3. Diskussion

Unser Fall zeigt, wie wichtig es ist, Merkmale zu erkennen, um das mütterliche Spiegelsyndrom, das zur Präeklampsie fortschreitet, genau zu diagnostizieren. Eine rechtzeitige Intervention ist erforderlich, um fetale und mütterliche Morbidität zu verhindern.

Die Inzidenz einer Infektion mit dem humanen Parvovirus B19 in der Schwangerschaft wird während einer Epidemie auf 1-2% geschätzt, aber über 50% der Patienten bleiben asymptomatisch, was die typisch späte Präsentation erklärt . Die vertikale Übertragung erfolgt in 30% der Fälle und das Risiko einer fetalen Mortalität vor 20 Wochen beträgt 5-10%. Sobald fetale Hydrops einsetzt, wird die Prognose bewacht. Eine Parvovirus-Infektion führt zu einer schweren fetalen Anämie, indem sie eine zytotoxische Apoptose der fetalen erythroiden Vorläuferzellen verursacht, wodurch die Halbwertszeit dieser Erythrozyten verkürzt und eine Herzinsuffizienz mit hohem Durchsatz verursacht wird. Das auf fetalen Herzmyozyten exprimierte P-Antigen ermöglicht es dem Parvovirus B19, Myokardzellen zu infizieren und eine Myokarditis zu erzeugen, die die Herzinsuffizienz verschlimmert . Dies wiederum führt zu einem plazentaren Zottenödem, wodurch der Intervillousraum und der Blutfluss reduziert werden, was zu Hypoxie führt. Diese Hypoxie ist dafür verantwortlich, antiangiogene Faktoren wie sVEGFR-1 (sFlt-1) in den mütterlichen Kreislauf freizusetzen und damit eine Kaskade von Auslösern auszulösen, die zum Ballantyne-Syndrom führen. Es sind die gleichen antiangiogenen Faktoren, die erschöpfend als Ursache der Präeklampsie untersucht wurden .

Wie wird also die klinische Diagnose des Spiegelsyndroms gestellt? Das klinische Bild des Ballantyne-Syndroms weist mehrere Merkmale auf: Fetaler Hydrops ist vorhanden, mütterliches Ödem ist immer ein Schlüsselmerkmal; Albuminurie ist normalerweise mild; und der Blutdruck kann leicht erhöht sein oder nur während der Wehen ansteigen. Es wurde vermutet, dass ein Schlüsselkriterium bei der Diagnose des Spiegelsyndroms das Vorhandensein einer Verdünnungsanämie mit einem niedrigen Hämatokritspiegel ist, wie dies in unserem Fall der Fall war, anders als die Hämokonzentration bei Präeklampsie. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Hyperplazentose auftritt (vorgeschlagen durch signifikante Erhöhung der hCG-Konzentrationen, wie in unserem Fall bei >200.000 IE / L), was wiederum zu einer plazentaren Ischämie führen kann durch den oben genannten Mechanismus. Gemäß Umazume T. et al. ist diese plazentare Ischämie für die Erhöhung der Plasma-Renin-Aktivität verantwortlich, was wiederum die mütterliche Plasma-Aldosteron-Konzentration erhöht, was zu mütterlichen Ödemen und Hämodilution führt.

Die Entwicklung des Spiegelsyndroms kann das Risiko einer Präeklampsie erhöhen; es gibt eine gemeinsame Grundlage für die Entwicklung beider Pathologien, eine Grundlage, die ein angiogenes-antiangiogenes Ungleichgewicht begünstigt, das zu einer noch schlechteren Prognose beitragen kann, wenn beide Entitäten nebeneinander existieren, wie in unserem Fall beschrieben .

Bei der Präeklampsie gibt es pathogene Hinweise auf eine plazentare Unterperfusion (Hypoplazentose), die durch ein Versagen der trophoblastischen Invasion in die Spiralarterien verursacht wird, was auf eine Beteiligung der angiogenen Modulation an der Entwicklung dieser Krankheit hindeutet. Erhöhte zirkulierende sFlt-1 (sVEGFR-1) -Spiegel und verringerte PlGF-Spiegel wurden bei Präeklampsie berichtet . Jüngste Veröffentlichungen zeigen, dass das Ungleichgewicht zwischen denselben angiogenen und antiangiogenen Faktoren auch mit den gleichen klinischen Symptomen beim Spiegelsyndrom in Verbindung gebracht werden kann . In einer Studie von Llurba E. et al. wurden niedrige PlGF-Spiegel und hohe sFlt-1-Spiegel im mütterlichen Serum bei der Diagnose des Spiegelsyndroms gefunden, und diese Werte waren ähnlich (aber etwas geringer als) die Werte, die bei 21 Patienten mit Präeklampsie im gleichen Gestationsalter gefunden wurden. Bemerkenswert ist die Tatsache, dass nach der Behandlung und Auflösung von fetalen Hydrops die mütterlichen PlGF- und sFlt-1-Spiegel auf die in der Kontrollgruppe normalisierten.

