Articles

Emfysemateuze Cystitis: melding van een atypisch geval

Abstract

we rapporteren het atypische geval van een niet-diabetische 66-jarige man met ernstige buikpijn en braken die emfysemateuze cystitis bleek te hebben. Van alle gasvormende infecties van de urinewegen is emfysemateuze cystitis de meest voorkomende en de minst ernstige. De belangrijkste risicofactoren zijn diabetes mellitus en urinewegobstructie. Meest voorkomende verwekkers zijn Escherichia coli en Klebsiella pneumoniae. De klinische presentatie is niet-specifiek en varieert van asymptomatische urineweginfectie tot urosepsis en septische shock. De diagnose wordt gesteld door abdominale beeldvorming. De behandeling bestaat uit breedspectrumantibiotica, blaasdrainage en het beheer van de risicofactoren. Chirurgie is voorbehouden voor ernstige gevallen. Het totale sterftecijfer van emfysemateuze cystitis is 7%. Onmiddellijke diagnose en behandeling is noodzakelijk vanwege de snelle progressie tot blaasnecrose, emfysemateuze pyelonefritis, urosepsis en mogelijk fatale evolutie.

1. Inleiding

Emfysemateuze cystitis (EC) is een zeldzaam, maar soms ernstig klinisch probleem. Etiologie is multifactorieel en pathogenese is slecht begrepen. De meeste patiënten gediagnosticeerd met EC zijn oudere diabetische vrouwen. De klinische presentatie varieert individueel en kan niet correleren met de mate van ontsteking. Snelle herkenning en behandeling is noodzakelijk om progressie tot blaasnecrose, emfysemateuze pyelonefritis (EP) en urosepsis te voorkomen. We presenteren een atypisch geval van EC bij een niet-diabetische 66-jarige man.

2. Casus presentatie

een 66-jarige schizofrene man werd naar de spoedeisende hulp gebracht vanwege ernstige buikpijn en braken gedurende drie uur. Hij was bleek, zweette en tachypneus. Autoanamnese was onmogelijk vanwege zijn psychiatrische comorbiditeit, maar heteroanamnese vertelde ons dat hij geen andere klachten had genoemd.

naast schizofrenie werd geen andere pathologie in zijn medische geschiedenis bewaard. Zijn dagelijkse medicatie bestond uit een antipsychoticum, een anticholinerge drug en een benzodiazepine. uit lichamelijk onderzoek bleek een lichaamstemperatuur van 37.8°C, hartslag 145 slagen per minuut, bloeddruk 130/55 mmHg en zuurstofverzadiging van 91%. Zuurstof werd toegediend met een snelle toename van de zuurstofverzadiging tot 99%. Palpatie van de buik was extreem pijnlijk met diffuse spierafweer. Er werden geen andere afwijkingen gevonden. Lichamelijk onderzoek was erg moeilijk omdat de patiënt niet meewerkte.

laboratoriumonderzoek resulteerde in een CRP (C-reactief eiwit) van 49,47 mg/dL (0,00–0,50 mg/dL), witte bloedcellen van 6,52 × 103/µL (4,50–11.00 × 103 / µL), protrombinetijd van 59% (75-100%), serumcreatinine van 6,0 mg/dL (0,70–1,20 mg/dL), BUN (bloedureumstikstof) van 217 mg/dL (8-50 mg/dL) en een eGFR (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid) van 9 mL/min (>60 mL/min). PSA (prostaatspecifiek antigeen) meet 141 ng/mL (<6,9 ng / mL). Transaminasen werden verhoogd: ASAT (aspartaataminotransferase) 190 U/L (5-34 U/L), ALAT (alanineaminotransferase) 118 U/L (5-41 U/L). Verder werd een LDH (lactaatdehydrogenase) van 605 U/L (240-480 U/L) en CK (creatine kinase) van 2206 U/L (<200 U/l) gevonden. De bloedglucosespiegel was 113 mg/dL (70-110 mg / dL).

macroscopisch was de urine troebel. Microscopische urineanalyse toonde >100 RBC (rode bloedcellen)/HPF (high power field), 50-100 WBC (witte bloedcellen)/HPF en enkele bacteriën.

ondanks pijnstillers bleef de patiënt klagen over buikpijn. Vanwege de ernst van zijn pijn, werd computertomografie scan van de buik uitgevoerd. Dit onthulde lucht in de blaas en de verdikte blaaswand, geassocieerd met lucht intra – en retroperitoneaal. Verder werden bilaterale pleurale vloeistof, wat vrije vloeistof in de peritoneale holte, en een paar verwijde jejunale segmenten zonder kenmerken van darm ischemie gezien (figuur 1(a) en 1(b)). De diagnose emfysemateuze cystitis werd gesteld.

