Diskussion

Akuter Hodensackschmerz ist eine Tüte Überraschungen, da die verborgene Ursache von schweren Erkrankungen wie Hodentorsion oder stranguliertem Leistenbruch bis hin zu gutartigen Ursachen wie symptomatischer Varikozele oder Hydrozele reichen kann. In dieser retrospektiven Studie identifizierten wir genitale / paragenitale Infektionen (Epididymitis, Epididymo-Orchitis, Prostata-Vesikuloepididymitis) als Hauptursache für akute Hodensackschmerzen (58,4%). Die Hodentorsion war die dritthäufigste Ursache bei 9,5% der Patienten mit akuten Hodensackschmerzen. Um schwerwiegende Folgen (d. H. Hodenverlust) zu vermeiden, ist eine genaue und schnelle Diagnose innerhalb von sechs Stunden nach Beginn der Symptome erforderlich, um zu entscheiden, ob eine Operation erforderlich ist. Wir haben gezeigt, dass kein einzelner Faktor die Ursache eines akuten Hodensacks zuverlässig vorhersagen kann, sondern eine Kombination von Faktoren, einschließlich Patientengeschichte (Merkmale von Schmerzen, Dysurie), klinische Befunde (Fieber, Prehn-Zeichen) und Labortests (CRP und WBC im Blut, WBC im Urin). Daher ist eine hervorragende Zusammenarbeit zwischen dem Notfallteam und den Urologen unerlässlich. Wie unsere Studie zeigt, ist die Erfahrung der beteiligten Urologen jedoch ein weiterer wichtiger Faktor. Da in unserer Abteilung immer ein erfahrener Urologe hinzugezogen werden muss, könnte dies der Grund sein, warum keine der Hodentorsionen übersehen wurde und 87,5% (42/48) der Skrotaluntersuchungen sich als Hodentorsionen herausstellten.

In einem retrospektiven Siebenjahresbericht zeigten Lyronis et al.1, dass die häufigste Ursache für akuten Hodensack bei 140 Jungen mit Hodensackschmerzen Epididymo-Orchitis (35%) war, gefolgt von einer Torsion der Hodensackanhänge. Die häufigste Ursache in der Untergruppe der Jungen im Vorschulalter war die Samenstrangtorsion (p < 0,020). Im Gegensatz zu diesen Daten bei pädiatrischen Patienten identifizierten D’Andrea et al.2 in einer zweijährigen retrospektiven Überprüfung eine Infektion bei 56% (72/128) der erwachsenen Patienten mit Hodenschmerzen. Bei acht Prozent der Patienten wurde eine Hodentorsion diagnostiziert, bei 6% ein Hodentrauma, bei 14% eine Varikozele und bei 16% eine Hydrozele. Diese Daten stimmen mit unseren Ergebnissen überein, dass etwa einer von 10 erwachsenen Patienten mit akutem Hodensack eine Hodentorsion aufweist.

Epididymitis wird klassisch als langsam zunehmender schmerzhafter Prozess beschrieben, im Gegensatz zu dem eher akuten Beginn der Hodentorsion. Eine klinische Unterscheidung zwischen diesen beiden verschiedenen Ursachen des akuten Hodensacks ist jedoch oft alles andere als offensichtlich. Die Symptome von Patienten mit Epididymitis reichen von lokaler Schwellung und Empfindlichkeit der Nebenhoden bis hin zu massiven Erythemen des Hodensacks. Andere begleitende Symptome können Harnröhrenausfluss, Dysurie, Fieber und andere Symptome der unteren Harnwege wie Harnröhrenverbrennung sein.3 Die Ultraschalluntersuchung von Patienten mit Epididymitis kann eine Erweiterung des Nebenhodens und eine begleitende Hydrozele sowie einen erhöhten Blutfluss im entzündeten Bereich zeigen.2 In unserer Studie nur 15.5% (40/257) der Patienten mit Infektion hatten pathologische Befunde im Urin, was mit mehreren veröffentlichten Studien übereinstimmt, die bei 20% bis 30% der Patienten mit Infektion im Genitalbereich über pathologischen Urin berichteten.4,5 Mironov et al,6 führten eine Laborstudie an 243 Patienten durch, um die Ätiologie der akuten Epididymitis festzustellen. Sie fanden heraus, dass akute Epididymitis bei sexuell aktiven jungen Patienten hauptsächlich durch sexuell übertragbare Infektionen verursacht wurde. Eine Harnwegsinfektion schließt jedoch eine Hodentorsion nicht aus, da zwei der 42 Patienten mit Torsion in unserer Kohorte > 4 WBC pro Feld im Urin hatten.

