von Nancy Burkhart, RDH, EdD

Präsentation: Herr Sheraton, ein 49-jähriger Mann, ist der Patient. Während des routinemäßigen Wartungstermins bemerken Sie einen großen Bereich auf der Zunge des Patienten, der Sie betrifft. Mr. Sheraton sagt Ihnen, dass er den Bereich auch bemerkt hat, wenn er sich die Zunge putzt, fügt aber hinzu, dass es ihm nicht viel Unbehagen bereitet. Gelegentlich bemerkt er ein leichtes Brennen, wenn er seine lieblingswürzige Salsa isst.

Anmerkungen und Ergebnisse: Die Zunge scheint eine weiße Beschichtung zu haben, die in einigen Bereichen dicker als andere ist und leicht zerklüftet ist. Sie bemerken auch, dass die fadenförmigen Papillen im zentralen Teil entblößt erscheinen. Darüber hinaus stellen Sie fest, dass das Gewebe im zentralen Teil der Zunge ein glattes, rosa Aussehen hat, wobei die dunkleren rosa Bereiche eine ovale Form bilden (Abbildung 1).

Abbildung 1: (links) Klinisches Dia der medianen rhomboiden Glossitis (mit freundlicher Genehmigung von Dr. Doron Aframian, Professor, Hebräische Universität, Jerusalem, Israel). Abbildung 2a: (Mitte) Klinisches Dia der medianen rhomboiden Glossitis (mit freundlicher Genehmigung von Dr. Terry Rees, Professor, Baylor College of Dentistry); Abbildung 2b: Klinisches Dia der medianen rhomboiden Glossitis (mit freundlicher Genehmigung von Dr. Terry Rees, Professor, Baylor College of Dentistry)

Klinische Eindrücke: wenn Sie dies noch nicht erlebt haben, sortieren Sie viele Möglichkeiten aus und befragen den Patienten nach den jüngsten Krankheiten, Änderungen bei der Verwendung von Dentalprodukten, Lebensmitteln und Lebensstilfaktoren. Da Sie gerade einen Kurs über Mundkrebs und Mundpathologie besucht haben, haben Sie Mundkrebs als primäre Differentialdiagnose (dies ist kein schlechter Gedanke, bis das Gegenteil bewiesen ist!). Nach dem Sortieren der Möglichkeiten tauchen jedoch einige andere Bereiche der Pathologie auf.

Diagnose: Mediane rhomboide Glossitis

Abbildung 2 zeigt eine mediane rhomboide Glossitis im mittleren Teil der Zunge, die rhomboidförmige Läsionen bildet.

Ätiologie und Pathogenese: Die mediane rhomboide Glossitis (MRG), auch als zentrale Papillaratrophie bezeichnet, wurde einst als Entwicklungsdefekt angesehen, der während der Embryogenese auftrat und dadurch verursacht wurde, dass das Tuberculum impar nicht vollständig von den lateralen Zungenfortsätzen bedeckt war. MRG wird vor den circumvallate Papillen gefunden. Da MRG bei Kindern nicht gefunden wird (Baughman, 1971) (Ugar-Cankal et al. 2005) wurde eine Entwicklungsätiologie weitgehend ausgeschlossen; Eine direkte Ursache wurde jedoch nicht festgestellt.

Papilläre Atrophie ist charakteristisch für MRG. Der rautenförmige, gut abgegrenzte und zentrale entblößte Bereich der Zunge zeigt ein rotes bis dunkelrosa Aussehen. Studien und Berichte deuten darauf hin, dass eine Infektion mit C. albicans der ursächliche Faktor sein kann. Wright (1978) berichtete in einer Literaturübersicht aus dem Jahr 1907 über die Assoziation von MRG mit Candida in 28 Fällen, die auf Pilzhyphen untersucht wurden, und verband so Candida mit MRG. Ähnliche Läsionen finden sich im harten Gaumen in Bezug auf MRG, und die Läsion wurde als „küssende Läsion“ bezeichnet (Allen, 1992) (Brown & Krakow, 1996).MRG wird auch als eine Form der hyperplastischen Candidiasis beschrieben und der Begriff mediane rhomboide Glossitis wird verwendet, wenn diese Läsionen auf dem zentralen Teil der Zunge gefunden werden (Abbildung 2a). MRG Candidiasis kann dazu führen, dass der zentrale Teil des Zungenrückens fadenförmige Papillen verliert.

MRG kann variiert werden und ist für den Kliniker manchmal nicht eindeutig diagnostisch. Hyperplastische Candidiasis kann auch in anderen Bereichen des Mundes vorhanden sein, wie den Kommissuren und dem harten und weichen Gaumen. Assoziationen mit Actinomyces wurden ebenfalls vorgeschlagen (Nowak & Szyfter, 2005).

