Akustische Halluzinationen sind normalerweise klar, nicht vage (7%) oder unhörbar. Sowohl männliche als auch weibliche Stimmen werden häufig gehört (75%), und Stimmen werden normalerweise als außerhalb des Kopfes stammend wahrgenommen (88%).14 In der Schizophrenie sind die Hauptthemen verfolgend oder lehrreich.15

Befehl akustische Halluzinationen sind leicht zu fabrizieren. Personen, die echte Befehlshalluzinationen erleben:

• gehorchen Sie nicht immer den Stimmen, besonders wenn dies gefährlich wären16
• in der Regel mit Nicht-Befehls-Halluzinationen (85%) und Wahnvorstellungen (75%) vorhanden17

Betrachten Sie daher jemanden, der eine isolierte Befehls-Halluzination ohne andere psychotische Symptome behauptet, mit Argwohn.Echte schizophrene Halluzinationen nehmen tendenziell ab, wenn Patienten an Aktivitäten beteiligt sind. Um mit ihren Halluzinationen fertig zu werden, bewältigen Personen mit Schizophrenie typischerweise:

• Aktivitäten ausüben (arbeiten, Radio hören, fernsehen)
• Körperhaltung ändern (Liegen, Gehen)
• zwischenmenschlichen Kontakt suchen
• Medikamente einnehmen.

Wenn Sie vermuten, dass eine Person akustische Halluzinationen hat, fragen Sie, was sie tut, damit die Stimmen verschwinden oder an Intensität abnehmen. Patienten mit echter Schizophrenie können ihre akustischen Halluzinationen oft während der Remission stoppen, jedoch nicht während einer akuten Erkrankung.

Malingerers können akustische Halluzinationen gestelzter oder unplausibler Sprache melden. Zum Beispiel haben wir ausgewertet:

• Eine Person, die wegen versuchter Vergewaltigung angeklagt ist und behauptet, sie habe gesagt: „Begehe eine Sexualstraftat.“
• ein Bankräuber, der behauptete, dass Stimmen immer wieder schrien: „Steh auf, steh auf, steh auf!Beide Beispiele enthalten eine Sprache, die für echte Halluzinationen sehr fragwürdig ist, während sie dem Patienten eine „psychotische Rechtfertigung“ für eine illegale Handlung bieten, die ein rationales alternatives Motiv hat.Visuelle Halluzinationen werden von schätzungsweise 24% bis 30% der psychotischen Individuen erlebt, werden aber viel häufiger von Malingern (46%) berichtet als von Personen mit echter Psychose (4%).18

  Echte visuelle Halluzinationen sind normalerweise von normalgroßen Menschen und werden in Farbe gesehen.14 In seltenen Fällen können echte visuelle Halluzinationen kleiner Menschen (liliputanische Halluzinationen) mit Alkoholkonsum, organischen Erkrankungen oder toxischen Psychosen (wie Anticholinergika) in Verbindung gebracht werden Toxizität), werden aber selten von Personen mit Schizophrenie gesehen.Psychotische visuelle Halluzinationen ändern sich normalerweise nicht, wenn die Augen geschlossen oder offen sind, während drogeninduzierte Halluzinationen leichter mit geschlossenen Augen oder im Dunkeln zu sehen sind. Ungeformte Halluzinationen – wie Lichtblitze, Schatten oder sich bewegende Objekte — sind typischerweise mit neurologischen Erkrankungen und Substanzkonsum verbunden.19

  Vermuten Sie Malingering, wenn der Patient dramatische oder atypische visuelle Halluzinationen meldet. Zum Beispiel berichtete ein Angeklagter, der wegen Banküberfalls angeklagt war, ruhig, „einen 30 Fuß großen, roten Riesen gesehen zu haben, der die Wände des Interviewraums niedergeschlagen hat“. Wenn ihm detaillierte Fragen gestellt wurden, antwortete er häufig: „Ich weiß es nicht.“ Er gab schließlich zu, manipuliert zu haben.

  Wahnvorstellungen. Echte Wahnvorstellungen unterscheiden sich in Inhalt, Thema, Systematisierungsgrad und Relevanz für das Leben der Person. Die Komplexität und Raffinesse wahnhafter Systeme spiegelt normalerweise die Intelligenz des Einzelnen wider. Verfolgungswahn ist wahrscheinlicher, als andere Arten von Wahnvorstellungen gehandelt werden.20

  Malingerers kann behaupten, dass eine Täuschung begann oder verschwand plötzlich. In Wirklichkeit dauert es normalerweise Wochen, bis sich systematisierte Wahnvorstellungen entwickeln und viel länger, bis sie verschwinden. Typischerweise wird die Täuschung etwas weniger relevant, und das Individuum wird im Laufe der Zeit nach adäquater Behandlung allmählich an Bedeutung verlieren. Im Allgemeinen ist das Denken des Individuums wahrscheinlich umso unorganisierter, je bizarrer der Inhalt der Täuschung ist (Tabelle 3).Bei echten Wahnvorstellungen entspricht das Verhalten des Individuums normalerweise dem Inhalt der Wahnvorstellungen. Zum Beispiel machte Russell Weston – der an Schizophrenie litt – einen tödlichen Angriff auf die USA. Capitol im Jahr 1998, weil er einen wahnhaften Glauben hatte, dass Kannibalismus Washington, DC zerstörte. Bevor er zwei Sicherheitsbeamte des US-Kapitols erschoss, war er einige Jahre zuvor zur Central Intelligence Agency gegangen und hatte die gleichen wahnhaften Bedenken geäußert.

  Vermuten Sie Malingering, wenn ein Patient Verfolgungswahn behauptet, ohne sich auf entsprechende paranoide Verhaltensweisen einzulassen. Eine Ausnahme bildet die Person mit langjähriger Schizophrenie, die sich an die Täuschung gewöhnt hat und deren Verhalten nicht mehr damit übereinstimmt.

  Tabelle 3

  Seltene Psychose-Präsentationen, die auf Malingering hindeuten

  Halluzinationen

  • Kontinuierlich
  • Stimmen sind vage, unhörbar
  • Halluzinationen sind nicht mit Wahnvorstellungen verbunden
  • Stimmen verwenden gestelzte Sprache
  • Patient verwendet keine Strategien, um Halluzinationen zu verringern
  • Patient gibt an, dass er allen Befehlen gehorcht
  • Visuelle Halluzinationen in Schwarz und Weiß
  • Visuelle Halluzinationen allein bei Schizophrenie

  Wahnvorstellungen

  • Plötzlicher Beginn oder Beendigung
  • Das Verhalten des Patienten ist inkonsistent mit Wahnvorstellungen
  • Bizarrer Inhalt ohne Desorganisation
  • Der Patient ist bestrebt, Wahnvorstellungen zu diskutieren

  Wo Malingerers stolpern

  Malingerers haben möglicherweise unzureichende oder unvollständige Kenntnisse über die psychische Krankheit, die sie vortäuschen. In der Tat sind Malinger wie Schauspieler, die eine Rolle nur so gut darstellen können, wie sie sie verstehen. Sie übertreiben oft ihren Teil oder glauben fälschlicherweise, je bizarrer ihr Verhalten ist, desto überzeugender werden sie sein. Umgekehrt befürworten „erfolgreiche“ Malinger eher weniger Symptome und vermeiden es, übermäßig bizarre oder ungewöhnliche Symptome zu befürworten.21

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