, der findes i disse to enheder. Vi har observeret dette syndrom hos unge atleter. Det involverer så oftest effekten af alt for intensiv eller ukorrekt afbalanceret fysisk træning.
den systematiske søgning efter positionskompression, i visse tilfælde af en inkompetent kort saphenøs vene, har imidlertid gjort det muligt for os at diagnosticere popliteal venekompression som oprindelsen til mange varicose-gentagelser. Disse tilfælde kan hjælpe med at give lindring til patienter med en gentagelse af åreknuder, der er ildfaste over for de sædvanlige terapier.

materiale og metoder

siden 2001 har diagnosen popliteal venekompression, der kræver kirurgisk indgreb, involveret 11 patienter i vores center.

Variable detektionsforhold
• gentagen gentagelse af åreknuder i det område, der leveres af den korte saphenøs vene: fire tilfælde;
• hurtigt begyndende ødem eller hævelse af kalvemuskelen under anstrengelse hos en ung atlet: tre tilfælde;
• ensidig positionsødem: to tilfælde;
• tilbagevendende Sural venetrombose uden trombocytopeni: to tilfælde. Patienternes alder varierede fra 19 Til 47 år: gennemsnitsalder = 28,4 år.
otte ud af de 11 patienter var kvinder.

den kliniske undersøgelse bestod af følgende
• en systematiseret samtale for at se efter symptomer, der tyder på denne tilstand: anstrengende ødem eller efter at have stået i en længere periode;
– natkramper eller kramper, der forekommer efter langvarig siddende
– Lane ‘ s tegn: skiftevis vægtbærende af det ene underben på det andet i stående stilling;
-kalvesmerter efter at have båret sko uden hæle;
– tyngde i benene uden overfladisk eller dyb tilbagesvaling.
• undersøgelsen måler benomkredsen for at detektere mulig asymmetri fundet i 8 ud af 11 tilfælde (Figur 1). Det registrerer eksistensen af varicer i det område, der leveres af den korte saphenøse vene.

Figur 1. Asymmetri af kalvemuskler: flere åreknuder
gentagelse.

• Ultrasonografiske hæmodynamiske undersøgelser blev udført med esaote Partner dupleksscanning og Hokanson kontinuerlig Doppler:
– dupleksscanning af poplitealvenen udføres i stående stilling, med normal vægtbærende på fodkuglen, med knæet låst i forlængelse. Transduceren placeres højt på poplitealvenen for at detektere kompression af gastrocnemius-muskelen.
– dupleksscanning af poplitealvenen med patienten i den udsatte stilling, med hans eller hendes fødder forlænget over undersøgelsestabellen.
• morfologisk oparbejdning: at se efter dilatation af sural vener, især de bageste tibiale vener, hvilket tyder på et soleus syndrom.
• Leder du efter et fald eller afskaffelse af det arterielle signal fra den bageste tibialarterie ved ankelen under tvungen bøjning af foden.
• Passive manøvrer af foden i bøjningforlængelse, med benet strakt mod låret, med transduceren placeret på midten af poplitealvenen og derefter på den øverste del af poplitealvenen.
• aktive manøvrer: af bøjning af foden mod modstand for at opnå optimal sammentrækning af kalvemusklerne.

– dynamisk stigende venografi var hovedkomponenten i diagnosen.
– anterior og lateral udsigt, med benet i ro og derefter med bøjning/forlængelse af foden; om nødvendigt med foden i vægtbærende stilling med eksamenstabellen vippet til 60 kombineret med varicografi i tilfælde af tilbagevendende åreknuder. Det blev altid udført i kirurgens tilstedeværelse (figur 2 og 3).
– vi brugte ikke moderne billeddannelsesmetoder, dvs.angio-scanning og angio-NMR, fordi venografi bekræftede diagnosen.

figur 2. Præoperativ venografi: medial kompression af
popliteal venen i åreknuder gentagelse.

figur 3. Præoperativ venografi: alvorlig medial kompression i en
ung atlet.

kirurgi blev udført under generel anæstesi.
– fremgangsmåden var som følger:
• i tre tilfælde, intern tilgang til ringen af soleus muskel i tilfælde af lavtliggende kompression (to tilfælde), gentag procedure for fire åreknuder gentagelser (et tilfælde).
* i 8 tilfælde, posterior tilgang med et tværgående snit 1 fingerbredde fra knæets bøjningspunkt og lodret eller skrå forlængelse som krævet under dissektionen. Således blev patienten installeret i den udsatte position med fødderne udstrakt over kanten af operationsbordet for at tillade perioperative manøvrer.

