Resumen

Introducción. Diferenciar el pseudopapiledema del papiledema, que es un edema del disco óptico y el resultado de un aumento de la PIC (presión intracraneal) es importante y se puede hacer con métodos no invasivos como el examen de ultrasonido orbital. Método. Este fue un estudio transversal en el que los pacientes con hinchazón de la cabeza del nervio óptico fueron remitidos para un examen de LP después de la confirmación del diagnóstico de hinchazón de la cabeza del nervio óptico y de tener imágenes cerebrales normales (tomografía computarizada). Antes del examen de punción lumbar (LP), los pacientes fueron remitidos para una prueba de ultrasonido del nervio óptico de ambos ojos. Resultado. Considerando 5,7 mm como el límite superior para la ONDS normal (diámetro de la vaina del nervio óptico), la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la ecografía óptica en el diagnóstico de pseudopapiledema son del 100% para ambos ojos. Precisión calculada la validez de la medición de onds para detectar pseudopapiledema es del 90% para el ojo derecho y del 87% para el ojo izquierdo. Conclusion. Nuestro estudio demostró una estrecha correlación entre la dilatación de la vaina del nervio óptico en la ecografía ocular y la evidencia de PIC elevada con inflamación del disco óptico. Con la ayuda de pruebas de diagnóstico no invasivas, podemos evitar preocupaciones innecesarias junto con investigaciones neurológicas costosas e invasivas, al tiempo que enfocamos el diagnóstico correcto en la inflamación bilateral del disco óptico. Nuestro estudio mostró la ecografía del nervio óptico como un método de diagnóstico confiable para su uso posterior.

1. Introducción

Mientras que el edema papilar es un edema de la Cabeza del Nervio Óptico (ONH) secundario al aumento de la presión intracraneal (PIC), el pseudopapiledema es una hinchazón aparente de ONH que estimula algunas características del edema papilar, pero es secundario a un proceso subyacente, generalmente benigno, que puede ser anomalías congénitas asociadas con la elevación del disco, el disco hiperópico o la drusa ONH.

El edema de disco adquirido incluye el papiledema, así como otras causas de edema de disco óptico, como neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica anterior, hipertensión maligna, neuropatías ópticas infiltrativas y neuropatía óptica compresiva .

ONH drusen representa el 75% de los casos clínicos de pseudopapiledema, se presenta en hasta el 2% de la población general y es congénitamente heredado; tiene la misma prevalencia entre hombres y mujeres y generalmente es bilateral. Los pacientes con drusas ONH suelen ser asintomáticos, pero pueden estar presentes defectos en el campo visual.

El diagnóstico se realiza de forma más fiable mediante un examen ecográfico orbital .

Las características clínicas del pseudopapiledema difieren del papiledema; los pacientes con pseudopapiledema generalmente no tienen síntomas visuales, mientras que los pacientes con papiledema pueden tener los siguientes síntomas: oscurecimientos visuales transitorios, visión borrosa, diplopía, disminución de la percepción del color, etc. También el papiledema es casi siempre bilateral, mientras que el pseudopapiledema puede ser bilateral o unilateral. Además, hay algunas características de evaluación funduscópica que se observan en el papiledema verdadero que pueden ayudar a distinguirlo del pseudopapiledema, como hiperemia del disco óptico con vasos telangiectásicos superficiales, vasculatura congestionada y hemorragias de llama asociadas, elevación del disco óptico y desenfoque del margen del disco asociado con oscurecimiento de los vasos retinianos que lo atraviesan. La falta de pulsaciones venosas espontáneas en el margen del disco sugiere un verdadero edema papilar, pero no es diagnóstico .

La elevación de ONH tiende a ser el hallazgo ocular más intimidante, especialmente cuando se presenta de forma bilateral. El principal objetivo clínico es diferenciar el pseudopapiledema del edema de disco adquirido. El papiledema es un edema de ONH como resultado de un aumento de la PIC, que tiene implicaciones etiológicas específicas. La entidad más importante a considerar en los casos de aumento de la PIC es una lesión que ocupa un espacio en el cerebro. Una historia clínica completa y un examen de fondo de ojo dilatado con el uso de tecnologías diagnósticas actuales pueden facilitar el diagnóstico. Se informa que el examen de ultrasonido orbital es una forma no invasiva útil que aumenta nuestra capacidad para diagnosticar y manejar estos escenarios de casos desafiantes .

