Además, la aprobación de Orenitram plantea preguntas sobre los criterios para la aprobación de medicamentos por parte de la FDA para la HAP específicamente y para otras enfermedades huérfanas en general. Después de ser rechazado dos veces por la FDA, Orenitram fue aprobado posteriormente en base a lo que veo como evidencia decepcionante (Tabla 1).

Aunque el uso de Orenitram en un paciente que cumple los requisitos médicos para recibir análogos prostanoides, pero que por cualquier razón no puede recibir terapias infundidas (o inhaladas), y que se había maximizado con otras terapias orales (es decir, antagonistas de los receptores de endotelina e inhibidores de la fosfodiesterasa-5 o estimuladores de la guanilato ciclasa), puede tener sentido, el beneficio de tal uso es teórico y sin pruebas sólidas que lo respalden.

Un argumento para el uso de Orenitram es que puede ser efectivo en pacientes que tienen acceso a dosis más bajas, y por lo tanto tienen una mayor probabilidad de tolerar el medicamento y lograr dosis más altas y presumiblemente más efectivas, como sugiere FREEDOM-C (3). Sin embargo, me gustaría advertir contra el análisis de subgrupos (5), y los resultados de FREEDOM-C2 contrarrestan este argumento (4) (Tabla 1), ya que la disponibilidad de las dosis iniciales de Orenitram más bajas no cambió los resultados neutros del estudio.

Otros contraargumentos que también pueden explicar los resultados de los estudios FREEDOM incluyen que las dosis totales alcanzadas en los ensayos no fueron lo suficientemente altas y que los centros de hipertensión pulmonar no adquirieron suficiente experiencia en los complejos regímenes de ajuste de dosis hasta más adelante, ya que los ensayos estaban en curso (incluida la administración poscomercialización tres veces al día). En mi opinión, estas afirmaciones, aunque válidas, entran en la categoría de generación de hipótesis, en lugar de en la categoría de pruebas contundentes.

Los riesgos potenciales del uso de prostanoides infundidos incluyen el abuso potencial para reemplazar otros medicamentos para HAP con eficacia documentada, la falsa seguridad que lleva a un retraso en la derivación a centros con experiencia en el uso de prostanoides infundidos, el costo financiero para la sociedad, mi observación anecdótica de subestimar los peligros de interrumpir y / o reanudar abruptamente el Orenitram en las dosis originales, el uso potencial por parte de proveedores y centros que no tienen la disponibilidad de prostanoides infundidos como respaldo en caso de emergencias, y establecer una prioridad para un umbral inaceptablemente bajo para la aprobación enfermedades huérfanas. Esta relación de riesgo (real) y beneficio (no verificada) resumida del uso de Orenitram en la HAP es preocupante.

En mi opinión, Orenitram es similar a donde estaba la Nesiritida hace una década (6), sin cumplir con los requisitos mínimos de eficacia, mientras que al mismo tiempo priva potencialmente a los pacientes con HAP de otras terapias eficaces y bien establecidas. La comunidad de la hipertensión pulmonar espera que el Orenitram tenga un destino diferente al de la nesiritida, a la espera de más datos de ensayos clínicos. Tener una terapia analógica prostanoide oral eficaz y bien tolerada ha sido un sueño para la comunidad de la hipertensión pulmonar. Lamentablemente, en mi opinión, todavía no hemos llegado a ese punto.