Studienziele

Ziel dieser Studie ist es festzustellen, ob die laparoskopische Sacrohysteropexie bei Frauen mit Uterusabstieg im Stadium 2 oder höher das Ergebnis in Bezug auf das Wiederauftreten von verbessert Vorfall, Lebensqualität, Komplikationen, Krankenhausaufenthalt, postoperative Genesung, sexuelle Funktionsfähigkeit und Kosteneffektivität im Vergleich zur vaginalen sakrospinöse Hysteropexie.

Hypothese

Basierend auf der Literatur nehmen wir an, dass es keinen Unterschied gibt in der chirurgischen Erfolgsrate des apikalen Kompartiments zwischen laparoskopischer Sakrohysteropexie und vaginaler sakrospinöser Hysteropexie bei symptomatischen Frauen mit Uterusabstieg POP-Q Stadium 2 oder höher. Möglicherweise ist die laparoskopische Sakrohysteropexie mit einer schnelleren postoperativen Erholung verbunden, weniger Dyspareunie postoperativ und niedrigere Rezidivraten in Bezug auf die vordere Vaginalwand.

Studiendesign

Die LAVA-Studie ist eine prospektive, randomisierte, kontrollierte, nicht verblindete klinische Studie, die mit dem Ziel durchgeführt wurde, die Nichtunterlegenheit des primären Endpunkts (chirurgischer Erfolg des apikalen Kompartiments) zwischen laparoskopischer Sakrohysteropexie und vaginaler sakrospinöser Hysteropexie zu bestimmen. Die Studie wird eine Open-Label-Studie sein, da es unmöglich ist, die teilnehmenden Patienten und das Gesundheitspersonal für den chirurgischen Eingriff, dem die Frau zugeordnet ist, zu blenden. Die Nachsorge nach sechs Monaten, einem und fünf Jahren wird jedoch von einem Arzt durchgeführt, der nicht an der Operation beteiligt ist. Die postoperative Nachsorge erfolgt nach 6 Wochen, 6 Monaten, 12 Monaten und jährlich danach bis 5 Jahre. Die Patienten werden einer gynäkologischen Standarduntersuchung (einschließlich einer POP-Q-Untersuchung) unterzogen und Fragebögen ausfüllen. Das Studiendesign ist in Abbildung 1 dargestellt.

Studiendesign.

Primäre und sekundäre Endpunkte

Der chirurgische Erfolg des mittleren Kompartiments nach 1 und 5 Jahren Follow-up in beiden Studiengruppen wird als primäres Ergebnis betrachtet. Erfolg ist definiert als Position des Gebärmutterhalses an oder über der Mittelvagina (C < -TVL/2), keine Symptome (definiert als keine Symptome einer vaginalen Ausbuchtung und Protrusion auf dem validierten Fragebogen) und keine Reoperation oder Pessarverwendung bei rezidivierendem apikalem Prolaps . Ein Versagen in einem dieser Bereiche wird ein Versagen darstellen. Sekundäre Ergebnisse dieser Studie sind Prolaps des vorderen und hinteren Kompartiments, subjektives Ergebnis und Verbesserung der allgemeinen und krankheitsspezifischen Lebensqualität, Komplikationen, Krankenhausaufenthalt, postoperative Genesung, sexuelle Funktionsfähigkeit, Kosteneffektivität und Uterusprobleme (z. B. abnormale Blutungen, zervikale Dysplasie) und die Notwendigkeit einer nachfolgenden Hysterektomie.

Studienpopulation und Rekrutierung

Alle Frauen, die eine Behandlung für einen symptomatischen Beckenorganprolaps mit Uterusabstieg POP-Q Stufe 2 oder höher suchen, können in die LAVA-Studie aufgenommen werden. Insgesamt 124 Frauen werden an dieser Studie teilnehmen. Patienten mit gleichzeitig bestehenden anterioren / posterioren Defekten oder begleitenden Inkontinenzoperationen können eingeschlossen werden.

