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ZUSAMMENFASSUNG

Die Positionskompression des Poplitealvenensyndroms oder des Poplitealveneneinschlusses wird oft nicht erkannt. In den letzten 5 Jahren haben wir systematisch versucht, diesen Zustand in Fällen zu erkennen, in denen klinische Anzeichen auf sein Vorhandensein hindeuten. Dies sind: positionsbedingte Ödeme, Krämpfe bei längerem Stehen, Belastungsschmerzen zusammen mit Krämpfen und Schwellungen des Wadenmuskels bei Sportlern sowie Asymmetrie des Umfangs der vorderen und hinteren Tibialis-Muskeln.
Die häufigsten Umstände, unter denen dieser Zustand festgestellt wird, sind:
• intensives Muskelaufbautraining bei jungen Frauen, die risikoreichen Sport treiben;
• wiederholtes Wiederauftreten von Krampfadern im Bereich der kurzen Vena saphena;
• wiederkehrende Suralvenenthrombose außerhalb eines Kontextes der Thrombophilie.

Die Diagnose wird durch Duplex-Scan-Untersuchung mit aktiven und passiven Manövern bestätigt, deren Ziel es ist, die Position zu erkennen, die diesen Zustand auslöst. Bildgebende Verfahren ergänzen die Aufarbeitung: dynamische Venographie und dynamische MRT.Chirurgie eliminiert die Kompression auf Kosten eines relativ langen Schnittes, um die Untersuchung der Vene über ihre gesamte Länge zu ermöglichen. Eine Wiederholungsprüfung durch perioperative Manöver, möglicherweise unterstützt durch elektrische Stimulation, bestätigt, dass die Vene in allen Positionen vollständig freigegeben wurde. Wir haben 11 Patienten operiert, mit sofort guten Ergebnissen. Bei zwei Patienten musste eine zusätzliche Aponeurotomie durchgeführt werden.
Das Bewusstsein für eine mögliche Kompression der Kniekehlenvene bietet eine effektive Lösung für Patienten, die vom Wiederauftreten ihrer Venenerkrankung enttäuscht sind.

EINLEITUNG

Obwohl die Einklemmung der Poplitealarterie eine genau definierte anatomische Einheit ist, deren Behandlung einen breiten Konsens der Zustimmung erhalten hat, wird die extrinsische Kompression des Poplitealvenensyndroms, die in jüngerer Zeit erkannt wurde,1, selten systematisch angestrebt.
Die Behandlung dieser Erkrankung unterliegt Unterschieden in Bezug auf Methoden und Indikationen. Einige Autoren haben den Begriff „Poplitealveneneinschlusssyndrom“ vorgeschlagen, um sogenannte „funktionelle Formen“ und anatomische Formen zu assoziieren, die seltener beobachtet werden.

Wir bevorzugen den Begriff „extrinsisches positionelles Obliterationssyndrom der Poplitealvene“, der sich auf die auslösende Position bezieht, die in diesen beiden Entitäten gefunden wird. Wir haben dieses Syndrom bei jungen Sportlern beobachtet. Es beinhaltet dann meistens die Wirkung von zu intensivem oder falsch ausgewogenem körperlichem Training.
Die systematische Suche nach positioneller Kompression in bestimmten Fällen einer inkompetenten kurzen Vena saphena hat es uns jedoch ermöglicht, die Kompression der Poplitealvene als Ursprung vieler Krampfadern zu diagnostizieren. Diese Fälle können bei der Linderung von Patienten mit einem Wiederauftreten von Krampfadern helfen, die auf die üblichen Therapien nicht ansprechen.

MATERIAL UND METHODEN

Seit 2001 hat die Diagnose einer Poplitealvenenkompression, die einen chirurgischen Eingriff erfordert, 11 Patienten in unserem Zentrum beteiligt.