en lang lodret aponeurotomi gav tilgangen til området. Ved afslutningen af proceduren blev den omdannet til en aponeurektomi ved resektion af en trekantet strimmel for at forhindre enhver kompression ved lukning.
i tilfælde af gentagelse af åreknuder blev en injektion af skleroserende skum administreret under anvendelse af et kort 18 G kateter i periferien for at begrænse yderligere phlebectomies og blødning under dissektionen. Det skleroserende skum blev opnået ved hjælp af Tessari ‘ s boblebadmetode med 1 del Lauromacrogol 1% og 4 dele luft opsamlet gennem et filter. Poplitealvenen blev lokaliseret og gradvist dissekeret. Små kollaterale kar placeret på de laterale og bageste aspekter blev ligeret med absorberbar 3/0 suturtråd. I tilfælde af en neojunction blev sidstnævnte sektioneret på et niveau selv med poplitealvenen ved hjælp af suturer med 5/0 ikke-absorberbar enkelt suturtråd. Perforeringsbeholderne i popliteal fossa blev behandlet på samme måde. Ved at udvide dissektionen af poplitealvenen opad blev anatomien af indsættelse af gastrocnemus muskel identificeret. I tilfælde af unormal indsættelse: tre muskelhoveder med lateral indsættelse blev disinsertion udført. Tilsvarende blev enhver muskelkomponent, der krydsede venen (plantaris muskel), sektioneret. Venen blev” renset ” af alt adventitielt fibrøst materiale.
efter frigivelse af venøs akse blev bevægelser af bøjningforlængelse af foden udført for at hjælpe med at verificere fraværet af kompression af en muskuløs eller resterende fibrøs komponent.
hos de fire patienter, der gennemgik operation, blev en muskelstimulator brugt til at opnå aktive sammentrækninger svarende til den faktiske udløsende kliniske situation.
dræning med et Redon-afløb blev installeret. Aponeurektomi blev udført med lukning af huden. Patienten fik lov til at ambulere om aftenen på dagen for proceduren og blev afladet den næste dag med en elastisk kompressionsstrømpe i 1 uge. Følgende abnormiteter blev fundet:
* et tredje hoved af indsættelse af gastrocnemius muskel: to tilfælde;
* høj og lateral indsættelse af denne muskel: tre tilfælde;
• kuglehypertrofi af muskelen: seks tilfælde;
• hypertrofi af plantaris eller popliteal muskel: fire tilfælde (figur 4);
* perivenøs fibrose: syv tilfælde;
• en fibrøs strimmel, der krydser venen: tre tilfælde;
• En postkirurgisk bøjning: tre sager.
dvs. et gennemsnit på ca. tre abnormiteter pr.

derfor er det svært at henvise til et funktionelt syndrom, fordi kirurgi altid afslørede en eller flere anatomiske årsager til kompression.

figur 4. Perioperativ visning: hypertrofieret popliteal muskel før
til sektionering.

resultater

patienter blev set igen 1 måned efter proceduren og derefter ved gentagne besøg efter 6 måneder og 1 år. Langsigtet overvågning blev indledt med en hæmodynamisk evaluering hvert 2.år, bortset fra patienter med en gentagelse af åreknuder, der blev set årligt.
symptomerne forbedredes hos ni ud af 11 patienter. De to patienter, der forblev symptomatiske, gennemgik gentagen operation for aponeurotomi af tibialis-muskelen i indstillingen af et rumsyndrom. Begge disse patienter var atleter, der havde genoptaget træningen i ugerne efter operationen. Tyngde i lægmusklen fortsatte hos to patienter, hvoraf den ene havde følgevirkninger af Sural venetrombose.
de kliniske tegn, dvs. positionsødem, der var til stede før operationen hos alle patienterne, viste varig forbedring hos otte: to præsenterede en gentagelse på et mere moderat niveau og gennemgik ikke gentagen operation. I de to tilfælde var ødem manifesteret i siddende stilling.
Kalvomkredsen blev øget med over 2 cm sammenlignet med den modsatte kalv hos ni patienter. Det faldt med 1,5 cm i gennemsnit i seks, mindre end 1,5 cm i tre, og var uændret i to andre.
i de sidste fem patienter, der blev opereret, blev et SF 12-spørgeskema om livskvalitet udfyldt før proceduren og ved de to første gentagne besøg. Det viste en signifikant forbedring med et gennemsnit på 34 før og 8 efter operationen.
De fire patienter med gentagen gentagelse af åreknuder, der gennemgik operation, frembragte ikke nogen større gentagelse under opfølgningen. Tre af dem gennemgik skleroserende terapi af sikkerhedsårer ved besøg på 1 og 2 år.
den hæmodynamiske evaluering bekræftede eliminering af ekstrinsisk kompression hos de ni patienter, der gennemgik operation.
de to andre gennemgik gentagen venografi, som viste vedholdenheden af et positionelt aftryk, der var mindre udtalt end præoperativt.

