Resumen

Antecedentes: El hematoma de la vaina del Recto (RSH) es una entidad clínica poco frecuente pero potencialmente peligrosa que requiere supervisión médica. Reporte de un caso: Aquí discutimos un caso de este tipo que describe el curso fatal de la RSH espontánea durante el ingreso hospitalario. Conclusion: Por lo general, la RSH se presenta como una hinchazón mínima de la pared abdominal con curso autolimitado, pero en el caso de hematoma y progresión del tamaño, se necesitan medidas conservadoras o invasivas específicas para prevenir complicaciones graves, como shock hipovolémico y muerte.

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Introducción

El hematoma espontáneo de la vaina del recto (SHR) suele ser el resultado de la terapia anticoagulante, y el tratamiento conservador es suficiente en la mayoría de los casos. El esfuerzo muscular abdominal (tos, estornudos o ejercicio) puede ser un factor precipitante, pero también puede estar ausente en muchos casos.

El enfoque conservador consiste en la interrupción de la terapia anticoagulante y antiagregante, la corrección de los parámetros de coagulación y la restauración del volumen sanguíneo. Además de la terapia anticoagulante, se pueden nombrar algunos otros factores predisponentes y contribuyentes, como la obesidad, la terapia con corticosteroides, la hipertensión arterial, el embarazo, las cirugías abdominales previas y la trombofilia .

Para los hematomas más grandes, se requiere una hospitalización para que las complicaciones y los signos de expansión del hematoma puedan detectarse temprano en su curso, lo que es esencial para una terapia adecuada. Los signos de inestabilidad hemodinámica, ruptura intraperitoneal o compresión de órganos intraabdominales con síndrome compartimental requieren un abordaje invasivo, es decir, hemostasia quirúrgica o embolización arterial.

La tomografía computarizada (TC) es el estándar de oro en el diagnóstico de la RSH y puede ayudar a diferenciar la RSH de otras patologías intraabdominales. La ecografía puede ser útil como parte de exámenes de seguimiento posteriores .

Presentación del caso

Una mujer de 51 años con antecedentes de fibrilación auricular permanente, enfermedad de Hashimoto e hipertensión arterial ingresó en el Servicio de Reumatología por empeoramiento del dolor de hombro derecho y muñeca bilateral asociado con fiebre de alto grado (39 °C) y marcadores inflamatorios elevados (leucocitosis 22 × 109/l y proteína C reactiva 326 mg / l). Tras la gammagrafía ósea y las radiografías, se estableció el diagnóstico de polimialgia reumática. La relación internacional normalizada fue de 0.9 a pesar del tratamiento con martefarina, el tiempo parcial de tromboplastina (PTT) fue de 75 s y el recuento de trombocitos fue de 230.000 µl. Además, se observó hinchazón en la pierna derecha y el ultrasonido Doppler reveló trombosis venosa profunda por debajo de la trifurcación poplítea. Durante los 6 días de hospitalización, el paciente recibió terapia con esteroides antiinflamatorios (prednisona), terapia antibiótica (clindamicina y ciprofloxacino) e inyecciones subcutáneas (hombro derecho e izquierdo) de enoxaparina terapéutica (2 × 60 mg). Se administraron antibióticos para prevenir el desarrollo de artritis séptica (fiebre alta y un alto nivel de marcadores inflamatorios podrían haber sido un signo de ello). No se detectaron signos de trombocitopenia séptica (el recuento de trombocitos fue de 200.000 a 250.000 por µl de sangre). En la mañana del día 7, desarrolló un gran hematoma visible y palpable de la pared abdominal en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Se realizó una TC abdominal que reveló una RSH de 8,2 × 3 × 6,3 cm ubicada en la pared abdominal del cuadrante inferior derecho, sin extravasación activa de contraste y sin detección de sangre intraperitoneal (fig. 1, 2). El examen físico y la tomografía computarizada no revelaron otros hematomas, y los parámetros de coagulación en ese momento fueron los siguientes: PTT 105 s y recuento de trombocitos 210.000 por µl de sangre.

El nivel de hemoglobina fue de 84 g/dl; sin embargo, el paciente tenía signos vitales estables, por lo que nuestro enfoque inicial se basó en medidas conservadoras que incluyeron heparina de bajo peso molecular e interrupción de esteroides, analgésicos opioides, compresas de hielo y compresión de la pared abdominal. Además, se administró ácido tranexámico, 2 unidades de plasma fresco congelado (PFF) y 4 unidades de glóbulos rojos empaquetados (GRP). Como el bajo valor de hemoglobina persistió incluso después de transfusiones de glóbulos rojos, se realizó una angiografía percutánea selectiva con la intención de realizar embolización arterial, pero no se detectó sangrado activo de la arteria epigástrica inferior o de sus ramas.

Sin embargo, durante las siguientes 8 h, el nivel de hemoglobina del paciente cayó a 72 g/dl, y la presión arterial fue de 90/60 con taquicardia de 130. El hematoma se estaba haciendo visiblemente más grande. Fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos para reanimación y monitorización. En las siguientes horas, sus funciones vitales se estabilizaron con reanimación líquida y oxígeno, pero el nivel de hemoglobina no se pudo mantener por encima de 80 mg, incluso después de 6 unidades más de GRP y 2 unidades de PFF.

