Es gibt weiterhin Hinweise darauf, dass einige nordamerikanische Rheumatologen die Praxisempfehlungen zur Minimierung des Netzhauttoxizitätsrisikos von Patienten unter Langzeitbehandlung mit Hydroxychloroquin nicht befolgen.Ein Audit von 100 Patienten, die Anfang 2016 in einer der neun kanadischen Rheumatologiekliniken gesehen wurden, zeigte, dass 30% der Patienten keine geeigneten gewichtsbasierten Hydroxychloroquindosierungen erhielten und 13% der Patienten mit dem Medikament hatten im ersten Behandlungsjahr keine Baseline-Netzhautuntersuchung erhalten, berichtete Sahil Koppikar, MD, in einem Poster, das auf der Jahrestagung der Canadian Rheumatology Association im Februar in Ottawa vorgestellt wurde.

Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Sahil Koppikar

Dr. Sahil Koppikar

„Wir liegen deutlich unter dem Standard der Versorgung für eine angemessene Dosierung und Screening“ Patienten, die mit Hydroxychloroquin (Plaquenil) behandelt wurden, schloss Dr. Koppikar, ein Arzt für Innere Medizin an der Queens University in Kingston, Ont.In einer zweiten kürzlich berichteten Studie dokumentierten Forscher aus der Region Chicago, dass etwa die Hälfte der 554 Rheumatologie-Patienten auf Hydroxychloroquin (HCQ) in einem regionalen Gesundheitssystem und von einem Augenarzt während 2009-2016 gesehen erhielt eine übermäßige Dosierung des Medikaments (Augenheilkunde. 2017 Januar 30. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.12.021).

Obwohl in seiner Studie die Gründe für den Compliance-Mangel nicht untersucht wurden, schlug Dr. Koppikar einige mögliche Faktoren vor.HCQ kommt nur als 200-mg-Tabletten, und die Verschreibung von Zwischendosen kann eine Herausforderung sein (obwohl erfahrene Kliniker wissen, dass eine sichere und einfache Möglichkeit, eine Dosierung zu wählen, darin besteht, dass der Patient regelmäßig eine Dosis auslässt). „Es ist bequemer, 400 mg täglich zu verschreiben, als eine genaue Dosierung zu berechnen“, sagte Dr. Koppikar in einem Interview. Darüber hinaus können Rheumatologen nicht bewusst sein, dass die Prävalenz der Retinopathie bei Patienten auf HCQ ist ziemlich häufig (etwa 8% in einer großen aktuellen Studie), Bewertung für Risikofaktoren, die die Empfindlichkeit gegenüber dem Medikament erhöhen, ist nicht immer getan, und Termine für Netzhaut-Screening kann durch die Risse fallen.

Dr. James T. Rosenbaum

Die Einhaltung der heutigen relativ neuen Ära des verstärkten Netzhautscreenings und der begrenzten Dosierungen bleibt fleckig, stimmte James T. Rosenbaum, MD, Professor und Chefarzt für Arthritis und rheumatische Erkrankungen an der Oregon Health & Science University in Portland. „Viele Rheumatologen verwendeten Plaquenil jahrzehntelang, und es schien sicher und gut verträglich zu sein“, aber dann führten Augenärzte die optische Kohärenztomographie ein, um Netzhautschäden zu beurteilen. OCT „hat unsere Einschätzung der Häufigkeit von HCQ-Schäden verändert“, sagte Dr. Rosenbaum in einem Interview.“Es obliegt Rheumatologen, die Empfehlungen der American Academy of Ophthalmology zu übernehmen, weil es mehr Toxizität gibt, als wir bisher geschätzt haben“, fügte er hinzu. Eine neue Version der AAO-Empfehlungen kam im März 2016 heraus.Das Committee on Rheumatologic Care des American College of Rheumatology (ACR) hat die Stellungnahme des ACR zum Screening auf HCQ-Retinopathie und geeignete Dosierungen regelmäßig aktualisiert, wobei die neueste Version im August 2016 veröffentlicht wurde. Die August-Erklärung „ist sehr ähnlich“ zu den AAO 2016 Empfehlungen, sagte Vinicius Domingues, MD, ein Mitglied des Ausschusses und ein ACR-Sprecher für die Revision. In der ACR-Erklärung werden die AAO-Empfehlungen von 2016 anerkannt und zitiert.