figuur 1
computertomografie scan van de buik toonde lucht in de blaas en de verdikte blaaswand, geassocieerd met lucht intra – en retroperitoneaal.

breedspectrumantibiotica (piperacilline-tazobactam) werden empirisch gestart. Intraveneuze vloeistof en analgetica werden geassocieerd. Een transurethrale katheter werd geplaatst en de patiënt werd opgenomen in de chirurgische afdeling. Een paar uur later werd hij overgeplaatst naar de intensive care unit (IC) omdat hij septischer werd (hypotensief, tachycardie, tachypneic) en een roodheid van de suprapubische regio ontwikkelde (Figuur 2). Er was geen koorts.

Figuur 2

patiënt ontwikkelde een roodheid van het suprapubische gebied.

de volgende dagen werd de patiënt minder septisch, verbeterde de nierfunctie en nam de buikpijn af. In tegenstelling tot de klinische verbetering, de zone van roodheid uitgebreid tot de flanken bilateraal (Figuur 3). Na twee dagen deze roodheid verdwenen en patiënt werd opnieuw opgenomen in de chirurgische afdeling. Urinekweek toonde meer dan 106 kolonies / mL Escherichia coli. Intraveneuze toediening van piperacilline-tazobactam werd voortgezet.

Figuur 3

ondanks continue intraveneuze antibiotica en blaaskatheterisatie ontwikkelde de patiënt één week na opname koorts (38°C). Een controle computertomografie scan van de buik toonde necrose van de blaaswand, voornamelijk de blaas dome en rechter blaaswand, met bijbehorende peritonitis tekenen (Figuur 4(a) en 4(b)). Op dezelfde dag werd een exploratieve laparotomie uitgevoerd. Compatibel met de computertomografie scan, de blaas dome en rechter blaas wand waren necrotisch en geperforeerd. Al het necrotische weefsel werd verwijderd, beide ureterale openingen werden gevisualiseerd en bewaard. De blaas werd gesloten na plaatsing van een nieuwe steriele transurethrale katheter. De toediening van Piperacilline-tazobactam werd per – en postoperatief voortgezet.

Figuur 4
controle computertomografie scan van de buik toonde necrose van de blaaswand, voornamelijk de blaaskoepel en de rechterblaaswand, met bijbehorende peritonitis tekenen.

enkele uren na de operatie werd de patiënt hemodynamisch instabiel. Thoraxfoto ‘ s en elektrocardiogram waren normaal. Arterieel bloedmonster toonde een hemoglobinegehalte van 4,7 g / dL. Hoewel de abdominale drains geen bloed hebben geëvacueerd, werd een postoperatieve bloeding vermoed en werd de patiënt naar de operatiekamer gebracht voor een dringende tweede blik. Een veneuze bloeding van de rechter iliacale ader werd gevisualiseerd en gehecht.

daarna werd de patiënt gedurende enkele dagen op de intensive care gesedeerd, geïntubeerd en geventileerd. Zijn situatie verbeterde geleidelijk en tien dagen later werd hij opnieuw opgenomen in de chirurgische afdeling met de transurethrale katheter in situ. Antibiotica werden overgeschakeld op quinolonen (levofloxacine).

een cystografie drie weken postoperatief toonde enige contrastextravasatie in de ruimte van Retzius(figuren 5(A) en 5 (b)). De transurethrale katheter bleef dus in situ.

Figuur 5

een cystografie drie weken postoperatief toonde enige contrastextravasatie in de ruimte van Retzius.

na een steriele urinekweken 25 dagen na de operatie werd de toediening van levofloxacine gestaakt.

twee weken later verliet de patiënt het ziekenhuis met de transurethrale katheter in situ, die hij zelf onmiddellijk verwijderde op de derde dag na zijn ontslag. Daarna werden er geen problemen gezien waardoor er geen nieuwe drainage werd voorzien. Een controle cystografie een week later bleek geen contrast lekkage meer (Figuur 6). De patiënt was comfortabel, het leegmaken was ongecompliceerd met goede volumes en geen restvolume, en de patiënt werd opnieuw ontslagen.

