G&H Könnten Sie die Manifestation der portalen hypertensiven Gastropathie beschreiben, insbesondere da sie sich von Varizen und anderen Zuständen im Zusammenhang mit der portalen Hypertension unterscheidet?

FW Sowohl Varizen als auch portale hypertensive Gastropathie (PHG) sind Manifestationen von Komplikationen der portalen Hypertension. Sehr oft können die beiden Zustände bei demselben Patienten zusammen auftreten. Varizen sind ausgedehnte Venen, die sich entweder entlang der Speiseröhre (Abbildung 1A) oder im Fundus des Magens befinden, während PHG die Magenschleimhaut umfasst (Abbildung 1B). Varizen sind Kollateralgefäße, die sich als Folge einer Behinderung des Portalflusses entwickeln. Sie sind alternative Blutgefäße, die das Pfortaderblut in den systemischen Kreislauf zurückführen. PHG entwickelt sich auch als Folge eines erhöhten Widerstands gegen Portalströmung. Die Magenschleimhaut wird mit erweiterten und erweiterten Kapillaren verstopft (Abbildung 2). Endoskopisch sieht die Magenschleimhaut gerötet und ödematös mit einem überlagerten Mosaikmuster aus. Wenn das PHG schwerer wird, wird die Schleimhaut brüchig und blutet leicht bei Kontakt. Häufig gibt es hämorrhagische Flecken auf der Magenschleimhaut (Abbildung 3). Typischerweise ist PHG am offensichtlichsten im proximalen Magen. Schleimhautveränderungen, die denen von PHG ähnlich sind, wurden jedoch auch in anderen Teilen des Gastrointestinaltrakts (GI) beobachtet.

Klinisch treten Varizen mit akutem Einsetzen der oberen GI-Blutung auf, die sintflutartig und lebensbedrohlich sein können, da sich die Venen unter hohem Druck ausdehnen. Patienten mit PHG haben auch Blutungen im oberen GI. Wenn die ausgedehnten Kapillaren bluten, neigen sie dazu, in kleinen Mengen zu sickern. Patienten mit PHG weisen im Allgemeinen eine chronische Anämie auf. Wenn es mild ist, suchen solche Patienten möglicherweise keinen Arzt auf. Wenn es jedoch schwerwiegend ist, können Patienten aufgrund des langsamen, aber konstanten Blutverlusts möglicherweise auf Bluttransfusionen angewiesen sein.

G&H Könnten Sie die Pathophysiologie von PHG beschreiben?

FW PHG tritt als Folge einer portalen Hypertension auf, und dies kann mit Zirrhose oder nicht-zirrhotischer portaler Hypertension zusammenhängen. Erhöhter Portaldruck induziert Veränderungen der lokalen Hämodynamik. Die Magenschleimhaut wird infolge einer Behinderung des Portalflusses verstopft. Es gibt eine Debatte darüber, ob der Gesamtblutfluss zum Magen erhöht ist oder nicht, da Messungen mit Doppler-Bildgebung unterschiedliche Ergebnisse gezeigt haben. Unabhängig davon, ob es einen tatsächlichen Anstieg des Magenblutflusses gibt oder nicht, kann die veränderte Magenhämodynamik die Aktivierung verschiedener Zytokine und Wachstumsfaktoren induzieren, die wiederum einige der Veränderungen vermitteln können, die bei PHG beobachtet werden.Der Tumornekrosefaktor (TNF) ist ein solches Zytokin, das an der Pathogenese von PHG beteiligt ist, indem es die Produktion von Stickoxid (NO), einem potenten Vasodilatator, durch Induktion der konstitutiven NO-Synthase reguliert. Eine Überexpression der NO-Synthase erzeugt einen Überschuss an NO, der eine Kapillardilatation und eine Peroxynitrit-Überproduktion induziert. Es wurde gezeigt, dass ein neutralisierender Anti-TNF-α-Antikörper die NO-Synthase-Aktivität des Magens verringert und den Magenblutfluss normalisiert. Eine erhöhte Angiogenese wurde ebenfalls mit der Pathogenese von PHG in Verbindung gebracht, und bei Patienten mit PHG wurden auch hohe Spiegel des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors beobachtet.

Es besteht allgemeine Übereinstimmung darüber, dass die Magenschleimhaut bei PHG anfälliger für Schäden durch schädliche Substanzen wie Gallensäuren und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) wie Aspirin ist. Dies kann mit einer Abnahme der Magenschleimhautabwehrmechanismen zusammenhängen, möglicherweise das Ergebnis einer relativen Abnahme der Prostaglandinspiegel. Andere Faktoren, die an der erhöhten Anfälligkeit dieser Patienten für Magenschäden beteiligt sind, umfassen die erhöhten Peroxynitritspiegel durch Überstimulation der NO-Synthase. Dies wurde in Gegenwart einer Endothelin-Überproduktion, die häufig bei Zirrhose beobachtet wird, mit einer erhöhten Magenschädigung bei diesen Patienten in Verbindung gebracht. Überexpression des umwandelnden Wachstumsfaktors-α ist in den Bereichen der gastrischen Verletzung in einem Tiermodell von PHG berichtet worden. Die Reduktion des epidermalen Wachstumsfaktors (EGF) im Zwölffingerdarm bei Patienten mit Zirrhose wurde mit einer erhöhten Inzidenz von Zwölffingerdarmgeschwüren bei diesen Patienten in Verbindung gebracht. Es wurde postuliert, dass die gleiche Reduzierung des EGF auch zur Entwicklung von PHG beitragen kann.