En ese momento, a la paciente se le ofreció terapia quirúrgica, pero la rechazó, e incluso después de la evaluación y consulta psiquiátrica, firmó un formulario de rechazo informado. Después de cuatro transfusiones de glóbulos rojos más y 16 h después de la aparición de los síntomas, el paciente se volvió hemodinámicamente inestable; sin embargo, rechazó la intubación y la cirugía de nuevo, por lo que realizamos otra tomografía computarizada que reveló una progresión del hematoma de la pared abdominal que ahora comprimía las estructuras intraabdominales, llenando toda la cavidad pélvica y alcanzando el nivel del margen costal derecho. Además, se observó una cantidad moderada de sangre intraperitoneal libre. Poco después, el paciente sufrió parada respiratoria y cardíaca con retorno de la circulación espontánea después de 10 min de reanimación cardiopulmonar. Desde que fue intubada e inconsciente, su familia aprobó otras medidas quirúrgicas y la paciente fue llevada al quirófano para la evacuación quirúrgica de hemostasia y hematoma.

Intraoperatorio, después de la apertura de la fascia del músculo rectal anterior, un cirujano encontró y evacuó 4 l de hematoma parcialmente coagulado extraperitoneal y 1 litro más de hematoma intraperitoneal. No había sangrado activo visible. La hemostasia en el espacio interfascial se logró empaquetando con gasas, pero al final del procedimiento el paciente sufrió un paro cardíaco nuevamente y murió de shock hemorrágico a pesar de las medidas de reanimación intensiva.

Discusión

Nuestro artículo presenta un caso raro de RSH espontánea que fue seguido de cerca y tratado bajo supervisión médica; sin embargo, debido a la negativa del paciente a la terapia quirúrgica, tuvo un desenlace fatal. Hay muy pocos artículos científicos sobre el manejo quirúrgico de la RSH, ya que la mayoría de los casos se tratan de forma no quirúrgica, pero nuestro caso demuestra que el hematoma puede expandirse y provocar inestabilidad hemodinámica y muerte dentro de las 24 h posteriores al inicio, a pesar de las medidas de reanimación agresivas. No podemos saber con certeza si la terapia con anticoagulantes y esteroides tuvo un impacto en el desarrollo de la RSH en este caso, pero podemos confirmar que no hubo traumatismo abdominal y que no se administraron inyecciones de enoxaparina directamente en la pared abdominal.

Nuestra tomografía computarizada abdominal inicial y de seguimiento objetivó la progresión del hematoma, así como el desarrollo de ruptura intraperitoneal y síndrome compartimental abdominal.

Berná et al. se sugirió una clasificación de la RSH en tres tipos con base en los hallazgos observados en la tomografía computarizada. El hematoma tipo 1 es intramuscular y unilateral y no diseca a lo largo de los planos fasciales. El tipo 2 es intramuscular, aunque con sangre entre el músculo y la fascia transversal. Puede ser unilateral, pero generalmente es bilateral, y no se observa sangre ocupando el espacio anterior. En el hematoma tipo 3, la sangre se observa entre la fascia transversal y el músculo, en el peritoneo y en el espacio anterior. Se puede observar un efecto hematocrito y, en ocasiones, se produce hemoperitoneo. Los tipos 1 y 2 pueden requerir hospitalización y (aunque menos frecuentes) transfusiones de sangre; sin embargo, la mayoría de los pacientes son dados de alta en el hogar en 5 días, y casi nunca se requiere terapia invasiva. El tipo 3 a menudo requiere transfusiones, pero solo en raras ocasiones se puede desarrollar inestabilidad hemodinámica que no se puede controlar con FFP y resucitación con líquidos; estos pacientes inestables pueden requerir intervención quirúrgica.

No existen directrices claras sobre el abordaje terapéutico en la RSH; sin embargo, la toma de decisiones clínicas individuales debe basarse en la presencia de algunos signos y síntomas alarmantes como: hematomas en expansión, inestabilidad hemodinámica que no responde a la reanimación con líquidos, signos de irritación peritoneal, dolor refractario y síntomas gastrointestinales o urinarios persistentes .

Otros factores que deben considerarse incluyen la causa, el tamaño de la ubicación y la progresión del hematoma, el estado general y las comorbilidades del paciente, el estado de coagulación, la estabilización del hematocrito después de las transfusiones de sangre y la disponibilidad de un radiólogo intervencionista. Consideramos la inestabilidad hemodinámica y el síndrome compartimental abdominal como indicaciones absolutas para la terapia quirúrgica. En otros casos, el enfoque conservador inicial está justificado y consiste en la eliminación de factores predisponentes, transfusiones de sangre, corrección de la coagulación, glaseado, compresión de hematomas externos, manejo del dolor y regulación de la presión arterial .

Dado que el número de unidades de glóbulos rojos administradas no está establecido como un valor que ayude a definir las indicaciones para un abordaje invasivo, sugerimos que si el paciente permanece inestable después de 6-8 unidades de glóbulos rojos en 24 h, se debe considerar un abordaje invasivo no solo por el riesgo de progresión de la hemorragia, sino también por la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión.

Hay dos modalidades invasivas, es decir, angiografía terapéutica con embolización del vaso sangrante, que se convirtió en el tratamiento de elección actual, y terapia operativa con evacuación de hematomas, ligadura de vasos sangrantes y drenaje de succión cerrada. La terapia invasiva tiene una tasa de éxito alta y no se han notificado recidivas después de dicha terapia .

Conclusión

En la mayoría de los casos, una RSH es una condición autolimitada; sin embargo, nuestro caso sugiere que algunos RSHs pueden tomar un curso impredecible y puede que no se manejen con éxito con un enfoque conservador, incluso si se realizan en un hospital donde están disponibles todas las medidas médicas y de cuidados intensivos. Si no hay una respuesta clínica y hematocrítica adecuada a la recoagulación y las transfusiones de glóbulos rojos, el médico debe tener un umbral bajo para el abordaje invasivo, ya que en estos pacientes se puede desarrollar un compromiso hemodinámico grave con mortalidad asociada.

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No existe conflicto de intereses para ninguno de los autores.

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