El propósito de este artículo es proporcionar estrategias clínicas que mejoren la evaluación de los médicos de las elevaciones de discos bilaterales. Además, es importante revisar este tema porque el manejo efectivo reducirá las remisiones para evaluaciones neurológicas, disminuyendo así los costos de atención médica y evitando la LP, que es la prueba estándar de oro para la medición de la PIC, y otras tecnologías de imágenes costosas.

2. Método

Se trata de un estudio transversal realizado en 2013-2014, en el que se incluyeron 32 (64 ojos) pacientes con hinchazón bilateral de ONH que habían visitado la clínica de oftalmología o neurología del Hospital Firoozgar, ubicado en Teherán, Irán. Se excluyeron los pacientes que tenían contraindicación para la LP, como aumento de la presión intracraneal debido a la masa cerebral, diátesis hemorrágica, como coagulopatía y trombocitopenia, infección cutánea en el lugar de la punción, sepsis, patrón respiratorio anormal, déficit neurológico focal y pérdida de conciencia. La evaluación oftálmica fue realizada por un oftalmólogo experto para descartar otras causas. También se realizó una tomografía computarizada (TC) para todos los pacientes; si mostró alguna masa o anomalía que pudiera ser la razón del edema del disco óptico, se debe excluir al paciente.

Explicamos el proceso de nuestra investigación para todos los pacientes incluidos antes de comenzar la recolección de datos. Les pedimos que firmaran testimonios escritos si aceptaban ser incluidos; también tuvieron la opción de dejar de cooperar con nuestro proyecto cuando quisieran. Además, tenemos que señalar que nuestro estudio no fue invasivo y no dañó a ningún organismo y respetamos la declaración de Helsinki durante todo nuestro proyecto. Obtuvimos aprobación ética y no era parte de la atención de rutina.

Los pacientes fueron remitidos para un examen de LP después de la confirmación del diagnóstico de inflamación de la ONH y de imágenes cerebrales normales. Antes del examen de LP, habíamos medido los diámetros verticales y horizontales de los nervios ópticos de ambos ojos por ultrasonografía (EE.UU.) en posición supina. La sonda se colocó en el aspecto superior y lateral de la órbita contra el párpado superior con el ojo cerrado y en ángulo ligeramente caudal y medial hasta que el nervio óptico se visualizó como una estructura hipoecoica lineal con márgenes claramente definidos posterior al globo terráqueo. La sonda siempre se colocó suavemente en el párpado cerrado sin ningún contacto con la córnea o la esclerótica. El contacto con el ojo fue suave y la presión nunca se aplicó directamente sobre el globo con la sonda, ya que teóricamente esto puede provocar náuseas, vómitos y una respuesta vagal. El ONs se midió a 3 mm detrás de la retina; las mediciones se realizaron mojando los párpados cerrados y utilizando una sonda lineal de 7,5 MHz. Toda la medición en la sonografía óptica fue realizada por un experto y una persona en particular. Comparamos los resultados de la ecografía con los resultados de la LP como el estándar de oro para medir la PIC para cada paciente.

Análisis estadístico. Todos los análisis y comparaciones se realizaron con el programa SPSS versión 16. Se calculó la media de los ojos derecho e izquierdo OND (diámetro de la vaina del nervio óptico), ON (diámetro del nervio óptico) y presión del LCR. Se construyó una curva de características operativas del receptor (ROC) para determinar el corte óptimo de ON y ON para detectar ICP > 20 mmHg. Se calculó la sensibilidad y especificidad de este corte con intervalos de confianza del 95% para la detección de PIC > 20 mmHg. También se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y validez de precisión de la ecografía óptica para la detección de pseudopapiledema. Por último, calculamos la precisión diagnóstica, que de hecho es un criterio que considera la sensibilidad y la especificidad juntas para la determinación del valor de la ecografía óptica en el diagnóstico de pseudopapiledema.