Dr. Vinicius Domingues

„Der Hauptunterschied besteht darin, dass wir uns nicht unbedingt für eine regelmäßige OCT der Netzhaut einsetzen, da diese Technik sehr empfindlich ist und klinisch irrelevante Veränderungen erkennen kann“, sagte Dr. Domingues, Rheumatologe am New York University Medical Center.Die Erklärung des ACR aus dem Jahr 2016 stimmt auch nicht vollständig mit der festen Aussage der AAO aus dem Jahr 2016 überein, dass „alle Patienten, die HCQ verwenden, eine tägliche Dosis von weniger als 5,0 mg / kg Körpergewicht einhalten“, abgesehen von „seltenen Fällen“, in denen eine höhere Dosierung zur Behandlung einer „lebensbedrohlichen Krankheit“ erforderlich ist.“

In der ACR 2016-Erklärung wird darauf hingewiesen, dass andere Autoren eine Dosierung von 6 empfohlen haben.5 mg / kg des tatsächlichen Körpergewichts, jedoch auf 400 mg / Tag begrenzt und auf Niereninsuffizienz angepasst, und die ACR-Erklärung gibt nicht an, welche Dosierungsstrategie empfohlen wird.“Die AAO-Empfehlungen sind viel definitiver und geben genauer an, welches Screening empfohlen wird und was eine sichere Dosierung ist“, kommentierte Dr. Rosenbaum.

Dr. Domingues stimmte zu, dass die Einhaltung der HCQ-Best Practices durch Rheumatologen fleckig war.

„In den letzten Jahren haben mehr Studien neue Wege zur Erkennung von Makulaanomalien genutzt und eine höher als erwartete Inzidenz von Makulopathie festgestellt. Durch Vorträge, CME und Artikel haben Rheumatologen eine enorme Menge an Informationen zum Screening und zur Vorbeugung von Netzhauttoxizität erhalten „, sagte er in einem Interview. „Es gibt immer noch Lücken, und einige Rheumatologen verschreiben immer noch HCQ, ohne das Gewicht des Patienten zu berücksichtigen.“

Das war eine wichtige Erkenntnis in dem Poster, das Dr. Koppikar und sein Mitarbeiter an der Studie, Henry Averns, MD. Die 100 Patienten, die durch den Neun-Klinik-Audit-Prozess bewertet wurden, waren durchschnittlich 58 Jahre alt, 81% waren Frauen, und die Patienten hatten HCQ für einen Durchschnitt von etwas mehr als 6 Jahren, vor allem für rheumatoide Arthritis oder systemischen Lupus erythematodes. Fast zwei Drittel hatten ein hohes Risiko für Netzhauttoxizität. Basierend auf den Empfehlungen von AAO und ACR aus dem Jahr 2011 erhielten 17% der Patienten eine HCQ-Überdosis, die mehr als 10% über der empfohlenen Dosierung lag, und weitere 13% erhielten eine kleinere Überdosis. Wenn die Dosierungsrichtlinien von 2016 angewendet würden, könnte das Ausmaß der Überdosierung noch größer sein, sagte Dr. Koppikar.Dr. Koppikar und Dr. Averns sagten, dass sie glauben, dass eine Möglichkeit, HCQ-Überdosierungen anzugehen, darin besteht, Ärzten eine Dosiertabelle zu geben, um leicht die richtige Dosierung für das Gewicht eines Patienten zu finden. Sie haben diese Diagramme an die von ihnen geprüften Praktiken verteilt und planen, ein Follow-up-Audit durchzuführen, um die Wirkung der Intervention auf die HCQ-Verschreibung zu messen.Die Ergebnisse des ersten klinischen Audits zeigten, dass „Kliniker die Standards nicht erfüllten und wir eine Intervention brauchten, um eine Änderung umzusetzen“, sagte Dr. Koppikar. „Klinische Audits sind einfach zu implementieren, kosteneffektiv und helfen, die Patientenversorgung zu verbessern.“

Dr. Koppikar, Dr. Rosenbaum, Dr. Domingues und Dr. Averns hatten keine relevanten finanziellen Angaben.

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