de Belangrijkste Bevindingen:

Van het totaal van 2,112 patiënten ingeschreven in de algemene STICH proef, 1,212 werden ingeschreven in hypothese 1, het vergelijken van medische therapie alleen (n = 602) medische behandeling + CABG (n = 610), en 1.000 patiënten in hypothese 2, vergelijken CABG + SVR (n = 501) te CABG alleen (n = 499). hypothese 1: Baseline kenmerken waren vrij vergelijkbaar tussen de twee armen. De meerderheid van de patiënten was blank (67%) en ongeveer 12% was vrouw. Diabetes was aanwezig bij ongeveer 40% van de patiënten, eerdere beroerte bij 8% en eerdere CABG bij 3%. Ongeveer 58% had CCS klasse I of II angina (37% had geen angina) en ongeveer 85% van de patiënten had NYHA klasse I of II symptomen.
in de CABG-arm werd bij 5% van de patiënten een dringende operatie uitgevoerd en er was een cross-over van ongeveer 17% van de medische therapiearm naar CABG; 91% kreeg ten minste één arteriële conduit. De mortaliteit na dertig dagen was hoger in de CABG-arm (4% vs.1%, p = 0,006). Gedurende 6 jaar follow-up was het primaire resultaat van mortaliteit door alle oorzaken vergelijkbaar tussen de medische therapie + CABG en de medische therapie armen (36% VS.41%, hazard ratio 0,86, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,72-1,04, p = 0,12). Cardiovasculaire mortaliteit was echter lager in de medische therapie + CABG-arm (28% VS.33%, HR 0,81, 95% BI 0,66-1,00, p = 0,05), evenals mortaliteit door alle oorzaken of cardiovasculaire hospitalisatie (58% vs. 68%, HR 0,74, 95% BI 0,64-0,85, p < 0,001), en mortaliteit door alle oorzaken of herhaalde revascularisatie (39% vs. 55%, HR 0,60, 95% BI 0,51-0.71, p < 0,001). Voor geen van de geteste subgroepen, inclusief diabetespatiënten, werd een verschil waargenomen voor het primaire eindpunt. Op analyse per protocol resulteerde medische therapie + CABG in een significante afname van mortaliteit door alle oorzaken gedurende de follow-up (HR 0,70, 95% BI 0,58-0,84, p < 0,001).
in de subgroep van patiënten in hypothese 1 die een myocardiale levensvatbaarheid test ondergingen (n = 601), werden 298 medisch behandeld en kregen 303 medische therapie + CABG. Myocardiale levensvatbaarheid testen werd gedaan met ofwel single-photon emission computed tomography (SPECT) myocardiale perfusie beeldvorming of dobutamine echocardiografie. Patiënten met een levensvatbaar myocardium hadden meer kans om te overleven, ongeacht de behandelingsstrategie (33% vs.50%, p = 0,003) in de niet-aangepaste analyse, maar niet in de aangepaste analyse (p = 0,21). Patiënten met myocardiale levensvatbaarheid hadden een vermindering van het samengestelde eindpunt van overlijden of cardiovasculaire hospitalisaties (p = 0,003 in de aangepaste analyse). Er was geen significante interactie tussen de behandelingsstrategie en de levensvatbaarheid (p = 0,53).

mitrale regurgitatie (MR) en resultaten: MR werd beoordeeld met behulp van een 4-puntsschaal op locatie in geen of spoor (n = 401), licht (n = 493) en matig/ernstig (n = 195). In de medische behandelingsarm werd een toenemende ernst van MR geassocieerd met een verhoogde mortaliteit op lange termijn na 5 jaar (30% vs.47% vs. 55%, p < 0,05 voor beide). In de subgroep van patiënten met matig tot ernstig MR die CABG ondergingen, ondergingen 49 patiënten ook een mitralisklepoperatie (MV) (98% herstel) en 42 niet. Bij een analyse gebaseerd op de neiging vertoonden patiënten die gelijktijdig een MV-operatie ondergingen een significante vermindering van de mortaliteit op lange termijn, in vergelijking met degenen die dat niet deden (41% vs.55%, HR 0,45, p < 0,05).