Frauen mit vorangegangener Beckenboden- oder Prolapsoperation, bekannter Malignität des Gebärmutterhalses oder zervikaler Dysplasie, Sprachbarrieren, dem Wunsch, die Fruchtbarkeit zu erhalten, immunologischen oder hämatologischen Störungen, die die Genesung nach der Operation beeinträchtigen, Kontraindikationen für laparoskopische Operationen (z. b. Ileus, Risiko schwerer Adhäsionen), abnormale Ultraschallbefunde der Gebärmutter oder der Eierstöcke, die Symptome verursachen und / oder eine Behandlung erfordern, abnormale Uterusblutungen, die eine chirurgische Behandlung erfordern, postmenopausale Blutungen im vergangenen Jahr und Frauen, die nicht bereit sind, zur Nachsorge zurückzukehren, sind von dieser Studie ausgeschlossen. Die Einbeziehung von Frauen mit zervikaler Dehnung liegt im Ermessen des einschreibenden Chirurgen. Falls der Chirurg der Ansicht ist, dass eine chirurgische Verkürzung des Gebärmutterhalses oder sogar eine vaginale Hysterektomie aufgrund einer deutlichen Dehnung angemessener ist, sollte der Patient nicht eingeschrieben werden. Die Beurteilung der Förderfähigkeit erfolgt durch einen Gynäkologen des teilnehmenden Krankenhauses. Patienten, die für diese Studie in Frage kommen, werden über die lange Dauer der für diese Studie erforderlichen Nachsorge informiert. Anschließend werden schriftliche Patienteninformationen bereitgestellt, die Informationen zu Zielen, Design, Methoden, möglichen Vor- und Nachteilen der Studienbehandlungen sowie Informationen darüber enthalten, dass die Nichtkooperation mit der Studie oder der Entzug keine Konsequenzen für ihre Behandlung haben. Ein Intervall von mindestens einer Woche zwischen dem ersten Besuch und dem nächsten Termin gibt den Frauen genügend Zeit, über die Teilnahme nachzudenken. Vor der Randomisierung wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Teilnehmende Krankenhäuser

Ein Universitätsklinikum in Belgien und fünf niederländische Allgemeinkrankenhäuser werden an dieser Studie teilnehmen und Patienten einschreiben.

Randomisierung

Nachdem die Patienten der Teilnahme an dieser Studie zugestimmt haben, wird die Randomisierung vom koordinierenden Forscher durchgeführt zentral über eine Website unter Verwendung einer computergenerierten Randomisierungstabelle. Die Probanden werden im Verhältnis 1: 1 entweder der vaginalen sakrospinösen Hysteropexie oder der laparoskopischen Sakrohysteropexie zugeordnet. Die Randomisierung wird nach Zentrum und Schweregrad des Prolapses geschichtet (POP-Q Stadium 2, 3 oder 4). Die Reihenfolge der Ergebnisse ist den Ermittlern oder den beteiligten Gynäkologen unbekannt. Die Daten werden anonym gespeichert. Die Probanden werden kurz nach der Randomisierung über den zugewiesenen operativen Eingriff informiert. Probanden, die sich nach der Randomisierung zurückziehen, werden entsprechend behandelt die Präferenz des Gynäkologen.

Datenerfassung

Alle Patienten werden einer routinemäßigen gynäkologischen Untersuchung unterzogen, die Teil des Standardverfahrens vor der Operation ist. Diese Untersuchung umfasst Beckenultraschall zum Ausschluss von Gebärmutter- oder Eierstockerkrankungen, routinemäßigen PAP-Abstrich und Vaginalinspektion in 45 ° halb aufrechter Position zur Inszenierung des Uterovaginalprolaps durch eine POP-Q-Untersuchung. Der maximale Prolaps wird demonstriert und identifiziert, indem der Patient aufgefordert wird, zu husten und ein Valsalva-Manöver durchzuführen, während jede Vaginalwand einzeln freigelegt wird.