Warum entwickeln einige Mütter mit einem hydropischen Fötus ein Spiegelsyndrom, andere nicht, und was bestimmt den Schweregrad, d. H. Das Spiegelsyndrom, das zur Präeklampsie fortschreitet? Gemäß Espinoza et al. die Spekulation ist, dass die Schwere des villösen Ödems und die genetischen Faktoren, die für die Produktion, den Metabolismus und die funktionelle Kontrolle von pro- und anti-angiogenen Faktoren verantwortlich sind, das Gleichgewicht kippen können. Darüber hinaus können einige Patienten wie bei jeder Krankheit einfach anfälliger sein als andere. in diesem Fall zu einer bestimmten Konzentration von anti-angiogenen Faktoren.

Die fetale Prognose bei der Entwicklung des Spiegelsyndroms ist schlecht. Wie von S. Allarakia et al. und T. Braun et al. Führt der Zustand in über 50% der Fälle zum intrauterinen fetalen Tod. . Interessanterweise führt im Gegensatz zur Präeklampsie, bei der die einzige wirksame Behandlung die Entbindung ist, beim Ballantyne-Syndrom die Behandlung von fetalen Hydrops in utero, unabhängig von der Ätiologie, häufig zur Auflösung der mütterlichen Symptome zusammen mit einer Verbesserung des perinatalen Ergebnisses . A. Chimenea et al. beschreiben Sie zwei Fälle des mütterlichen Spiegelsyndroms. Die erste wurde durch das kongenitale Parvovirus B19 verursacht, das fetale Anämie und Hydrops verursachte. Der Fötus wurde mit einer intrauterinen Bluttransfusion behandelt, die sowohl den fetalen als auch den mütterlichen Hydrops progressiv auflöste, mit einem guten Ergebnis in beiden. Der zweite Fall wurde durch fetalen bilateralen Hydrothorax verursacht, der zu Herzversagen führte und zu fetoplazentaren Hydrops führte. Ein Pleuro-Amnion-Shunt wurde in den Hemithorax gelegt. Obwohl die Mutter Diuretika benötigte, um den bereits entwickelten Pleura- und Perikarderguss zu behandeln, führte die Shunt-Platzierung zu einem insgesamt guten Ergebnis. . Ob eine frühere Präsentation und Diagnose von Parvovirus, das in unserem Fall fetale Hydrops verursacht, eine intrauterine Erythrozytentransfusion ausgelöst und sowohl das fetale als auch das mütterliche Ödem gelöst und damit den Krankheitsverlauf verändert hat, bleibt eine retrospektive Reflexion.

Eine Infektion mit dem Parvovirus B19 bei Erwachsenen kann in seltenen Fällen zu Herzinsuffizienz und generalisierten Ödemen führen (eine Differentialdiagnose im vorliegenden Zusammenhang) . Daher kann es nützlich sein, einen qualitativen Vergleich spezifischer Merkmale vorzunehmen, die das Spiegelsyndrom, die Präeklampsie, das Spiegelsyndrom, das zur Präeklampsie fortschreitet (wie in unserem Fall), und die kongestive Herzinsuffizienz unterscheiden (Tabelle 2).

Eine Schlüsselbotschaft unseres Fallberichts ist die Wesentlichkeit einer frühzeitigen genauen Diagnose des Spiegelsyndroms, um verbessern sowohl mütterlichen und fetalen ergebnis. Klinische Wachsamkeit ist in der postpartalen Phase im Hinblick auf ein mögliches Fortschreiten zur Präeklampsie und eine Verschlechterung der mütterlichen Symptome erforderlich. Es kann ein Bedarf an Antihypertensiva, Magnesiumsulfat, um das seltene Ereignis der Eklampsie zu verhindern (beschrieben von Espinoza et al) sowie vorsichtige Verwendung von Diuretika, um interstitielle Flüssigkeit Überlastung zu erleichtern. Dies kann durch eine fortgesetzte stationäre postpartale Beurteilung erreicht werden, wie dies bei der Präeklampsie der Fall ist wird vorgeburtlich im Hinblick auf eine sich häufig verschlechternde Hypertonie in den ersten 48 Stunden nach der Entbindung diagnostiziert.

Obwohl das Spiegelsyndrom eine seltene klinische Entität ist, ist es wahrscheinlich, dass es zu wenig erforscht und zu wenig berichtet wird. Es wurden zwei systematische Übersichten veröffentlicht, eine im Jahr 2010 mit 56 Fällen und eine im Jahr 2017 mit 113 Fällen.

Wie bereits erwähnt, besteht ein direkter Zusammenhang zwischen trophoblastischen Schäden durch Plazentaödeme und einem Ungleichgewicht zwischen pro- und antiangiogenen Faktoren im mütterlichen Kreislauf, die letztendlich zu einer mütterlichen endothelialen Dysfunktion und der klinischen Manifestation des Spiegelsyndroms führen. . Jedoch, Weitere Untersuchungen zu Erhöhungen dieser Serummarker für Plazentadysfunktion sind erforderlich, um die zugrunde liegende Ätiologie des Spiegelsyndroms aufzuklären, sowie Managementrichtlinien für dieses Spektrum von Störungen zu formulieren.