Variable Erkennungsumstände
• Wiederholtes Wiederauftreten von Krampfadern im Bereich der kurzen Vena saphena: vier Fälle;
• Schnell einsetzendes Ödem oder Schwellung des Wadenmuskels während der Anstrengung bei einem jungen Sportler: drei Fälle;
• Einseitiges Positionsödem: zwei Fälle;
• Wiederkehrende Suralvenenthrombose ohne Thrombozytopenie: zwei Fälle. Das Alter der Patienten lag zwischen 19 und 47 Jahren: Durchschnittsalter = 28,4 Jahre.
Acht der 11 Patienten waren Frauen.

Die klinische Untersuchung bestand aus folgendem
* Einem systematisierten Interview, um nach Symptomen zu suchen, die auf diesen Zustand hindeuten: Belastungsödem oder nach längerem Stehen;
– Nächtliche Krämpfe oder Krämpfe nach längerem Sitzen;
– Lane’s Zeichen: abwechselnde Belastung einer unteren Extremität auf der anderen im Stehen;
– Wadenschmerzen nach dem Tragen von Schuhen ohne Absätze;
– Schwere in den Beinen ohne oberflächlichen oder tiefen Rückfluss.
* Die Untersuchung misst den Beinumfang, um mögliche Asymmetrien in 8 von 11 Fällen zu erkennen (Abbildung 1). Es zeichnet das Vorhandensein von Varizen in dem Bereich auf, der von der kurzen Vena saphena versorgt wird.

Abbildung 1. Asymmetrie der Wadenmuskulatur: multiple Krampfadern
Wiederauftreten.

* Ultraschall-hämodynamische Untersuchungen wurden mit Esaote Partner Duplex-Scanning und Hokanson Continous Doppler durchgeführt:
– Duplex-Scannen der Kniekehle erfolgt in der stehenden Position, mit normaler Belastung auf den Ball des Fußes, mit dem Knie in der Verlängerung gesperrt. Der Schallkopf wird hoch auf der Poplitealvene platziert, um eine Kompression durch den Gastrocnemius-Muskel zu erkennen.
– Duplex-Scannen der Poplitealvene mit dem Patienten in Bauchlage, mit den Füßen über den Untersuchungstisch gestreckt.
• Morphologische Aufarbeitung: Suche nach Dilatation der Suralvenen, insbesondere der hinteren Tibialvenen, was auf ein Soleus-Syndrom hindeutet.
* Auf der Suche nach einer Abnahme oder Aufhebung des arteriellen Signals der A. tibialis posterior am Knöchel während der erzwungenen Flexion des Fußes.
• Passive Manöver des Fußes in Flexionextension, mit dem Bein gegen den Oberschenkel gestreckt, mit dem Wandler auf der Mitte der Vena poplitea und dann auf dem oberen Teil der Vena poplitea platziert.
• Aktive Manöver: der Flexion des Fußes gegen Widerstand, um eine optimale Kontraktion der Wadenmuskulatur zu erhalten.

– Die dynamische aufsteigende Venographie war der Hauptbestandteil der Diagnose.
– Anteriore und laterale Ansichten, mit dem Bein in Ruhe und dann mit Flexion / Extension des Fußes; bei Bedarf mit dem Fuß in belastender Position mit dem Untersuchungstisch auf 60 geneigt, kombiniert mit Varikographie bei rezidivierenden Krampfadern. Es wurde immer in Anwesenheit des Chirurgen durchgeführt (Abbildungen 2 und 3).
– Wir haben keine modernen bildgebenden Verfahren verwendet, dh Angio-Scanning und Angio-NMR, da die Venographie die Diagnose bestätigte.

Abbildung 2. Präoperative Venographie: mediale Kompression der
Poplitealvene in Krampfadern Rezidiv.

Abbildung 3. Präoperative Venographie: schwere mediale Kompression bei einem
jungen Sportler.