In der vorliegenden Studie litten 9,5% (42/440) der Patienten mit akutem Hodensack an einer Hodentorsion. In solchen Fällen muss so schnell wie möglich eine chirurgische Notfalluntersuchung durchgeführt werden, da sich vier bis sechs Stunden nach dem Verschluss der Schnur eine irreversible ischämische Verletzung des Hodenparenchyms entwickeln kann. Da der intratestikuläre Blutfluss nur bei 30% dieser Patienten dauerhaft fehlte, gibt es kein zuverlässiges, nicht-invasives Diagnosewerkzeug (nicht einmal Farbdoppler-Ultraschall), weshalb eine chirurgische Untersuchung unerlässlich ist. Torsion kann innerhalb oder außerhalb der Tunica vaginalis in verschiedenen Altersgruppen auftreten. Fälle bei Neugeborenen und Kindern unter 10 Jahren sind selten, treten jedoch im zweiten Jahrzehnt häufiger auf. Dieser Zustand tritt normalerweise bei Jugendlichen mit vollständig herabgestiegenen Hoden auf und ist häufig mit einer zugrunde liegenden strukturellen Fehlbildung verbunden. In ihrer Metaanalyse fanden Hadway und Reynard7 bei Patienten mit Hodentorsion bei 98% der Patienten einen lebensfähigen Hoden mit Symptomen, die zum Zeitpunkt der Operation bis zu sechs Stunden anhielten. Die Lebensfähigkeit der Hoden sank auf 95%, wenn die Operation innerhalb von 12 Stunden durchgeführt wurde, und auf < 89%, wenn die Patienten innerhalb von sieben bis 12 Stunden operiert wurden. Der Hoden wurde nur bei 25% der Patienten gerettet, wenn die Operation später als 12 Stunden stattfand.7 In einer weiteren Studie über einen Zeitraum von 16 Monaten und insgesamt 104 Patienten mit Torsion; es wurde kein einziger klinischer Befund gefunden, der eine Hodentorsion ausschließt. Die klinischen Merkmale (Schmerz < 24 Stunden, Übelkeit / Erbrechen, abnormaler cremasterischer Reflex, hohe Position des Hodens, positives Prehn-Zeichen) hatten eine 100% ige Sensitivität für die Diagnose einer Hodentorsion. Das klinische Bewertungssystem erwies sich als zuverlässig und reduzierte die negative Explorationsrate um > 55%. Ultraschallprädiktoren allein konnten nicht alle Männer mit Hodentorsion identifizieren.8 Kalfa et al.,9 berichteten über eine Sensitivität von 89,9%, eine Spezifität von 98.8% und eine falsch-positive Rate von 1% für Farbfluss-Doppler-Ultraschall bei der Diagnose von Hodentorsion. In der frühen Phase der Torsion (1-3 Stunden) erscheint die Echogenität des Hodens normal. Mit fortschreitender Progression umfassen häufige Befunde eine Vergrößerung des betroffenen Hodens und eine erhöhte oder heterogene Echogenität. Eine endgültige Diagnose einer vollständigen Hodentorsion wird gestellt, wenn der Blutfluss auf der normalen Seite sichtbar gemacht wird, auf der betroffenen Seite jedoch fehlt. Bei Patienten mit unvollständiger Torsion bleibt ein gewisser arterieller Fluss im betroffenen Hoden bestehen.2 Interessanterweise war in der vorliegenden Studie die Zeit zwischen Schmerzbeginn und Präsentation bei der ED kein Faktor, der zwischen genitaler / paragenitaler Infektion und Hodentorsion unterscheiden konnte. Während alle Patienten mit Torsion innerhalb von sechs Stunden nach Beginn der Schmerzen in der ED auftraten, gab es immer noch einen hohen Prozentsatz dieser Patienten mit genitaler / paragenitaler Infektion (93,3%).