G&H Entspricht die Häufigkeit oder der Schweregrad von PHG dem Schweregrad der portalen Hypertension? Warum entwickeln einige Patienten mit portaler Hypertension PHG und andere nicht?

FW Obwohl die Entwicklung von PHG mit dem Vorliegen einer portalen Hypertension zusammenhängt, besteht im Allgemeinen keine direkte Korrelation zwischen der Entwicklung von PHG und dem Niveau des Portaldrucks. Bei Patienten mit Leberzirrhose und PHG kann der Schweregrad des PHG mit einer schwereren Lebererkrankung zunehmen, es gab jedoch keine konsistente Korrelation zwischen dem Schweregrad des PHG und dem Schweregrad der Lebererkrankung. Es wurde vorgeschlagen, dass die Verwendung von Sklerotherapie oder Banding von Varizen mit einer erhöhten Inzidenz von PHG verbunden ist, Dies scheint jedoch nicht mit Veränderungen des hepatischen Venendruckgradienten nach Ausrottung von Varizen in Zusammenhang zu stehen. Wir müssen die Prävalenz einer dieser Erkrankungen noch auf eine bestimmte genetische oder anatomische Anomalie zurückführen.

G&H Was sind die Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit PHG?

FW Die derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten sind nicht zufriedenstellend. Zwei kleine Studien haben eine Verringerung des Magenblutflusses unter Verwendung von β-Blockern gezeigt, und es wurde gezeigt, dass Propranolol die wiederkehrende Blutungsrate in einer weiteren kleinen, unkontrollierten Studie verringert. Eine neuere und größere randomisierte, kontrollierte Studie hat die Verringerung der Blutungsrate bei Patienten mit PHG, die β-Blocker einnehmen, bestätigt. Somatostatin oder sein Analogon Octreotid kann die Magenperfusion bei Patienten mit PHG verringern. Ebenso können Vasopressin und seine Derivate wie Terlipressin den Magenblutfluss reduzieren, jedoch auf Kosten der Verringerung der Sauerstoffversorgung der Schleimhaut. Diese Mittel müssen jedoch intravenös verabreicht werden, so dass sie bei diesen Patienten außer bei akuten Blutungen nicht von praktischem Nutzen sind.

Die endoskopische Behandlung von PHG hat sich nicht als wirksam erwiesen, da die Läsionen weit verbreitet sind. Lokale Therapie mit endoskopisch verabreichten Lasern, obwohl wirksam für Magen-antrale vaskuläre Ektasie, wurde nicht gezeigt, um die Häufigkeit von Blutungen zu reduzieren. Die Sicherheit dieser Behandlungsmethode für PHG wurde ebenfalls nicht bestätigt.

Bei Patienten, die β-Blocker entweder nicht vertragen oder nicht ansprechen, kann ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt (TIPS) in Betracht gezogen werden. In einer kleinen Serie von 16 Patienten verbesserte TIPS die PHG bei allen Patienten mit schwerer PHG, war jedoch bei Patienten mit leichter PHG nur teilweise wirksam. Dies wurde erreicht, indem der gesamte Magenblutfluss sowohl in der Schleimhaut als auch in der Submukosa reduziert wurde. Andere haben auch eine ähnliche Verbesserung des endoskopischen Aussehens sowie eine Verringerung der Transfusionen nach TIPPS berichtet. Aufgrund seiner Komplikationen sollte TIPS als Rettungsbehandlung für transfusionsabhängige Patienten reserviert werden.

Ein chirurgischer Shunt kann nicht empfohlen werden, da zirrhotische Patienten Bauchoperationen schlecht vertragen. Die Verabreichung von Antikoagulanzien zur Auflösung eines Gerinnsels in einer Pfortaderthrombose, die eine portale Hypertension verursacht, wird im Allgemeinen nicht empfohlen, da dies den Blutungsschweregrad erhöhen kann. Darüber hinaus wird eine Resektion der betroffenen Magenwand nicht empfohlen, da Patienten mit portaler Hypertension im Allgemeinen keine guten Kandidaten für eine Bauchoperation sind.Die Lebertransplantation ist die endgültige Behandlung für PHG, da sie nicht nur die erkrankte Leber entfernt, sondern auch die portale Hypertension beseitigt. In Zeiten knapper Ressourcen ist PHG als alleinige Indikation für eine Lebertransplantation jedoch keine Option.

Zunächst empfehle ich Patienten mit PHG eine Studie mit β-Blockern, um festzustellen, ob dies die Häufigkeit von Bluttransfusionen verringert. Wenn dies nicht der Fall ist, lohnt es sich, diese Patienten an spezialisierte Zentren für die medizinische Versorgung zu verweisen.

G&H Werden derzeit neuartige Behandlungen für PHG untersucht?

FW Kürzlich wurde gezeigt, dass Rebamipid, ein neuartiges Mittel gegen Geschwüre, die Magenschleimhaut wirksam vor NSAID-induzierten Ulzerationen schützt. Bei einer Magenschleimhautverletzung folgt auf die Hochregulation des intrazellulären Adhäsionsmoleküls-1 auf Endothelzellen eine Neutrophilenaktivierung, die für die Verletzung verantwortlich ist. Rebamipid hemmt durch seine antioxidativen Eigenschaften den letzteren Schritt. Die Tatsache, dass Rebamipid die NSAID-induzierte Magenschleimhautverletzung und die Verringerung des Magenschleimhautblutflusses bei gesunden Probanden verhindern kann, legt nahe, dass es eine ähnliche Wirkung auf Patienten mit PHG haben kann.