Diskussion

TS ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein eines abnormalen X-Chromosoms in Form von Monosomie, Mosaik einer 45X-Zelllinie mit einer anderen Zelllinie, die 46XX, 46XY oder eine abnormale Geschlechtschromosomenumlagerung sein kann. Es besteht eine Korrelation zwischen dem genauen zytogenetischen Erscheinungsbild und dem Phänotyp bei TS. (5, 6) Pure 45,X Monosomie ist der häufigste Karyotyp und ist mit dem abnormalsten Phänotyp assoziiert.Obwohl die klinischen Merkmale von TS gut definiert sind, variiert der Schweregrad des Phänotyps bei TS-Individuen entsprechend der zugrunde liegenden chromosomalen Konstitution.(5) In dieser Studie untersuchten wir den Zusammenhang zwischen Karyotyp und Phänotyp. In unserer Serie hatte ein Drittel der Fälle Monosomie X-Chromosom und fast der Rest hatte andere X-Chromosomenanomalien, von denen zwei Drittel Isochromosomen des langen Arms des X-Chromosoms hatten. Es wird angenommen, dass diese Variabilität in den Karyotypen zur gefundenen Phänotypenvielfalt beiträgt.

In Bezug auf das Diagnosealter stieg in den meisten unserer TS-Fälle das Bewusstsein der Kliniker oder der Eltern nach Auftreten signifikanter klinischer Symptome wie Kleinwuchs, primäre Amenorrhoe, Fehlen sekundärer pubertärer Anzeichen. Fälle, die im Säuglingsalter diagnostiziert wurden, hatten meist offensichtlichere klinische Merkmale wie Dysmorphismus, Lymphödem, angeborene Herz- und Nierenanomalien, die die Ärzte möglicherweise früher auf die Notwendigkeit einer sofortigen Diagnose und Behandlung aufmerksam gemacht hatten.

In dieser Kohorte sind alle TS-Patienten kleinwüchsig. Obwohl Kleinwuchs das Hauptmerkmal dieser Störung ist, variiert die Schwere dieser Probleme je nach Karyotyp erheblich zwischen den Individuen. (10, 11) Diese Beobachtung ergab, dass Kleinwuchs bei Monosomie-Patienten im Vergleich zu einem Viertel derjenigen mit anderen X-Chromosomenanomalien mit nahezu normaler Statur universell war. Es wird angenommen, dass die Ursache für die Kleinwüchsigkeit bei TS auf einen primären Knochendefekt oder auf den Verlust des für das Wachstum verantwortlichen SHOX-Gens zurückzuführen ist, das in der pseudoautosomalen Region des X-Chromosoms liegt. (12) Eine in der frühen Kindheit begonnene Wachstumshormonbehandlung bei TS-Patienten kann die endgültige Körpergröße bei Erwachsenen verbessern. (12)

Ovarialinsuffizienz mit anschließendem Östrogenmangel ist ein Markenzeichen von TS. Obwohl ungefähr 30% der Mädchen mit TS Anzeichen für spontane pubertäre Veränderungen aufweisen, werden viele dieser Mädchen die Pubertät nicht vollständig durchlaufen und nur 16% werden eine spontane Menstruation mit eventuell sekundärer Amenorrhoe haben.(12) Menses treten eher bei Mädchen auf, die Mosaike sind oder ein X-Chromosom haben, als bei Mädchen mit einem 45X-Karyotyp. So ist langfristige Östrogenersatztherapie der Eckpfeiler im Management von TS-Patienten.

Die schwerwiegendsten, lebensbedrohlichsten Folgen einer X-Chromosomen-Haploinsuffizienz betreffen das Herz-Kreislauf-System. Dies ist am deutlichsten während der fetalen Entwicklung, wo große Herzfehler führen zu einer hohen Mortalität für Föten mit einem 45,X Karyotyp. (13-15) Strukturelle Herzanomalien sind am häufigsten bei TS mit reiner 45,X-Monosomie. (16) Die häufigste gefundene Fehlbildung ist die Aortenisthmusstenose, die präduktal oder postduktal sein kann. (17) In unserer Serie haben die meisten TS-Patienten mit Herzfehlern einen Monosomie-Karyotyp, gefolgt von einem Isochromosom Xq.