3. Resultados

Se realizó ecografía ocular en 29 pacientes de sexo femenino y 3 de sexo masculino con disco óptico hinchado. La edad media de los pacientes fue (19-75 años). 19 pacientes tenían menos de 35 años y 13 eran mayores de 35 (Tabla 1).

De acuerdo con las literaturas, establecimos 5,7 mm y 20 mmHg como valores de corte para la presión de ONd y CSF, respectivamente. Medimos la presión del LCR, RT. ON y LT. ON en pacientes. Los resultados muestran que el 68,8% (22 pacientes) de los pacientes tenían presión en el LCR superior a 20 mmHg, y para 81.El 4% (26 pacientes) y (25 pacientes) el 78% de los pacientes con RT.ON y LT.ON fueron superiores al umbral elegido, respectivamente.

Debido a nuestras mediciones, los pacientes con PIC alta tuvieron un ON significativamente mayor en comparación con los pacientes con PIC normal (ON derecha, OR: 5,2 mm, , Kappa: 0,67 y para ON izquierda, OR: 4,1 mm,, Kappa: 0,76). Además, la comparación de la OND de pacientes con PIC alta con pacientes con PIC normal demuestra la OND significativamente más alta en pacientes con PIC alta (RT OND, OR: 1,15, y para TL OND OR: 1,20, ).

Considerando 5.7 mm como límite superior para laSD normal, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la validez de precisión de la ecografía óptica en el diagnóstico de EPP se muestran en la Tabla 2.

Debido a la falta de suficientes sujetos masculinos, no pudimos evaluar la validez de la precisión de la medición de onds en la detección de pseudopapiledema en función del sexo. De acuerdo con las mediciones, la edad no afectó la validez de precisión de la ecografía óptica para detectar pseudopapiledema (RT.ONS sig: 0,497 y LT.ONS sig: 0,21).

El área bajo la curva (AUC) para RT.ONd y LT.ONd es 0,8 y 0,91 ( para AUC = 0,5), respectivamente. El mejor valor de corte RT.ONs para la detección de PIC invasiva > 20 mmHg es de 5,95 mm con 86% de sensibilidad y 70% de especificidad. El mejor valor de corte LT.ONd para la detección de PIC invasiva > 20 mmHg es de 5,86 mm. La sensibilidad de este corte es del 90% y la especificidad del 80%. El mejor corte de ONDS para ambos ojos juntos es de 5,91 mm (sensibilidad 86%, especificidad 75%, AUC 0,85 ) (Figura 1).

Figura 1.

Roc diagrama que muestra la correlación del total de ONSD y la presión del líquido cefalorraquídeo.

El mejor corte RT. OND para la detección de PIC invasiva > 20 mmHg es 3.15 mm (sensibilidad 78%, especificidad 66%, AUC 0,8 ). El mejor punto de corte LT.OND para la detección de PIC invasiva > 20 mmHg es de 3,19 mm (sensibilidad 85%, especificidad 63%, AUC 0,74 ). También calculamos el punto de corte de la OND para ambos ojos juntos que fue de 3,19 mm (sensibilidad 82%, especificidad 59%, AUC 0,77 ).

4. Discusión

Nuestro estudio demuestra que el ultrasonido del nervio óptico con medición de ON (diámetro de la vaina del nervio óptico) es una técnica no invasiva de alta precisión para la detección de hipertensión intracraneal. La literatura, que respalda nuestros datos, tiene informes de correlación entre laSD e hipertensión intracraneal entre pacientes hemorrágicos intracraneales y se basa en considerar 7,3 mm como el límite superior de laSD normal . En consecuencia, algunos informes muestran que la ecografía del nervio óptico puede ser de gran ayuda para el diagnóstico de aumento de la PIC cuando otros métodos de diagnóstico por imágenes o pruebas neurológicas invasivas están contraindicados en los pacientes .

