Varias insulinas prandiales, incluyendo insulina humana regular, aspart, glulisina, lispro e insulina aspart de acción rápida (FIAsp), se utilizan como parte de los regímenes basal plus, bolo basal o prandial solo. Algunas insulinas prandiales, también conocidas como insulinas de acción corta, también se pueden usar por vía intravenosa o en bombas de infusión de insulina. El objetivo de este editorial es clasificar las insulinas prandiales, comprender sus propiedades farmacológicas y explorar su uso en la práctica clínica actual. También destaca las características únicas que permiten el uso preferencial de estas insulinas en situaciones clínicas específicas.

La insulina es una parte esencial de la terapia reductora de glucosa. La mayoría de las recomendaciones sobre la terapia reductora de glucosa se centran en los regímenes de insulina que se elegirán para el inicio y la intensificación.1,2 El debate y la controversia generalmente giran en torno a la elección de un régimen basal versus un régimen premezclado como terapia de insulina inicial.3 En tal escenario, a menudo se ignora la importancia de las insulinas prandiales y de preparaciones específicas de insulina prandial. Esta revisión explora las similitudes y diferencias de varias preparaciones de insulina prandial y comparte información sobre su utilidad diferencial en el cuidado de la diabetes.

Clasificación

Los diversos tipos de insulinas prandiales disponibles a nivel mundial pueden clasificarse como insulina humana de acción rápida, análogos de insulina de acción rápida y análogos de acción ultrarrápida (Tabla 1). Esta clasificación se basa en el origen de la insulina y sus propiedades farmacocinéticas, específicamente en el inicio de la acción. Aunque de naturaleza farmacológica, esta estructura taxonómica también tiene utilidad clínica. Informa el momento de la inyección en relación con las comidas y permite flexibilidad en la administración de insulina de acción ultrarrápida. Las similitudes y diferencias entre las distintas insulinas prandiales se enumeran en la Tabla 2. Muchas de estas insulinas también están disponibles como biosimilares, como la insulina regular y lispro.

También están disponibles versiones de alta concentración de insulinas prandiales, por ejemplo: insulina regular U500, lispro U200 e insulina regular U200. U200 lispro tiene propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas similares a U100 lispro. En comparación con la insulina regular U100, la insulina regular U500 tiene un tiempo más largo hasta alcanzar el efecto máximo (5 horas frente a 6 horas, respectivamente) y una mayor duración de acción (18 horas frente a 24 horas, respectivamente). La disminución del volumen, un menor número de inyecciones y menos dolor durante la administración son algunos de los beneficios de estas insulinas concentradas.4,5

Vía intravenosa

La insulina prandial se puede administrar por vía intravenosa o subcutánea, y raramente como inyección intramuscular.6-8 También se puede mezclar con bolsas de nutrición parenteral total para la administración intravenosa central. Las diferencias estructurales entre varios análogos afectan su compatibilidad con diferentes fluidos intravenosos. Por lo tanto, aunque la insulina glulisina es compatible con la solución salina normal y el lactato de Ringer, no se puede usar en soluciones que contengan dextrosa. Las demás insulinas prandiales pueden diluirse con todos los líquidos cristalinos intravenosos de uso común. Esto permite el uso sin restricciones de insulina humana regular, aspart, lispro y FIAsp en entornos hospitalarios. Los programas de administración de insulina de las unidades de cuidados intensivos y las salas de hospital deben reflejar la preparación y concentración de insulinas prandiales que se utilizan, así como su modo de administración.9 La reducción de la morbilidad y mortalidad se ha asociado con la insulina aspart en entornos hospitalarios.10 La insulina aspart con un mejor perfil de eficacia y seguridad que la insulina humana de acción corta parece ser una buena alternativa a la insulina humana de acción corta.10

En algunos países, la disponibilidad de viales y jeringas de insulina U40, U100 y U500 aumenta la probabilidad de error de dosificación a menos que los pacientes estén informados y familiarizados con varios tipos de viales y jeringas en el momento de iniciar la terapia con insulina. Se debe informar a los pacientes de que los viales de U100 deben utilizarse con jeringas de U100 y los viales de U40 con jeringas de insulina de U40 únicamente.11

Insulinas prandiales inhaladas

Las dos primeras insulinas inhaladas de acción rápida, Exubera® (Pfizer, Nueva York, Nueva York, EE.UU.) y Afrezza® (MannKind Corporation, Westlake Village, California, EE. UU.), eliminaron hipotéticamente las barreras psicológicas asociadas con la administración subcutánea de insulina, como la fobia a las agujas y la técnica de inyección incorrecta.12 Sin embargo, estas preparaciones de insulina inhaladas no estuvieron a la altura de sus expectativas.