Figuur 6
een controlecystografie zes weken na de operatie toonde geen contrastlekkage meer aan.

pathologisch rapport van de partiële cystectomie toonde alleen necrotisch weefsel aan, gramkleuring en PAS – kleuring (periodiek zuurschiff) waren negatief.

3. Discussie

EC is een blaasinfectie geassocieerd met gasproductie, die gewoonlijk voorkomt bij oudere diabetische vrouwen. Thomas et al. vastgesteld dat twee derde van alle gemelde gevallen van EC tot 2006 diabetes had en 64% vrouwen waren, met een mediane leeftijd van de patiënt van 66 jaar. In de serie van Grupper et al. dezelfde percentages werden gevonden. Kuo et al. ook vond een voorliefde van EC voor vrouwen, volgens hen als gevolg van een verhoogde gevoeligheid van vrouwen voor urineweginfecties. In tegenstelling tot deze bevindingen presenteerden we het atypische geval van een 66-jarige niet-diabetische man.

de etiologie en pathogenese van EC blijven slecht begrepen. Bij diabetespatiënten is een verhoogd glucosegehalte in weefsel en urine een plausibele bron van fermentatie voor gasvormende bacteriën. Dit proces wordt mogelijk bevorderd door geassocieerde verminderde nierperfusie, diabetische nefropathie, blaasdisfunctie secundair aan neuropathie, en verminderde leukocytenfunctie. Bij niet-diabetische patiënten kunnen hogere niveaus van urinaire albumine, lactose, of weefseleiwitten resulteren in de vorming van H2 (waterstof) en CO2 (kooldioxide) gas. In alle gevallen gaat het om een ongepaste reactie van de gastheer op het veroorzakende micro-organisme. Obstructie van de urinewegen, en dus urinestase, is een andere belangrijke risicofactor naast diabetes. Alle patiënten met recidiverende urineweginfecties, inwonende urethrale katheter, neurogene blaas, immunosuppressieve comorbiditeit, en anderen. vatbaar zijn voor gecompliceerde UTIs (urineweginfectie) zoals EC. Grupper et al. vond een incidentie van maligniteit van 8% geassocieerd met EC in hun reeks, Kuo et al. vond een associatie met maligniteit in 16,7%. Er werden geen andere meldingen van maligniteiten in verband met EC gevonden.

klinische kenmerken van EC zijn niet-specifiek en variëren individueel. Sommige patiënten zijn asymptomatisch of melden slechts kleine voiding problemen of buikpijn, terwijl anderen aanwezig zijn met septische shock. Thomas et al. gevonden dat 7% van de gerapporteerde gevallen in de literatuur asymptomatisch waren en incidenteel gediagnosticeerd door abdominale beeldvorming voor andere gelijktijdige aandoeningen. Een recente studie van Kuo et al. toonde geen significante klinische manifestatie die de aanwezigheid van EC suggereert. Bovendien correleert de klinische presentatie niet met de ernst van de ontsteking. Grupper et al. gemeld dat klassieke symptomen van UTI werden gezien in slechts ongeveer 50% van de gevallen. Het meest voorkomende symptoom in hun reeks was buikpijn. EC is een mogelijk levensbedreigende ziekte als gevolg van snelle progressie naar blaasnecrose, EP, urosepsis en overlijden. Om deze complicaties te voorkomen is snelle evaluatie en behandeling noodzakelijk.

aangezien de klinische presentatie van EC zeer verschillend en niet-specifiek is, wordt EC radiologisch gediagnosticeerd. Het meest nauwkeurige onderzoek is de computertomografie scan van de buik/bekken . Wegens het verhoogde gebruik van computertomografieaftasten, wordt een grotere weerslag van emfysematous besmettingen gezien. Andere belangrijke factoren hiervoor zijn een groter bewustzijn voor dergelijke pathologie en een toename van het aantal diabetische en oudere patiënten. Aangezien niet alle patiënten met symptomen van urineweginfectie worden onderworpen aan abdominale beeldvorming, kan het aantal gevallen worden onderschat. Thomas et al. gevonden dat computertomografie scan werd gebruikt in 40% van de gevallen van de EG tot 2006. Eenvoudige gewone film van de buik was de meest voorkomende beeldvormingsmethode, gebruikt in 84%. Een abdominale röntgenfoto heeft echter een zeer lage specificiteit. Kuo et al. gevonden dat eenvoudige röntgenfoto van de buik was Diagnostisch in slechts 13%. Computertomografie scan onderscheidt ook andere pathologie geassocieerd met lucht in de urinewegen (d.w.z., uro-intestinale fistels, nierinfarct, trauma, instrumentatie). Bovendien kan de aanwezigheid van het EP worden beoordeeld. Computertomografie scan in ons geval toonde lucht in de blaas lumen, de blaaswand, de peritoneale holte, en de retroperitoneale ruimte. De combinatie van de aanwezigheid van lucht in al deze compartimenten is naar onze kennis nooit eerder in de literatuur gerapporteerd. Abdominale echografie en MRI (magnetic resonance imaging) zijn minder waardevol als beeldvormingsmodaliteiten vanwege moeilijke interpretatie. Cystoscopie alleen is niet voldoende om EC te diagnosticeren, maar het kan de aanwezigheid van blaasafzetobstructie evalueren. Een pathologische beoordeling toont meestal een verdikte blaaswand met meerdere gas gevulde blaasjes, voornamelijk in de blaasslijmvlies, omgeven door afgeplatte fibrocyten en meerkernige reuzencellen .

