Von Rebecca H. Allen, MD, MPH

Assistenzprofessorin, Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Warren Alpert Medical School der Brown University, Women and Infants’Hospital, Providence, RI

Dr. Allen berichtet, dass sie eine Nexplanon-Trainerin für Merck, eine Liletta-Trainerin für Actavis und auf der beirat für Bayer, Actavis und Vermillion.

ÜBERSICHT: In dieser randomisierten, kontrollierten Studie gab es keinen Unterschied in den Schmerzwerten zwischen dem Standard-Einzelzahn-Tenaculum (Mittelwert 33/100) und dem atraumatischen Vulsellum Tenaculum (Mittelwert 35/100) (P = 0,58). Die Zeit bis zur Kontrolle der Blutung an der Tenaculum-Stelle unterschied sich mit 1,1 Minuten in der Einzelzahn-Tenaculum-Gruppe und 0,4 Minuten in der atraumatischen Vulsellum-Tenaculum-Gruppe (P = 0,001).

QUELLE: Doty N, MacIsaac L. Wirkung eines atraumatischen Vulsellums im Vergleich zu einem Einzelzahn-Tenaculum auf die Schmerzwahrnehmung während der Insertion eines Intrauterinpessars: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Empfängnisverhütung 2015;92:567-571.Dies ist eine einzelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie, in der die Verwendung des atraumatischen Vulsellum tenaculum mit dem Einzelzahn Tenaculum verglichen wird, um den Gebärmutterhals während der Einführung eines Intrauterinpessars (IUP) in einem Zentrum in New York zu erfassen. Achtzig Frauen ohne Kontraindikationen für die IUP-Insertion wurden eingeschrieben und im Verhältnis 1: 1 randomisiert. Die Schmerzen wurden an sieben Punkten während des Eingriffs auf einer visuellen Analogskala von 0-100 mm gemessen: 1) vor Beginn, 2) Spekulumplatzierung, 3) Tenakulumplatzierung, 4) Uterusklingen, 5) IUP-Insertion, 6) Spekulumentfernung und 7) 3 Minuten nach dem Eingriff. IUPs wurden von vier erfahrenen Anbietern und zwei OB / GYN-Bewohnern im zweiten Jahr eingesetzt. Erzwungenes Husten wurde zum Zeitpunkt der Tenaculum-Platzierung durchgeführt und das Tenaculum wurde vollständig und „ohne hörbare Klicks“ geschlossen.“Achtzig Frauen wurden randomisiert; Drei Frauen in der atraumatischen Vulsellum-Gruppe und eine Frau in der Einzelzahn-Tenaculum-Gruppe erhielten jedoch nicht die zugewiesene Intervention und wurden von der Analyse ausgeschlossen. Es gab keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf Alter, Rasse, Body-Mass-Index, gewählte Spirale, Dysmenorrhoe in der Anamnese, präoperative Angstwerte oder vorherige vaginale Entbindung. Eine ähnliche Anzahl von Frauen in jeder Gruppe hatte zu Hause Medikamente vor dem Eingriff eingenommen (17 Ibuprofen, 2 Opioide, 2 Benzodiazepine, 1 Paracetamol, 1 Diphenhydramin). Es gab keinen Unterschied zwischen den Gruppen mit Schmerzen zum Zeitpunkt der Tenaculum-Platzierung (33,3 Einzelzahn-Tenaculum vs. 35,0 atraumatisches Vulsellum tenaculum, P = 0,58). Die vom Anbieter gemeldete einfache Platzierung unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen (19 vs. 19 von einer visuellen Analogskala von 0-100 mm). Die Zeitdauer, die zur Kontrolle der Blutung aus der Tenaculum-Stelle benötigt wurde, war in der Einzelzahn-Tenaculum-Gruppe (1,1 Minuten) länger als in der atraumatischen Tenaculum-Gruppe (0,4 Minuten) (P = 0,001). Ungefähr 29% der Frauen in der Einzelzahn-Tenaculum-Gruppe benötigten Druck und / oder Silbernitrat, um Blutungen zu kontrollieren, verglichen mit 14% in der atraumatischen Vulsellum-Gruppe (P = 0, 1).

KOMMENTAR

Das Vulsellum atraumatic Tenaculum (auch bekannt als Teale oder Bierer Tenaculum) hat mehrere kleine Zähne, die nicht dazu bestimmt sind, die Zervixschleimhaut zu punktieren. Es ähnelt einer Allis-Klemme, ist jedoch länger und abgewinkelt, um vaginal verwendet zu werden. Die Autoren dieser Studie berichten, dass das Vulsellum atraumatic Tenaculum in ihrer Einrichtung bevorzugt wurde, weil die Anbieter glaubten, dass es weniger Schmerzen und Blutungen verursachte als das Einzelzahn-Tenaculum. Dennoch gab es keine Daten in der Literatur, die diese Präferenz unterstützen. Daher führten die Autoren diese einfache Studie durch, die einen Unterschied von 20 mm in den Schmerzwerten auf der 0-100-mm-Skala nachweisen konnte. Während die Autoren mit dem Einzelzahn-Tenaculum aufgrund der Zeit, die zur Kontrolle der Blutung aus Tenaculum-Punktionsstellen benötigt wurde, eine etwas längere Eingriffsdauer begründeten, gab es keinen Unterschied in den Schmerzen des Patienten. Es ist bewundernswert, wenn unsere Praktiken evidenzbasiert untersucht werden, da wir alle glauben, dass „unser Weg“ der beste Weg ist, ein bestimmtes Verfahren durchzuführen.