Die Operation wurde unter Vollnarkose durchgeführt.
– Der Ansatz war wie folgt:
• In drei Fällen, interne Annäherung an den Ring des Soleusmuskels im Falle einer niedrig gelegenen Kompression (zwei Fälle), wiederholen Sie den Vorgang für vier Krampfadern Rezidive (ein Fall).
• In 8 Fällen posteriorer Ansatz mit einem Querschnitt1 Fingerbreit vom Flexionspunkt des Knies und vertikale oder schräge Streckung nach Bedarf während der Dissektion. Somit wurde der Patient in Bauchlage mit über die Kante des Operationstisches gestreckten Füßen installiert, um perioperative Manöver zu ermöglichen.

Eine lange vertikale Aponeurotomie ermöglichte die Annäherung an das Gebiet. Am Ende des Eingriffs wurde es durch Resektion eines dreieckigen Streifens in eine Aponeurektomie umgewandelt, um eine Kompression beim Schließen zu verhindern.
Im Falle eines Rezidivs der Krampfadern wurde eine Injektion von sklerosierendem Schaum unter Verwendung eines kurzen 18 G-Katheters an der Peripherie verabreicht, um zusätzliche Phlebektomien und Blutungen während der Dissektion zu begrenzen. Der sklerosierende Schaum wurde nach der Whirlpool-Methode von Tessari erhalten, wobei 1 Teil Lauromacrogol 1% und 4 Teile Luft durch einen Filter gesammelt wurden. Die Poplitealvene wurde lokalisiert und progressiv seziert. Kleine Kollateralgefäße an der lateralen und posterioren Seite wurden mit resorbierbarem 3/0-Nahtfaden ligiert. Im Falle einer Neojunktion wurde diese auf einer Ebene sogar mit der Poplitealvene unter Verwendung von Nähten mit 5/0 nicht resorbierbarem Einzelnähfaden geschnitten. Die perforierenden Gefäße in der Kniekehle wurden in gleicher Weise behandelt. Durch Verlängerung der Dissektion der Vena poplitea nach oben wurde die Anatomie der Insertion des M. Gastrocnemus identifiziert. Bei abnormaler Insertion: Drei Muskelköpfe mit seitlicher Insertion, Desinsertion wurde durchgeführt. In ähnlicher Weise wurde jede Muskelkomponente, die die Vene kreuzt (Plantaris-Muskel), geschnitten. Die Vene wurde von allem adventitiellen Fasermaterial „gereinigt“.
Nach dem Lösen der venösen Achse wurden Bewegungen der Flexionextension des Fußes durchgeführt, um das Fehlen einer Kompression durch eine Muskel- oder Restfaserkomponente zu überprüfen.Bei den vier Patienten, die operiert wurden, wurde ein Muskelstimulator verwendet, um aktive Kontraktionen zu erhalten, ähnlich der tatsächlich auslösenden klinischen Situation.
Drainage mit einem Redon Drain wurde installiert. Aponeurektomie wurde mit Verschluss der Haut durchgeführt. Der Patient durfte am Abend des Eingriffstages gehen und wurde am nächsten Tag entlassen, wobei er 1 Woche lang einen elastischen Kompressionsstrumpf trug. Die folgenden Anomalien wurden gefunden:
• ein dritter Kopf der Insertion des M. gastrocnemius: zwei Fälle;
* hohe und laterale Insertion dieses Muskels: drei Fälle;
* globuläre Hypertrophie des Muskels: sechs Fälle;
* Hypertrophie des M. plantaris oder popliteal: vier Fälle (Abbildung 4);
* perivenöse Fibrose: sieben Fälle;
• ein faseriger Streifen, der die Vene kreuzt: drei Fälle;
• eine postoperative Biegung: drei Fälle.
dh ein Mittelwert von etwa drei Anomalien pro Patient.

Daher ist es schwierig, sich auf ein funktionelles Syndrom zu beziehen, da die Operation immer eine oder mehrere anatomische Ursachen für die Kompression ergab.

Abbildung 4. Perioperative Ansicht: hypertrophierte Kniekehle vor
zu schneiden.