Um Baseline-Merkmale beider Patientengruppen zu erhalten Alle Patienten werden gebeten, bei der Aufnahme standardisierte Fragebögen auszufüllen. Bei diesen Fragebögen handelt es sich um validierte Fragebögen zur Lebensqualität (RAND 36, Euroqol 5D, Urogenital Distress Inventory, Defecatory Distress Inventory, Incontinence Impact questionnaire) und zwei Fragebögen zur Sexualfunktion (Beckenorganprolaps / Harninkontinenz) Sexueller Fragebogen und ausgewählte Elemente aus dem „Vragenlijst Seksuele Disfuncties“) . Die präoperative urodynamische Untersuchung wird nur bei Frauen mit Blasenfunktionsstörungen durchgeführt.

Während des Krankenhausaufenthaltes und in den ersten 6 Wochen nach der Operation werden die Patienten gebeten, ein Tagebuch zu führen, das die folgenden Punkte enthält: postoperative Schmerzen gemessen durch Visual Analogue Score (VAS), verwendete Schmerzmittel und den RI-10-Erholungsfragebogen. Der RI-10 Recovery Questionnaire ist ein validierter Fragebogen zur Lebensqualität Messung der subjektiven postoperativen Genesung . Um eine Rückrufneigung so weit wie möglich zu vermeiden, werden die Patienten zwei und vier Wochen nach der Operation angerufen Eine Erinnerung, um das Tagebuch auszufüllen. Nach der Operation besuchen die Patienten das Krankenhaus nach 6 Wochen (routinemäßige postoperative Konsultation), 6 Monate, 12 Monate und jährlich danach. Die Gesamtdauer des Follow-ups beträgt 5 Jahre. Jeder Check-up umfasst einen standardisierten schriftlichen Fragebogen zur Lebensqualität und sexuellen Funktionsfähigkeit (ähnlich den Fragebögen zu Studienbeginn) und eine klinische Untersuchung (einschließlich POP-Q).

Die validierten Fragebögen werden von den teilnehmenden Krankenhäusern (Baseline und 6 Wochen) verwaltet postoperativ) und durch das koordinierende Krankenhaus (6 Monate postoperativ und jährlich danach).

Interventionen

Berechtigte Frauen werden nach dem Zufallsprinzip zugewiesen, um entweder eine laparoskopische Sakrohysteropexie oder eine vaginale sakrospinöse Hysteropexie zu erhalten. Der vaginale Eingriff kann je nach Präferenz des Patienten und des Anästhesisten unter Vollnarkose oder Spinalanästhesie durchgeführt werden. Der laparoskopische Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt. Alle Frauen erhalten perioperative Antibiotika und Thromboseprophylaxe. Postoperativ wird ein Blasenkatheter platziert und nach einem Tag entfernt. Die Patienten erhalten bei Bedarf Analgetika gemäß dem örtlichen Krankenhausprotokoll. Allen Patienten wird empfohlen, für einen Zeitraum von mindestens 6 Wochen auf schwere körperliche Arbeit zu verzichten.

Um beide Verfahren zu standardisieren und Verfahrensvariationen zu vermeiden, wurde für beide chirurgischen Verfahren ein Protokoll entwickelt. Alle Verfahren werden nach diesem standardisierten Protokoll durchgeführt und auch alle teilnehmenden Krankenhäuser verwenden die gleichen Materialien für die Verfahren (z. B. Nähte, Mesh). Mindestens zwanzig Verfahren müssen von teilnehmenden Gynäkologen durchgeführt worden sein, um einen Lernkurveneffekt zu beseitigen. Es ist den teilnehmenden Gynäkologen erlaubt, mit einem Kollegen Gynäkologen zusammenzuarbeiten: ein Gynäkologe kann die laparoskopische Sakrohysteropexie durchführen und der andere Gynäkologe kann die vaginale sakrospinöse Hysteropexie durchführen.

Laparoskopische Sakrohysteropexie

Der Patient wird in Lithotomieposition gebracht. Ein Ultraschallmanipulator (Clearview, Clinical Innovations LLC, Murray, UT, USA) wird platziert, um eine Visualisierung der Operationsstelle zu ermöglichen.