También en nuestra investigación basada en considerar 5.7 mm como límite superior de laSD normal para detectar PIC de más de 20 cm Hg, la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la ecografía del nervio óptico en el diagnóstico de pseudopapiledema para los ojos derecho e izquierdo fueron del 100%. Existen diferentes reportes de sensibilidad y valores predictivos negativos entre literaturas; Rajajee et al., al evaluar laSD en 56 pacientes con traumatismo craneal, hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular isquémico y tumor craneal, se encontró que la elevación de la PIC se correlaciona con laSD en la ecografía del nervio óptico. Con la curva ROC y el análisis, demostraron que el punto de corte óptimo para la PIC > 20 cm Hg es de 4,8 cm para ambos ojos con 96% de sensibilidad y 94% de especificidad . Además, Major et al. se evaluó la ON en 26 pacientes. Mostraron que el punto de corte óptimo de ONDS para el aumento de la PIC es de 5 mm con una sensibilidad del 86% y una especificidad del 100%. Hay diferentes valores de sensibilidad y especificidad para diferentes valores de corte elegidos para ONd que demuestran un aumento de la PIC entre las literaturas . Estos informes diferentes podrían ser de hecho que cada investigación tiene una población diferente con diferentes características epidemiológicas y también un número diferente de sujetos; además, la elección de medidas más bajas para el corte de ON en el ultrasonido del nervio óptico puede afectar los valores estadísticos en este sentido. Hasta donde saben los autores, no hay muchos informes para evaluar un corte confiable de ONDS entre la población iraní ; tampoco hay muchos informes para evaluar la correlación entre la OND y el aumento de la PIC entre la literatura que hace que nuestra investigación sea novedosa. Hay algunos informes en la literatura que eligieron su corte de 5,7 mm de la misma manera que lo hicimos nosotros . Por otro lado, hay muchos informes que eligieron un corte más bajo que tiene un umbral amplio entre diferentes investigaciones de 4 mm a más de 5 mm. Además, encontramos algunos datos diferentes para ON y OND en la detección de PIC elevada en comparación del ojo izquierdo y derecho juntos que no se consideraron en otras investigaciones. Todos estos informes diferentes contribuyen a una conclusión similar; el ultrasonido del nervio óptico es una prueba de diagnóstico confiable para detectar PIC elevada.

Una limitación de nuestro estudio fue el tamaño de la muestra; habría una medida más baja para nuestro corte de ONs si elegimos un tamaño de muestra más grande. Otra limitación fue que solo se incluyeron pacientes con sospecha de pseudotumor cerebral con neuroimagen normal y, por lo tanto, se incluyeron más pacientes femeninas. No pudimos encontrar ninguna relación entre el género y la ONDS porque aproximadamente el 90% de nuestros sujetos eran mujeres. Este problema podría considerarse para investigaciones adicionales que el corte de ONDS para mujeres y hombres podría ser diferente o no.

5. Conclusión

Nuestro estudio demostró una estrecha correlación entre la dilatación de la vaina del nervio óptico en la ecografía ocular y la evidencia de PIC elevada con hinchazón del disco óptico. Como se mencionó antes, la hinchazón de ONH tiene muchos diagnósticos diferenciales, pero el crítico es el verdadero edema papilar, que podría ser un signo de PIC elevada y un problema cerebral grave que necesita intervención urgente. Por lo tanto, los médicos deben descartar presentaciones patológicas que puedan malinterpretarse como nervios anómalos hinchados que se denominan pseudopapiledema. Nuestro estudio demostró que la ecografía del nervio óptico es un método de diagnóstico fiable en este sentido para su uso posterior.

Conflicto de Intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.

Contribución de los autores

Masoud Mehrpour realizó los estudios generales y participó en el diseño del estudio y tuvo un papel activo en la adquisición de datos. Fatemeh Oliaee Torshizi participó en el diseño del estudio, realizó el análisis estadístico y participó en la recolección de datos, y dio la aprobación final de la versión a publicar. Shooka Esmaeeli redactó el documento, participó en la recopilación de datos y ayudó a realizar el análisis estadístico. Salameh Taghipour participó en el diseño del estudio y la coordinación, ayudó a redactar el documento y también participó en las alineaciones de secuencias. Sahar Abdollahi ayudó a redactar el documento, participó en la realización del análisis estadístico y ayudó en la recopilación de datos. Todos los autores leyeron y aprobaron el artículo final.

Reconocimiento

Los autores agradecen al Servicio de Oftalmología del Hospital Firoozgar que remiten a nuestro servicio a los pacientes con edema de disco óptico de whit.