ERGEBNISSE

Die Patienten wurden 1 Monat nach dem Eingriff und dann bei wiederholten Besuchen nach 6 Monaten und 1 Jahr erneut gesehen. Die Langzeitüberwachung wurde mit einer hämodynamischen Bewertung alle 2 Jahre eingeleitet, mit Ausnahme von Patienten mit einem Rezidiv der Krampfadern, die jährlich beobachtet wurden.Die Symptome besserten sich bei neun von 11 Patienten. Die beiden Patienten, die symptomatisch blieben, wurden wiederholt zur Aponeurotomie des M. tibialis im Rahmen eines Kompartmentsyndroms operiert. Beide Patienten waren Sportler, die das Training in den Wochen nach der Operation wieder aufgenommen hatten. Die Schwere im Wadenmuskel hielt bei zwei Patienten an, von denen einer Folgen einer suralen Venenthrombose hatte.
Die klinischen Anzeichen, d. H. Das Positionsödem, das bei allen Patienten vor der Operation auftrat, zeigten eine dauerhafte Besserung bei acht: Zwei zeigten ein moderateres Rezidiv und wurden keiner wiederholten Operation unterzogen. In den beiden Fällen manifestierte sich das Ödem in sitzender Position.
Der Wadenumfang war bei neun Patienten um über 2 cm im Vergleich zur gegenüberliegenden Wade erhöht. Sie nahm bei sechs um durchschnittlich 1, 5 cm ab, bei drei um weniger als 1, 5 cm und blieb bei zwei anderen unverändert.
Bei den letzten fünf Patienten, die operiert wurden, wurde vor dem Eingriff und bei den ersten beiden Wiederholungsbesuchen ein SF 12-Fragebogen zur Lebensqualität ausgefüllt. Es zeigte sich eine signifikante Verbesserung mit einem Mittelwert von 34 vor und 8 nach der Operation.Die vier Patienten mit wiederholtem Rezidiv von Krampfadern, die operiert wurden, zeigten während der Nachsorge kein größeres Rezidiv. Drei von ihnen wurden im Alter von 1 und 2 Jahren einer sklerosierenden Therapie der Kollateralvenen unterzogen.Die hämodynamische Bewertung bestätigte die Eliminierung der extrinsischen Kompression bei den neun Patienten, die operiert wurden.Die anderen beiden wurden einer wiederholten Venographie unterzogen, die die Persistenz eines Positionsabdrucks zeigte, der weniger ausgeprägt war als präoperativ.

DISKUSSION

Wir diagnostizierten eine extrinsische Kompression der Poplitealvene in drei verschiedenen klinischen Situationen:
• bei aktiven Patienten, oft Sportlern, oder Patienten, deren Beruf die hämodynamische Dekompensation förderte;
• bei Patienten, die wegen einer inkompetenten kurzen Vena saphena operiert wurden;
• bei rezidivierender Venenthrombose.

1/ Einklemmen der Kniekehlenvene bei Sportlern
Durch Untersuchung asymptomatischer Probanden, dh Medizinstudenten, Nicolaïdes2 zeigte in 25% der Fälle das Vorliegen einer Haltungsbeeinträchtigung der Entleerung der Kniekehlenvene.Anatomische Variationen in der Kniekehle sind häufig und Zeugen der Embryonalentwicklung. Einige Variationen bestehen aus der Existenz eines zusätzlichen Bündels zum Einführen des M. gastrocnemius, der zur Arterie wird, und der Manifestation ischämischer Störungen. Andere Variationen sind weniger pathogen: hohe, laterale Insertion dieses Muskels, die im Falle eines zusätzlichen Faktors günstige Bedingungen für die venöse Kompression erzeugt.
Derzeit ist dieser Faktor durch sportliche Aktivität vertreten, insbesondere bei jungen Frauen.Die Ausübung einer Sportart, die zu einer Überentwicklung des Wadenmuskels führt, z. B. Gewichtheben (Bankdrücken), ist oft ein auslösender Faktor: Wir fanden dies bei 5 von 7 Probanden, die sich einer Operation unterzogen.
In einer Reihe von 30 von Rübensamen gemeldeten Fällen wurden 3 27 Athleten bestätigt, deren Durchschnittsalter 24 Jahre betrug.