Die Frage nach Tenaculum-Typ und Schmerzen bei Frauen ist ein Thema von Interesse für diejenigen von uns, die Interventionen zur Schmerzkontrolle für gynäkologische Büroverfahren erforschen. Bei den meisten Verfahren mit Uterusinstrumenten wird ein Tenaculum zur Stabilisierung und Traktion des Gebärmutterhalses und zur Verringerung der Flexion des Uterus verwendet, um den Durchgang von Instrumenten in die Gebärmutterhöhle zu erleichtern. Ich finde zwei Punkte der Technik der Autoren interessant. Zuerst beschrieben sie, dass beide Gruppen von Patienten angewiesen wurden, mit Tenaculum-Platzierung zu husten. Während diese übliche Technik gefunden wurde, um Schmerzen mit zervikaler Biopsie zu verringern,1 Es wurde nicht für die Tenaculum-Anwendung untersucht. Zweite, Sie berichteten auch, das Tenaculum vollständig ohne „hörbare Klicks“ zu schließen.“ Vermutlich verringert das Vermeiden des Klickgeräusches die Angst des Patienten. Die Entscheidung, das Tenaculum vollständig zu schließen, unterscheidet sich jedoch von dem, was ich in der Vergangenheit für das Unterrichten von IUP-Insertionen gesehen habe. Meine Erfahrung ist, dass die meisten Experten empfehlen, das Tenaculum sehr langsam auf nur eine Ratsche zu schließen, um Schmerzen zu lindern.

Auf jeden Fall umfassen andere untersuchte Interventionen zur Schmerzlinderung mit Tenaculum Platzierung topische und injizierte Lokalanästhetika. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte, kontrollierte Studie unter 70 Frauen verglich eine 2-ml-Injektion von 1% Lidocain und 1 ml 2% Lidocain-Gel an die Vorderlippe des Gebärmutterhalses zur Platzierung des Tenaculums.2 Das Tenaculum wurde unmittelbar nach der Medikamentengabe platziert. Die Ergebnisse zeigten, dass Frauen, die die Injektion erhielten, zum Zeitpunkt der Tenaculum-Platzierung signifikant weniger Schmerzen hatten als Frauen, die das topische Gel erhielten (12.3 vs 36.6 von 100, P < 0.001). Dennoch gibt das Produktetikett für 2% Lidocain-Gel an, dass der Wirkungseintritt bei Verwendung auf Schleimhautoberflächen in 3 bis 5 Minuten eintritt.3 Es ist zwar nicht überraschend, dass das topische Gel in dieser Studie keine Wirkung hatte, die meisten Anbieter sind jedoch nicht bereit, volle 3 Minuten auf die Wirkung des Gels zu warten. Zu diesem Zweck bewerteten Rapkin et al. die Selbstverabreichung von 2% Lidocain-Gel durch den Patienten vaginal 5 Minuten vor der IUP-Insertion und stellten fest, dass die mittleren Schmerzwerte für die Tenaculum-Platzierung 32 im Lidocain-Arm und 56 in der Placebo-Gruppe von 100 (P = 0,030) betrugen ).4 Da für diese Technik keine Spekulumprüfung für die Gelapplikation erforderlich ist, ist sie für Patienten möglicherweise akzeptabler. Es ist unklar, warum die Frauen in dieser Studie einen höheren Schmerzbericht mit Tenaculum-Platzierung hatten als andere Studien.

Insgesamt ist die Schmerzlinderung zum Zeitpunkt der Tenaculum-Platzierung ein lohnendes Unterfangen. Injiziertes Lidocain ist wirksam bei der Schmerzlinderung mit Tenaculum-Platzierung und ist bequem durchzuführen, wenn eine parazervikale Blockade geplant ist. Topische Mittel sind in der Regel nicht wirksam, es sei denn, zwischen der Verabreichung und der Platzierung des Tenaculums vergeht ein längerer Zeitraum. Doty et al untersuchten eine weitere Nuance von Schmerzen zum Zeitpunkt der Tenaculum-Platzierung. Ich empfehle diesen Autoren, den Mythos zu entlarven, dass atraumatische Tenakulum oder andere ähnliche Instrumente, wie Ringzangen, weniger schmerzhaft sind, wenn sie auf den Gebärmutterhals angewendet werden als Einzelzahn-Tenakulum.

1. Schmid BC, et al. Erzwungener Husten versus Lokalanästhesie und Schmerzen im Zusammenhang mit Gebärmutterhalsbiopsie: Eine randomisierte Studie. Am J Obstet Gynecol 2008;199:641.e1-3.
2. Goldthwaite LM, et al. Vergleich von Interventionen zur Schmerzkontrolle mit Tenaculum Platzierung: Eine randomisierte klinische Studie. Empfängnisverhütung 2014;89: 229-233.
3. McGee DL. Lokale und topische Anästhesie. In: Fischer, Friedrich, eds. Klinische Verfahren in der Notfallmedizin. 5. Aufl. Philadelphia, PA: Saunders; 2010.
4. Rapkin RB, et al. Selbstverwaltetes Lidocain-Gel zur Einführung eines Intrauterinpessars bei nulliparen Frauen: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Obstet Gynecol 2014;123(Suppl 1):110S.