Hörprobleme und Ohrfehlbildungen sind bei TS häufig und korrelieren mit dem Karyotyp. Es wurde festgestellt, dass der sensorineurale Hörverlust und das Auftreten von Ohranomalien bei 45,X Patienten signifikant erhöht waren (18, 19), und dies steht im Einklang mit unseren Ergebnissen.

Strukturelle Fehlbildungen der Niere treten häufiger bei 45,X Patienten auf, während Fehlbildungen des Sammelsystems häufiger bei Patienten mit Mosaik- / strukturellen X-Karyotypen auftreten. (20, 21) In unserer Studie waren Nierenanomalien in beiden Gruppen fast ähnlich, hauptsächlich Hufeisenniere. Bei einem Patienten mit Isochromosom X wurde ein vesiko-uretraler Reflux Grad III gefunden, während der verbleibende andere strukturelle Nierenanomalien aufwies. Es wird empfohlen, dass alle Mädchen mit TS bei der Diagnose eine Nierenultraschalluntersuchung durchführen lassen.

Die Inzidenz von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse bei Frauen mit TS steigt mit dem Alter. Frühere Studien zeigten eine Verdoppelung der Prävalenz autoimmuner Schilddrüsenerkrankungen vom ersten bis zum dritten Lebensjahrzehnt, die bei Frauen mit dem Isochromosomen-Karyotyp im Vergleich zu anderen Karyotypen besonders häufig vorkommt. (22, 23) Daher wird Hypothyreose häufiger bei Erwachsenen mit TS diagnostiziert. Unsere Ergebnisse bestätigen dies mit 46,6% der Frauen mit Hypothyreose, von denen 18,8% mit 45,X im Vergleich zu 27,8% der Frauen mit anderen Karyotypen, die Hälfte von ihnen hatte Isohromosom Xq.

Die Ursache von Fettleibigkeit bei Frauen mit TS ist unbekannt, kann aber teilweise mit Östrogenmangel zusammenhängen. Eine Studie zeigte, dass Frauen mit TS eine verminderte körperliche Fitness hatten, die teilweise durch Sexualhormonersatz verbessert wird. (24) Unsere Studie zeigte, dass Fettleibigkeit bei TS-Patienten mit Mosaik / anderen X-Chromosomenanomalien, die primäre Amenorrhoe hatten, häufiger vorkam, während sie bei Monosomie-Patienten nicht gefunden wurde. Dies könnte durch die späte Diagnose von Nicht-Monosomie-Patienten im Erwachsenenalter erklärt werden, während die meisten unserer Monosomie-Patienten früher in jüngeren Jahren diagnostiziert wurden.

Alle oben genannten Befunde deuten stark darauf hin, dass Mosaik-TS eher mit dem Leben vereinbar ist als die Nicht-Mosaik-Monosomie-Form. Unsere Ergebnisse stimmen mit der Studie von Held et al. der Nachweis, dass dieser Zustand ausgeprägter ist als der 45,X. (25)

In Bezug auf das TS-Management, insbesondere für die Wachstumshormonbehandlung, hatten diese Daten klinische Bedeutung, da die Wachstumsreaktion zu Beginn der Therapie negativ mit dem Alter korreliert. (26, 27) Wachstumsversagen bei TS manifestiert sich typischerweise in der frühen Kindheit und kann durch sorgfältige auxologische Beurteilung und Kartierung mit einem hohen Verdachtsindex für die TS-Diagnose bei jeder Frau mit geringer Statur identifiziert werden. Die richtige Behandlung des Patienten mit TS sollte mit der Feststellung der richtigen Diagnose im frühestmöglichen Alter beginnen.

Unsere Studie hat einige Einschränkungen. Erstens war es eine retrospektive Studie mit Datenerfassung, die auf der Überprüfung der medizinischen Aufzeichnungen mit der Möglichkeit fehlender Daten und des Verlusts von Follow-up beruhte. Zweitens wurde es in einem Zentrum durchgeführt, das möglicherweise keine anderen Gesundheitszentren in Saudi-Arabien repräsentiert. Unser Krankenhaus ist jedoch ein tertiäres Versorgungszentrum in Riad, der Hauptstadt von Saudi-Arabien.