Menos de 2 años después de su aprobación, Exubera se retiró del mercado debido a varias desventajas relacionadas con el producto, y «no logró ganar aceptación por parte de pacientes y médicos», lo que resultó en un bajo volumen de ventas.13 Se demostró que la hipoglucemia era el efecto secundario más frecuente de Exubera. Se notificaron muchos efectos adversos respiratorios, incluido un mayor riesgo de infección respiratoria, tos, faringitis y rinitis. Se emitió un cambio en la etiqueta de seguridad con respecto al cáncer de pulmón cuando se detectaron seis casos de neoplasias malignas pulmonares de nuevo diagnóstico en pacientes que tomaban Exubera.14

Afrezza parece tener ventajas clave sobre Exubera. Su sistema de administración es pequeño, elegante y dosificado en unidades y proporciona una tabla de conversión de dosis simple, mientras que el sistema de administración de Exubera era grande, incómodo y dosificado en miligramos.El perfil de seguridad de Afrezza se asemeja al de Exubera, con una disminución de la función pulmonar y un ligero aumento de la incidencia de cáncer de pulmón. Se plantearon nuevas preocupaciones después de la aprobación de Afrezza, lo que llevó a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) a exigir una estrategia de evaluación y mitigación de riesgos y una advertencia de caja negra que informara al paciente de un mayor riesgo de broncoespasmo agudo en aquellos con enfermedad pulmonar crónica.15 También se observó que la cetoacidosis diabética era más frecuente en pacientes de la cohorte de Afrezza.15

Atención de transición

Cuando se realiza la transición de un entorno de atención crítica a un entorno hospitalario no crítico, o de un hospital a un entorno de atención de OPD, otras consideraciones pasan a primer plano. Un inicio de acción rápido permite una transición fácil de las inyecciones intravenosas a las subcutáneas con un riesgo mínimo de hiperglucemia y sin la interrupción de la insulina intravenosa. Una transición adecuadamente planificada requiere que la primera dosis de insulina subcutánea se administre al menos 1 hora (para insulinas subcutáneas de acción corta; idealmente 2-3 horas para insulinas subcutáneas de acción prolongada) antes de interrumpir la perfusión.16 El uso de análogos de acción ultrarrápida, como FIAsp, ofrece ventajas prácticas y pragmáticas en este entorno.17

Vía subcutánea

Cuando la insulina prandial se usa por vía subcutánea, puede utilizarse como parte de un régimen basal plus, bolo basal o prandial solamente.18 En todos estos regímenes, la insulina se administra antes de las comidas. El intervalo ideal entre la inyección y la comida varía en función de la preparación prandial. Si bien todas las insulinas prandiales son eficaces en este entorno, la tolerabilidad de seguridad y la comodidad son los factores decisivos para elegir la insulina centrada en el paciente. La insulina humana regular sigue siendo la insulina más económica del mundo, pero es posible que no esté disponible en algunos países. La insulina humana regular debe inyectarse 30 minutos antes de una comida, pero esto limita su flexibilidad.19 Los análogos de acción rápida ofrecen una mayor flexibilidad y son superados en este sentido por los análogos de acción ultrarrápida. Mientras que aspart, lispro y glulisina pueden inyectarse inmediatamente antes de una comida, FIAsp puede administrarse hasta 20 minutos después de una comida20, sin embargo, la disponibilidad puede variar de un país a otro.