diskussion

Vi diagnosticerede ekstrinsisk kompression af poplitealvenen i tre forskellige kliniske situationer:
• hos aktive patienter, ofte atleter eller patienter, hvis besættelse fremmede hæmodynamisk dekompensation;
* hos patienter, der gennemgik operation for en inkompetent kort saphenøs vene;
* i tilfælde af en tilbagevendende Sural venetrombose.

1 / Popliteal veneindfangning hos atleter
ved at undersøge asymptomatiske forsøgspersoner, dvs.medicinstuderende, demonstrerede Nicola Prisdes2 eksistensen af postural svækkelse til tømning af poplitealvenen i 25% af tilfældene.anatomiske variationer i popliteal fossa er almindelige og vidner om embryonal udvikling. Nogle variationer består af eksistensen af et yderligere bundt til indsættelse af gastrocnemius muskelen, som bliver arterien og manifestationen af iskæmiske lidelser. Andre variationer er mindre patogene: høj, lateral indsættelse af denne muskel, der producerer betingelser, der er gunstige for venøs kompression i tilfælde af en yderligere faktor.
i øjeblikket er denne faktor repræsenteret af atletisk aktivitet, især hos unge kvinder.
udøvelsen af en sport, der resulterer i overudvikling af kalvemuskelen, f.eks. vægtløftning (bænkpress), er ofte en udfældende faktor: vi fandt dette hos 5 ud af 7 personer, der gennemgik operation.
i en serie på 30 tilfælde rapporteret af Turnipseed blev 3 27 bekræftede atleter,hvis gennemsnitsalder var 24 år.

skal disse unge kvinder udsættes for kirurgi, der efterlader et langt ar, og hvis kosmetiske resultat ikke kan garanteres (hyppig forekomst af keloider i dette område)?Raju og Neglen4 rapporterede om 30 patienter behandlet med kirurgi, som kan hjælpe med at give et svar. Deres patients gennemsnitsalder var klart højere (49 år), 30% af dem præsenterede avanceret venøs insufficiens med varicose ulcera. Dette internationalt anerkendte team modtog patienter, der blev betragtet som vanskelige tilfælde, og der var således en selektionsforstyrrelse.
det er dog muligt at overveje, at blandt forsøgspersoner, der er diagnosticeret i en ung alder, risikerer en betydelig procentdel at udvikle sig til kronisk venøs insufficiens, hvis hindringen for venøs dræning ikke fjernes. Derudover ønsker disse emner at genoptage deres atletiske aktivitet: 24 af de 27 atleter, der drives af Turnipseed, genoptog træningen under gode forhold.
den kirurgiske tilgang tillader en mindre skadelig procedure: Raju bruger en intern tilgang, Turnipseed en kort posterior medial tilgang fokuseret på indsættelse af gastrocnemius. Disse begrænsede tilgange tillader imidlertid ikke udvidet dissektion af poplitealvenen og risikerer således utilstrækkelig frigivelse med efterfølgende gentagelse.
det kan være nyttigt at studere en laparoskopisk tilgang til området i et forsøg på at mindske omkostningerne ved et resulterende ar.
kan forekomsten af dette syndrom forhindres?
i et anatomisk disponeret område har alle forsøgspersoner ikke symptomer.
Nicola Kurtdes fulgte ikke det langsigtede kursus og resultatet af sine medicinstuderende, der havde en hæmodynamisk hindring: hvor mange af dem blev symptomatiske?
i indstillingen af sportsmedicin kan det være muligt at overveje at få unge kvinder, der deltager i en “højrisiko” sport, til at besvare et spørgeskema, der sigter mod screening for at opdage positionskompression. I tilfælde af svar, der antyder dette, vil der blive bestilt en hæmodynamisk evaluering med dupleksscanning. Træningsprogrammet skal derefter tilpasses til at tage højde for hæmodynamisk skrøbelighed, især undgå sammentrækninger af kalvemuskelen som reaktion på tunge belastninger og ved at arbejde mere på forlængelse.
En anden mulighed ville være udføre en isoleret aponeurektomi, som kræver et lille snit, men som kan være tilstrækkeligt til at mindske det tryk, der udøves på venen. Forholdet fundet af nogle forfattere mellem popliteal veneindfangning og et rumsyndrom opfordrer os til at forsøge denne relativt ikke-invasive løsning.