Eine chronische Candida-Infektion kann eine hyperplastische Gewebeantwort hervorrufen. Whitaker und Singh (1996) schlugen vor, dass – aufgrund der Natur von Candida und seiner Notwendigkeit einer warmen, geschützten Umgebung – die Zunge eine Stelle bietet, die dem Überwachsen von Candida mit den lingualen Papillen förderlich ist, die möglicherweise die Organismen schützen. In dieser abgeschirmten Umgebung sind die Organismen vor der normalen reinigenden und antibakteriellen Wirkung des Speichels geschützt, so dass die Candida gedeihen kann. Eine andere interessante Theorie beinhaltet die Position der Zunge in Bezug auf den Gaumen beim Sprechen, Schlucken und den Druck, der während der normalen Zungenbewegung ausgeübt wird. Die Beziehung der Zunge zum Gaumen ist in jedem Individuum einzigartig und die Zeit, die die beiden Gewebe in Kontakt sind, hängt von der Struktur, Form, Zungenbewegungen und Kraft der Zunge ab. Kessler (1996) schlug vor, dass einige Patienten mit MRG möglicherweise übermäßigen Druck bei der Erzeugung bestimmter Geräusche wie „g“, „k“ und „j“ ausüben.“ Dieser Druck wiederum könnte für die Knotenbildung verantwortlich sein, die manchmal in Bezug auf MRG auftritt (Abbildung 2b).

Orale Candidiasis kann auch andere Anzeichen und Symptome aufweisen. Läsionen an den Lippenkommissuren zeigen ein verkrustetes, ulzeratives Aussehen, und die Begriffe eckige Cheilitis oder Perlèche werden verwendet. Candida gedeiht auch unter Voll- und Teilprothesen (Prothese wunden Mund), da die schützende Umgebung der Prothese Candida etabliert werden kann.Da Candida-Infektionen opportunistischer Natur sind, sollte das Vorhandensein von Läsionen wie MRG oder hyperplastischer Candidiasis den Verdacht erhöhen, dass der betroffene Patient ein geschwächtes Immunsystem hat. Tatsächlich gibt es Hinweise darauf, dass sowohl chronische hyperplastische Candidiasis als auch MRG bei Patienten mit HIV-Infektion häufiger auftreten (Kolokotronis et al., 1994).

Übertragungsmethode: MRG wird nicht von einer Person zur anderen übertragen; candida kann jedoch von einer Person zur anderen übertragen werden, wenn die nicht infizierte Person anfällig ist oder sich in einem Zustand geringer Resistenz befindet.

Abbildung 4: Histologie der medianen rhomboiden Glossitis mit Candida (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. John Wright, Professor für Pathologie, Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas)

Ungefähr die Hälfte der Allgemeinbevölkerung trägt Candida in der Mundhöhle als normalen Bestandteil der mikrobiellen Flora. Die Organismen werden proliferativ, wenn die lokale oder systemische Wirtsresistenz verringert wird.

Abbildung 3: Histologie der medianen rhomboiden Glossitis (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. John Wright, Professor für Pathologie, Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas)

Periorale und intraorale Merkmale: MRG hat seinen Namen aufgrund der unterschiedlichen Merkmale der Läsion erhalten. Es befindet sich im zentralen Teil des hinteren Zungenrückens, zeigt klassisch eine rhomboide Form und zeigt mikroskopisch einen Entzündungsprozess mit eingebetteten Candida-Hyphen. Das klinische Erscheinungsbild variiert manchmal aufgrund der Menge und Art der Candida in der Region sowie möglicherweise anderer Faktoren. Die Läsionen können angehoben, zerklüftet oder gelappt sein und gelegentlich eine dunklere Farbe aufweisen.

Unterscheidungsmerkmale: MRG befindet sich im hinteren und mittleren Teil des Zungenrückens und hat eine Rauten- oder Rautenform. Die Läsion kann ein flaches, dunkleres rosa, entblößtes Aussehen haben. Aufgrund der Tatsache, dass einige Personen eine diffuse, weiße Beschichtung auf der Zunge haben, kann das Auftreten von MRG manchmal unterschiedlich aussehen.

Signifikante mikroskopische Merkmale: Das klinische Erscheinungsbild ist für die MRG-Diagnose wichtig, und je mehr Informationen der Kliniker dem oralen Pathologen zur Verfügung stellen kann, desto sicherer wird eine genaue Diagnose gestellt. Der Pathologe wird die Diagnose auf die bauchigen, länglichen epithelialen Rete-Grate stützen, die ein Psoriasis-ähnliches Muster, Verlust der lingualen Papillen, Parakeratose des Epithels und Entzündung erzeugen (Abbildung 3). Der wichtigste diagnostische Hinweis ist das Vorhandensein von Candida-Hyphen im oberflächlichen Epithel (Abbildung 4). Die Bereitstellung eines Fotos des klinischen Erscheinungsbilds der Läsion ist ein weiteres Instrument, um den Pathologen bei einer genauen Diagnose zu unterstützen.