Vier laparoskopische Ports (Nabelschnur, suprapubisch, zwei laterale Ports) werden platziert und ein Pneumoperitoneum wird erstellt. Das Dickdarmsigmoid kann aus dem Operationsfeld entfernt werden, indem es durch eine Plica epiploica mit einer Naht an der Bauchdecke befestigt wird. Das Peritoneum über dem Sakralvorsprung wird eingeschnitten; Der rechte Harnleiter wird identifiziert. Jedes breite Band auf Höhe der zerviko-uterinen Verbindung wird geöffnet. Das vesiko-uterine Peritoneum wird eingeschnitten und die Blase distal für 2-3 cm präpariert. Ein gegabeltes Polypropylen-Flachgewebe (Gynemesh, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) wird verwendet. Die Arme des Netzes werden bilateral durch Fenster eingeführt, die in den breiten Bändern erzeugt werden. Permanente Nähte (Mersilene 2.0, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) werden durch die Arme des Netzes und des vorderen Gebärmutterhalses (2-3 Nähte) und des hinteren Gebärmutterhalses (4 Nähte) gelegt. Der Chirurg darf das Netz weiter unten an der vorderen und hinteren Vaginalwand platzieren, um fachspezifische Prolaps zu behandeln. Das Netz wird mit 5,3 × 3 an das sakrale Vorgebirge geheftet.7 mm Titan-Heftklammern (Endoscopic Multifeed Stapler-20, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) zum Anheben der Gebärmutter (3 Heftklammern). Das Peritoneum wird mit 5,3 × 3,7 mm geschlossen Titanklammern (Endoskopischer Multifeed-Hefter-20, Ethicon, Sommerville, NJ, USA), die den Vorgebirgsteil des Netzes abdecken, und eine laufende Naht (Vicryl 2.0, Ethicon Inc., Sommerville, NJ, USA), die den zervikalen Teil des Netzes bedeckt. Die laparoskopischen Ports werden entfernt und die Wunden werden geschlossen. Die vaginale Untersuchung nach der laparoskopischen Hysteropexie ist Teil des Protokolls, und bei Bedarf kann eine zusätzliche vordere und / oder hintere Kolporrhaphie oder Inkontinenzoperation gemäß den Standardverfahren des Krankenhauses durchgeführt werden.

Vaginale sakrospinöse Hysteropexie

Der Patient wird in Lithotomieposition gebracht. Der Zugang zum Kreuzband erfolgt durch den pararektalen Raum. Die hintere Vaginalwand wird eingeschnitten und vom Rektum getrennt. Die rechte Sitzbeinwirbelsäule wird digital lokalisiert und nach der Positionierung des Retraktors wird das Band durch stumpfe Dissektion sichtbar gemacht. Zwei permanente Nähte (Prolene 1.0, Ethicon Inc., Sommerville, NJ, USA) werden unter direkter Sicht durch das rechte Kreuzband mindestens 2 cm von der Sitzbeinwirbelsäule entfernt platziert. Anschließend kann eine zusätzliche vordere und / oder hintere Kolporrhaphie oder Inkontinenzoperation gemäß den Standardverfahren des Krankenhauses durchgeführt werden. Die permanenten Nähte werden durch die Rückseite des Gebärmutterhalses gelegt und zwei Drittel der hinteren Vaginalwand werden mit resorbierbaren Nähten verschlossen (Vicryl 2.0, Ethicon Inc., Sommerville, NJ, USA). Die bleibenden Nähte werden gestrafft und der Gebärmutterhals wird wieder hergestellt. Der Rest der Vaginalwand wird geschlossen.