meerdere gasproducerende micro-organismen kunnen EC veroorzaken. Escherichia coli, Klebsiella pneumonie, Enterococcus, Candida, Clostridium perfringens, en vele anderen werden allemaal geïsoleerd in urine cultuur, met Escherichia coli is de meest voorkomende gevolgd door Klebsiella pneumonie . Dezelfde pathogenen werden gevonden in gevallen van EP . De meeste organismen zijn facultatieve anaërobe, slechts in zeldzame gevallen een zuiver anaërobe isolaat, meerdere organismen, of geen organismen worden gevonden.

de behandeling van EC bestaat over het algemeen uit breedspectrumantibiotica, blaasdrainage, correctie van de bloedglucosespiegel en behandeling van onderliggende comorbide aandoeningen. In de meeste gevallen worden breedspectrumantibiotica gestart. Zodra de gevoeligheden van de geïsoleerde urinaire ziekteverwekkers bekend zijn, zouden de antibiotica op specifiekere moeten worden overgeschakeld. Er bestaat geen consensus over de duur van de behandeling met antibiotica. Grupper et al. vond een mediane lengte van tien dagen, de mediane lengte van het ziekenhuis verblijf was zeven dagen. In ernstige gevallen, of als de patiënt niet reageert op conservatieve behandeling, is een operatie nodig (gedeeltelijke cystectomie, cystectomie, chirurgische debridement). In de serie van Thomas et al. 10% van de patiënten onderging een operatie. In de serie van Grupper et al. 15% had een laparotomie nodig. Deze groep die een operatie nodig had verschilde niet significant van de niet-chirurgische Groep voor demografische of comorbiditeitsparameters. Postoperatief moeten behandeling met antibiotica, blaasafvoer en controle van de bloedglucosespiegel en andere risicofactoren worden voortgezet.

Thomas et al. gepubliceerd een algemeen sterftecijfer van de EG van 7%. In de serie van Grupper et al. een sterftecijfer van 9,4% werd gevonden. Dit wijst erop dat de EG met succes kan worden behandeld met conservatief management alleen en is niet zo streng als gevreesd. Wanneer een andere emfysemateuze infectie van de urinewegen wordt geassocieerd met het sterftecijfer stijgt tot14% . Er werden geen andere significante voorspellers van slechte uitkomst geïdentificeerd.

4. Conclusies

Emfysemateuze blaasontsteking is een zeldzame infectieuze aandoening van de blaas veroorzaakt door gasproducerende micro-organismen vanwege de mogelijke verraderlijke klinische presentatie is het van het grootste belang dat spoedeisende artsen op de hoogte zijn van deze klinische entiteit, vooral bij patiënten met een hoog risico. Onmiddellijke diagnose en behandeling is noodzakelijk vanwege de snelle progressie tot blaasnecrose, EP, urosepsis en mogelijk fatale evolutie.

Afkortingen

EC: Emfysemateuze cystitis
EP: Emphysematous pyelonephritis
CRP: C-reactive protein
BUN: Blood urea nitrogen
eGFR: Estimated glomerular filtration rate
PSA: Prostate specific antigen
ASAT: Aspartate aminotransferase
ALAT: Alanine aminotransferase
LDH: Lactate dehydrogenase
RBC: Red blood cell
HPF: High power field
WBC: White blood cell
ICU: Intensive care unit
PAS: Periodic acid-Schiff
H2: Hydrogen gas
CO2: Carbon dioxide gas
UTI: Urinary tract infection
CT: Computed tomography
MRI: Magnetic resonance imaging.