Differentialdiagnose: Candida-Infektion, Verätzungen, Syphilis-Patches je nach klinischem Erscheinungsbild, geografische Zunge, Ernährungsmängel, Lichen planus und traumatische Ulzerationen wären Überlegungen. Bei jeder ungeklärten Läsion wird immer Mundkrebs in Betracht gezogen, obwohl das Zentrum der Zunge kein häufiger Bereich für Malignome ist.

Behandlung: Der Patient wird mit einem Antimykotikum behandelt, einschließlich des Austauschs der Zahnbürste und eines anderen oralen Geräts, das eine erneute Infektion durch den Organismus verursachen kann. Eine sorgfältige Bewertung der systemischen Gesundheit des Individuums ist mit einer möglichen Überweisung an einen Arzt erforderlich.

Häufig verwendete Antimykotika sind Nystatin, Clotrimazol, Fluconazol und Ketoconazol. Da die Candida-Hyphen in das Gewebe eingebettet sind, glauben einige Behörden, dass die Verwendung von systemischen Antimykotika die wirksamste Behandlung ist. Die Antimykotika helfen bei der Verringerung der Candida, aber das Auftreten von MRG kann klinisch abnehmen oder nicht.

Wenn der Patient ein Prothesenträger ist, wie bei der Behandlung jeder Art von Candida, sollten die Geräte, Prothesen oder andere orale Geräte mit Antimykotika behandelt werden.Digitalfotografie wird heute in den meisten Büros verwendet, und dies ist eine großartige Gelegenheit, Läsionen zu dokumentieren, zukünftige Veränderungen zu notieren und bei einer Diagnose zu helfen. Subtile Veränderungen werden mit der Digitalfotografie leichter erkannt, und Bilder werden verwendet, um das Wachstum von Läsionen, die Abnahme der Größe von Läsionen und Farbänderungen zu vergleichen. Bei jeder ungewöhnlichen Art von Entität oder Läsion treten manchmal Veränderungen auf, und ungewöhnliche Befunde sollten erneut bewertet werden. RDH

Nancy Burkhart, RDH, EdD, ist außerordentliche Professorin in der Abteilung für Parodontologie am Baylor College of Dentistry, Texas A & M Health Science Center in Dallas. Nancy ist auch Co-Moderatorin der International Oral Lichen Planus Support Group durch Baylor (www.bcd.tamhsc.edu/lichen ). Sie kann kontaktiert werden unter [email protected] .

Alle CM. Diagnose und Behandlung von oraler Candidiasis. J Am Dent Assoc 1992;23:77-82.Baughman RA. Mediane rhomboide Glossitis: eine Entwicklungsanomalie? Oral Surg 1971; 31:, 56-65.
Braun RS, Krakau AM. Mediane rhomboide Glossitis und eine „küssende“ Läsion des Gaumens. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996: November; 82(5): 472-3. Kessler HP. Brief an den Herausgeber-Mediane rhomboide Glossitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Edod. 1996 Oktober;82(4):360.
Kolokotronis A, Kioses V, Antoniades D, Mandraveli K, Doutsos I, Papanayotou P. Mittlere rhomboide Glossitis. Eine orale Manifestation bei HIV-infizierten Patienten. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994; 78:36-40.
Nowak K, Szyfter W. Median rhomboid glossitis-change of inflammation origin or developmental anomaly? Otolaryngol Pol. 2005; 59(6):857-60.
Nowak K, Szyfter W. Median rhomboid glossitis-change of inflammation origin or developmental anomaly? Otolaryngol Pol. 2005; 59(6):857-60.
Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan R. Oral Pathology: Clinical Pathological Correlations. Saunders, St. Louis, 2003.
Terai J, Shimahara M. Atrophic tongue associated with candida. J Oral Pathol Med. 2005 Aug; 34(7): 97-400.
Ugar-cankal D, Denizci S, Hocaoglu T. Prävalenz von Zungenläsionen bei türkischen Schulkindern. Saudi Med J. 2005 Dezember; 26(12):1962-7. Whitaker SB, Singh BB. Brief an den Herausgeber:Ursache der medianen rhomboiden Glossitis. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral Edod. April 1996;81(4): 379-80.Wright, BA. Mediane rhomboide Glossitis: Keine falsche Bezeichnung. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 46:6: 1978:806-14.