2 / Popliteal vene indfangning og åreknuder kirurgi
Fire af vores opererede patienter havde gennemgået operation til behandling af varicer: en samtidig resektion af de lange og korte saphenøse vener, tre stripping af den korte saphenøse vene. Alle af dem havde præsenteret for hurtig indtræden af åreknuder, 6 til 18 måneder efter den første procedure. Alle havde gennemgået gentagen operation mindst en gang, og to havde gennemgået tre procedurer!

forholdet mellem ekstrinsisk kompression af poplitealvenen og varicer ligger på flere niveauer:
• kompression afsløret ved stripping
saphenøse vener er den vigtigste vej for sikkerhedscirkulation af udslettelse af poplitealvenen i tilfælde af en popliteal trombose. Acceleration af saphenøs blodgennemstrømning set med Doppler-scanning er et konstant tegn på dette. Afhængigt af kompressionsniveauet vil den dybe blodgennemstrømning blive shuntet enten af den korte eller den lange saphenøse vene, som Gillot demonstrerede i sine venografiske undersøgelser.5
eliminering af denne sikkerhedscirkulation kan dekompensere en skrøbelig hæmodynamisk situation. Det obstruktive syndrom i det dybe venøse netværk inducerer derefter gentagelse af varicer, som er ekstra dræningsårer. Denne proces forklares for eksempel ved den sekundære forekomst af tilbagesvaling ved popliteal perforatorvenen efter operation af den korte saphenøse vene.
så længe den dybe hindring ikke fjernes, gentages varices, som det var tilfældet hos vores fire patienter.
• kompression induceret ved stripping
i en” grænse ” anatomisk situation kan stripping resultere i kompression, hvis aponeurotomien i saphenopopliteal-krydset er vandret, og hvis det sutureres ved afslutningen af den kirurgiske procedure. Denne sutur indsnævrer popliteal fossa og fremmer postural kompression.Raju mener også, at stubberne i en crossektomi kan inducere dannelsen af en fibrøs kanal, der kan producere en bøjning i poplitealvenen i nogle positioner.

Sådan undgår du disse komplikationer
i den præoperative vurdering er det vigtigt at opdage popliteal veneindfangning, især før operation på den korte saphenøse vene.
også her, som hos atleter, kan samtalen give tip. En hæmodynamisk evaluering vil blive bestilt. Hvis det er positivt, bør der ikke tøve med at bestille dynamisk venografi, før der udføres en intervention. Forebyggelse af et iatrogen syndrom er baseret på at lave en lodret usyet aponeurotomi ved afslutningen af proceduren. Det er også nødvendigt at ligere og sektionere sikkerhedsfartøjerne, som kan producere en bøjning i poplitealvenen. Operatøren skal huske at udføre dynamiske manøvrer under proceduren.

3 / tilbagevendende Sural venetrombose
To af vores patienter præsenterede en Sural venetrombose, som gentog sig i månederne efter afslutningen af antikoagulant terapi. Laboratorieundersøgelser afslørede ingen koagulationsabnormiteter såsom trombofili. Vakefield6 har beskrevet denne mulige etiologi og de mulige resulterende følgevirkninger.
dette problem kan mistænkes baseret på kliniske fund, når kalvødem vedvarer på trods af dyb repermeation og ikke forbedres et par måneder efter en akut episode. Hvis diagnosen ikke er etableret, vil disse patienter ses på stadiet med kronisk venøs insufficiens, hvilket var tilfældet med Rajus kirurgisk behandlede patienter. Vores to patienter med denne lidelse, der blev opereret, har ikke haft en gentagelse 2 og 4 år efter proceduren.