Statistische Analyse

Berechnung der Stichprobengröße und -leistung

Die Berechnung der Stichprobengröße wurde mit Sample Power 2.0 (SPSS inc. Chicago, ILLINOIS, Vereinigte Staaten). Ziel der Studie ist es zu klären, ob laparoskopische Sakrohysteropexie und vaginale sakrospinöse Hysteropexie unterscheiden sich nicht signifikant in den chirurgischen Erfolgsraten des apikalen Kompartiments. Wir wollen die Nichtunterlegenheit der laparoskopischen Sakrohysteropexie sowohl nach 1 als auch nach 5 Jahren nachweisen (d. H. Zwei Tests am primären Endpunkt werden durchgeführt). Zwei Gruppen von 55 Patienten werden eingeschlossen, um eine Leistung von 80% für eine Nichtunterlegenheitsmarge von 10% zu erzielen, vorausgesetzt, eine Rezidivrate von Prolaps im apikalen Kompartiment von 3%. Unter Berücksichtigung von 10% Abrieb werden in jeden Studienarm eine Anzahl von 62 Patienten aufgenommen. Dieser Abbruch ist zu erwarten, wenn Patienten nach der Randomisierung mit ihrer zugewiesenen Behandlung unzufrieden sind und ihre Teilnahme an der Studie beenden oder aufgrund unvollständiger oder verlorener Daten. Insgesamt werden 124 Frauen in diese Studie einbezogen.

Datenanalyse

Die Analyse wird nach Behandlungsabsicht durchgeführt und nach Zentrum und Schweregrad des Prolaps geschichtet. Patientenmerkmale werden unter Verwendung von deskriptiven Statistiken für kontinuierliche Variablen zusammengefasst (Mittelwert ± Standardabweichung, Minimum, Maximum und Stichprobengröße) und Häufigkeitstabellen für kategoriale Variablen (Zahlen und Prozentsätze).Statistische Analyse der Daten wird nach 12 und 60 Monaten durchgeführt Follow-up.

Der chirurgische Erfolg des apikalen Kompartiments nach 1 und 5 Jahren Follow-up in beiden Studiengruppen wird als primäres Ergebnis betrachtet. Erfolg ist definiert als Position des Gebärmutterhalses an oder über der Mittelvagina (C < -TVL/2), keine Symptome (definiert als keine Symptome einer vaginalen Ausbuchtung und Protrusion auf dem validierten Fragebogen) und keine Reoperation oder Pessarverwendung bei rezidivierendem apikalem Prolaps. Ein Versagen in einem dieser Bereiche wird ein Versagen darstellen. Die Nichtunterlegenheit der laparoskopischen Sakrohysteropexie gegenüber der vaginalen sakrospinösen Hysteropexie wird geschlossen, wenn das 95% -Konfidenzintervall (CI) die Nichtunterlegenheitsmarge von 10% nicht überschreitet (Abbildung 2, Szenario B). Wenn das gesamte 95% -KI die Nichtunterlegenheitsmarge von 10% überschreitet, wird die laparoskopische Sakrohysteropexie als minderwertig angesehen (Szenario C). Wenn das 95% -KI für die Differenz der chirurgischen Erfolgsraten bei Null liegt, kann geschlossen werden, dass es Hinweise auf eine Überlegenheit der laparoskopischen Sakrohysteropexie gegenüber der vaginalen sakrospinösen Hysteropexie gibt (Szenario A) .

Interpretation der Ergebnisse von Nichtunterlegenheitsstudien. Δ steht für non-inferiority margin. Die Ergebnisse einer Nichtunterlegenheitsstudie können auf Überlegenheit (A) schließen, da das 95% -Konfidenzintervall (CI) links von Null liegt (A), Nichtunterlegenheit, da das 95% -KI Δ nicht überschreitet (B) und Minderwertigkeit, da das 95% -Konfidenzintervall Δ nicht überschreitet (C). Wenn das 95% -KI Δ enthielt, sind die Ergebnisse nicht schlüssig (D).

Ethik

Die Studie wird in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Erklärung von Helsinki durchgeführt. Die LAVA-Studie wurde von der medizinischen Ethikkommission der Isala Klinieken Zwolle (METC 13/0320) und den lokalen Ethikkommissionen der teilnehmenden Zentren genehmigt. Vor der Randomisierung wird eine Einverständniserklärung eingeholt.