Sollten diese jungen Frauen einer Operation unterzogen werden, die eine lange Narbe hinterlässt und deren kosmetisches Ergebnis nicht garantiert werden kann (häufiges Auftreten von Keloiden in diesem Bereich)?Raju und Neglen4 berichteten von 30 Patienten, die mit einer Operation behandelt wurden, die helfen kann, eine Antwort zu geben. Das Durchschnittsalter ihrer Patienten war deutlich höher (49 Jahre), 30% von ihnen wiesen eine fortgeschrittene venöse Insuffizienz mit Krampfadern auf. Dieses international renommierte Team erhielt Patienten, die als schwierige Fälle angesehen wurden, und so gab es eine Auswahlverzerrung.
Es ist jedoch möglich zu berücksichtigen, dass bei Patienten, die in jungen Jahren diagnostiziert wurden, ein signifikanter Prozentsatz das Risiko hat, zu einer chronischen venösen Insuffizienz zu gelangen, wenn das Hindernis für die venöse Drainage nicht beseitigt wird. Darüber hinaus möchten diese Probanden ihre sportliche Aktivität wieder aufnehmen: 24 der 27 von Rübensamen operierten Athleten nahmen das Training unter guten Bedingungen wieder auf.
Der chirurgische Ansatz ermöglicht ein weniger schädliches Verfahren: Raju verwendet einen internen Ansatz, Rübe und einen kurzen hinteren medialen Ansatz, der sich auf das Einführen des Gastrocnemius konzentriert. Diese begrenzten Ansätze erlauben jedoch keine ausgedehnte Dissektion der Vena poplitea und laufen daher Gefahr einer unzureichenden Freisetzung mit anschließendem Wiederauftreten.Es kann nützlich sein, einen laparoskopischen Ansatz für den Bereich zu untersuchen, um die Kosten einer resultierenden Narbe zu verringern.
Kann das Auftreten dieses Syndroms verhindert werden?In einem anatomisch prädisponierten Bereich zeigen alle Probanden keine Symptome.Nicolaïdes verfolgte nicht den langfristigen Verlauf und das Ergebnis seiner Medizinstudenten, die ein hämodynamisches Hindernis hatten: Wie viele von ihnen wurden symptomatisch?Im Rahmen der Sportmedizin kann es möglich sein, in Betracht zu ziehen, dass junge Frauen, die einen „risikoreichen“ Sport betreiben, einen Fragebogen beantworten, der auf das Screening abzielt, um eine Positionskompression zu erkennen. Im Falle von Antworten, die dies nahelegen, würde eine hämodynamische Bewertung mit Duplex-Scanning angeordnet. Das Trainingsprogramm sollte dann angepasst werden, um die hämodynamische Fragilität zu berücksichtigen, insbesondere Kontraktionen des Wadenmuskels als Reaktion auf schwere Lasten zu vermeiden und mehr an der Dehnung zu arbeiten.Eine andere Möglichkeit wäre eine isolierte Aponeurektomie, die einen kleinen Einschnitt erfordert, aber ausreichen könnte, um den auf die Vene ausgeübten Druck zu verringern. Die von einigen Autoren gefundene Beziehung zwischen dem Einklemmen der Kniekehlenvene und einem Kompartmentsyndrom ermutigt uns, diese relativ nichtinvasive Lösung zu versuchen.

2/ Kniekehlenveneneinschluss und Krampfaderchirurgie
Vier unserer operierten Patienten hatten sich einer Operation zur Behandlung von Varizen unterzogen: eine gleichzeitige Resektion der langen und kurzen Vena saphena, drei Stripping der kurzen Vena saphena. Alle von ihnen hatten 6 bis 18 Monate nach dem ersten Eingriff ein schnell einsetzendes Wiederauftreten von Krampfadern gezeigt. Alle hatten sich mindestens einmal einer wiederholten Operation unterzogen, und zwei hatten sich drei Eingriffen unterzogen!