10-jaars resultaten (STICH-Extended study ): mortaliteit door alle oorzaken voor CABG + medische therapie vs.medische therapie alleen: 58,9% vs. 66,1%, HR = 0,84, 95% BI 0,73-0,97, p = 0,02; NNT = 14). CV mortaliteit: 40,5% vs. 49,3%, HR = 0,79, 95% BI 0,66-0,93; p = 0,006); mortaliteit door alle oorzaken of MI: 61,6% vs.67,9%, p = 0,03. Effectmodificatie voor het primaire eindpunt waargenomen op basis van angiografische ernst van de ziekte: patiënten met drievatenziekte hadden een nog groter voordeel (P voor interactie = 0,04). Op basis van analysegegevens gebaseerd op leeftijdskwartielen (<>>60-≤67, ≥67 jaar) hadden oudere patiënten meer comorbiditeiten zoals diabetes mellitus type 2 en chronische nierziekte. Mortaliteit door alle oorzaken was meestal hoger bij oudere patiënten in vergelijking met jongere patiënten in beide armen, terwijl CV mortaliteit statistisch niet significant verschillend was over het spectrum van leeftijd. Het voordeel van CABG + medische therapie versus medische behandeling op de mortaliteit daalde met toenemende leeftijd (47.5% vs. 60%; 53.1% vs. 59.2%; 66.7% vs. met 68,1%; met 68,1% vs. 78.6%, p interactie = 0.062), terwijl het voordeel van CABG op cardiovasculaire mortaliteit was een U-vormige verdeling (35.0% vs. 49.4%; 42.7% vs. 47.4%; van 46,5% vs. 47.4%; 38.7% vs. 53.1%; p interactie = 0.307).

hypothese 2: Er waren geen significante verschillen in klinische kenmerken bij aanvang tussen de groepen. Er werden echter meer arteriële leidingen gebruikt bij patiënten die alleen CABG ondergingen. SVR voegde een mediaan van 27 minuten cardiopulmonale bypass tijd toe aan de procedure. Een grotere afname in LV end-systolic volume index werd waargenomen in de SVR groep (-19% vs.-6%, p < 0,001). Er was echter geen significant verschil in het primaire eindpunt van overlijden en cardiale hospitalisatie (58% vs.59%, p = 0,90). Er was geen grotere verbetering in de NYHA-classificatie voor hartfalen of CCS-angina-classificatie met SVR naast CABG. de kwaliteit van leven, zoals beoordeeld door de Kansas City cardiomyopathie Questionnaire, Seattle Angina Questionnaire en de Center for Epidemiological Studies Depression Scale, verschilde niet significant tussen de groepen. In het Amerikaanse cohort waren de medische kosten hoger met CABG + SVR dan met CABG alleen ($70.717 vs. $ 56.122, p = 0,004).

Op subgroep-analyse, patiënten met een betere functionele status voorafgaand aan randomisatie, zoals blijkt uit zijn vermogen om te lopen >300 m (HR-0.77; 95% CI 0.59-0.99, p = 0.038) of een fysieke activiteit score >55 (HR 0.79, 95% CI 0.62-1.01, p = 0.06), verscheen voor het afleiden van een voordeel van CABG over de medische behandeling, hoewel de tests voor de heterogeniteit waren niet-significant (p = 0,21 en p = 0.41, respectievelijk).

patiënten met aanwijzingen voor angina pectoris hadden geen hogere mortaliteit met CABG of medische therapie. Patiënten die CABG ondergingen, meldden een grotere verbetering van anginale symptomen in vergelijking met medische therapie alleen (of 0,70, 95% BI 0,55-0,90, p < 0,01).

plotselinge hartdood (SCD) in deze patiëntenpopulatie: onder de patiënten zonder implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD; n = 1.411) stierf 8% aan SCD en 22% aan andere oorzaken. De 1-, 3-en 5-jaars cumulatieve incidentie van SCD na CABG was respectievelijk 2,8%, 6,1% en 8,5%. Het voorwaardelijke risico op SCD per maand was anders: 0,35% in de eerste 30 dagen na CABG en 0,43% tussen 31 en 90 dagen. Na 6 maanden daalde het risico per maand tot 0,14% en bleef daarna stabiel. Variabelen die scd voorspelden bij multivariabele modellering waren end-systolische volume index, B-type natriuretisch peptide, Duke CAD score, geschiedenis van atriumfibrilleren/flutter (allen met verhoogd risico), statinegebruik, natriumserum en ontvangen CABG + SVR (allen met lager risico).