Otra ventaja del FIAsp de acción ultrarrápida es su inicio y pico de acción más rápidos, lo que conduce a una mejor resolución de la glucemia posprandial de 1 hora.21 Esto es de ayuda en situaciones clínicas como la diabetes gestacional y la diabetes inducida por corticosteroides, y en personas con preferencias dietéticas por comidas con alto contenido de carbohidratos y alto índice glucémico. La reducción relativamente más rápida de la acción de la insulina se traduce en un menor riesgo de hipoglucemia antes de las comidas con FIAsp (ya que la duración total de la acción de esta insulina es ligeramente menor que la insulina aspart). En el mismo contexto, hay datos que sugieren que hay un riesgo reducido de hipoglucemia nocturna con el uso de FIAsp cuando se usa a la hora de la cena, debido a su menor duración de acción, en comparación con los análogos de insulina de acción rápida (aspart, lispro o glulisina) cuya duración de acción puede durar más en la noche.21 Esto reduce el grado de incomodidad en el estilo de vida del paciente relacionado con el uso de insulina prandial, y permite una mayor libertad en la planificación de la actividad física, el ejercicio o las actividades de ocio, como comer en un restaurante donde la cantidad de carbohidratos/calorías puede ser impredecible (y donde se puede tomar FIAsp después de completar la comida). También elimina la necesidad de un patrón de comidas de 3+3 que se ha incluido convencionalmente en los regímenes de bolo basal.

La capacidad de inyectar insulinas de acción rápida y ultrarrápida inmediatamente antes, o incluso después de una comida, permite ajustar las dosis de insulina de acuerdo con el apetito o el recuento de carbohidratos. Esta flexibilidad es especialmente ventajosa en personas muy jóvenes y de edad avanzada, y en personas con pérdida de apetito, náuseas o riesgo de vómitos, como las que tienen insuficiencia renal, hepática o gastrointestinal superior. Se ha notificado que FIAsp presenta una cinética más rápida si se inyecta por vía intradérmica en estudios in vivo.22

Bombas de insulina

La terapia con bomba de insulina se basa en el uso de insulina prandial o de acción corta como infusión subcutánea continua, para mantener los niveles basales de insulina. La dosificación prandial se proporciona presionando los botones de la bomba a la hora de las comidas en función de las proporciones predeterminadas de carbohidratos insulina a comida. Este vehículo de administración de insulina ajusta las tasas de insulina basal y las tasas de insulina en bolo de una manera más precisa, especialmente en diabéticos tipo 1 y diabéticos frágiles. Las tecnologías más nuevas, como los sistemas de monitoreo continuo de glucosa, se combinan con bombas más nuevas (por ejemplo, MiniMed™ 670G, Medtronic, Dublín, Irlanda) y pueden ajustar las tasas basales en estas bombas automáticamente en función de los niveles de glucosa en sangre del paciente, utilizando algoritmos vinculados a la nube de autoaprendizaje (IBM Watson cloud utilizado por el sistema híbrido de bucle cerrado Medtronic 670G).

Las diferencias fisicoquímicas entre varias insulinas conducen a diferencias en la estabilidad, compatibilidad y utilidad en bombas de insulina o sistemas de infusión. En estudios, se encontró que la insulina aspart era más estable que la insulina glulisina durante la infusión subcutánea continua de insulina en términos de estabilidad física contra la formación de fibrillas de insulina insolubles, así como estabilidad química en términos de formación de proteínas solubles de alto peso molecular.23,24

Flexibilidad e insulina prandial

En el manejo de la diabetes centrado en el paciente, se debe tratar de proporcionar un control glucémico efectivo y seguro, con una intrusión mínima en el estilo de vida del paciente. Las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de una insulina prandial deben permitirle ofrecer flexibilidad en la vía y el horario de administración, la dosis, la elección del patrón de comidas y la capacidad de planificar la actividad física, el ejercicio o la actividad de ocio. Esta característica adicional también puede mejorar la adherencia del paciente a la terapia con insulina.20 Insulinas prandiales modernas de acción ultrarrápida pueden ofrecer esta flexibilidad. Si la disponibilidad, el acceso y la asequibilidad no son una preocupación, tales preparaciones de insulina deben ser preferidas para su uso en el tratamiento de la diabetes. Las situaciones clínicas que son indicaciones preferenciales para FIAsp se enumeran en la Tabla 3.

Reiteramos que, independientemente de la preparación de insulina utilizada, se debe seguir una técnica de inyección correcta. No hay sustituto para una técnica adecuada de insulina, que garantice que la dosis correcta de insulina se administra, de forma cómoda, en el tejido subcutáneo sano, en el momento adecuado.25

Resumen

Esta breve revisión ofrece un enfoque centrado en el paciente y una visión clínica del uso de varias insulinas prandiales. Clasifica y describe estas preparaciones, y comparte sugerencias sobre su uso racional como insulina intravenosa y subcutánea de transición. Este artículo subraya la flexibilidad que la insulina de acción ultrarrápida permite en el cuidado de la diabetes en la actualidad.