Die Beziehungen zwischen extrinsischer Kompression der Vena poplitea und Varizen liegen auf mehreren Ebenen:
* Kompression durch Strippen
Die Vena saphena sind der Hauptweg der Kollateralzirkulation der Obliteration der Vena poplitea im Falle einer Poplitealthrombose. Die Beschleunigung des Saphena-Blutflusses beim Doppler-Scanning ist ein konstantes Zeichen dafür. Je nach Kompressionsgrad wird der tiefe Blutfluss entweder durch die kurze oder die lange Vena saphena überbrückt, wie Gillot in seinen venographischen Studien zeigte.5
Die Beseitigung dieser Kollateralzirkulation kann eine fragile hämodynamische Situation dekompensieren. Das obstruktive Syndrom im tiefen Venennetz induziert dann das Wiederauftreten von Varizen, bei denen es sich um akzessorische Drainagevenen handelt. Dieser Vorgang erklärt sich beispielsweise durch das sekundäre Auftreten eines Refluxes durch die popliteale Perforatorvene nach einer Operation der kurzen Vena saphena.
Solange das tiefe Hindernis nicht entfernt wird, treten Varizen wieder auf, wie dies bei unseren vier Patienten der Fall war.
• Kompression durch Strippen induziert
In einer „grenzwertigen“ anatomischen Situation kann das Strippen zu einer Kompression führen, wenn die Aponeurotomie des saphenopoplitealen Übergangs horizontal ist und am Ende des chirurgischen Eingriffs vernäht wird. Diese Naht verengt die Kniekehle und fördert die posturale Kompression.Raju glaubt auch, dass die Stümpfe einer Kreuzektomie die Bildung eines fibrösen Trakts induzieren können, der in einigen Positionen eine Biegung der Poplitealvene hervorrufen kann.

So vermeiden Sie diese Komplikationen
Bei der präoperativen Beurteilung ist es wichtig, einen Kniekehlenveneneinschluss zu erkennen, insbesondere vor einer Operation an der kurzen Vena saphena.
Auch hier, wie bei Sportlern, kann das Interview Hinweise geben. Eine hämodynamische Bewertung wird angeordnet. Wenn dies positiv ist, sollte vor der Durchführung eines Eingriffs nicht gezögert werden, eine dynamische Venographie zu bestellen. Die Prävention eines iatrogenen Syndroms basiert auf einer vertikalen ungesicherten Aponeurotomie am Ende des Eingriffs. Es ist auch notwendig, die Kollateralgefäße zu ligieren und zu schneiden, was zu einer Biegung der Vena poplitea führen kann. Der Bediener sollte daran denken, während des Vorgangs dynamische Manöver durchzuführen.

3/ Rezidivierende Suralvenenthrombose
Zwei unserer Patienten hatten eine Suralvenenthrombose, die in den Monaten nach Ende der gerinnungshemmenden Therapie wieder auftrat. Labortests ergaben keine Gerinnungsstörungen wie Thrombophilie. Wakefield6 hat diese mögliche Ätiologie und die möglichen daraus resultierenden Folgen beschrieben.Dieses Problem kann aufgrund klinischer Befunde vermutet werden, wenn das Wadenödem trotz tiefer Repermeation anhält und sich einige Monate nach einer akuten Episode nicht bessert. Wenn die Diagnose nicht gestellt wird, werden diese Patienten im Stadium der chronischen venösen Insuffizienz gesehen, was bei Rajus chirurgisch behandelten Patienten der Fall war. Unsere beiden Patienten mit dieser Störung, die operiert wurden, hatten 2 und 4 Jahre nach dem Eingriff kein Rezidiv.