Las alucinaciones auditivas suelen ser claras, no vagas (7%) o inaudibles. Las voces masculinas y femeninas se escuchan comúnmente (75%), y las voces se perciben generalmente como originarias de fuera de la cabeza (88%).14 En la esquizofrenia, los temas principales son persecutorios o instructivos.15

Las alucinaciones auditivas de mando son fáciles de fabricar. Personas que experimentan alucinaciones de mando genuinas:

• no siempre obedezca las voces, especialmente si hacerlo sería peligroso16
• generalmente se presenta con alucinaciones no obligatorias (85%) y delirios (75%) también17

Por lo tanto, vea con sospecha a alguien que alega una alucinación de orden aislada sin otros síntomas psicóticos.

Las alucinaciones esquizofrénicas genuinas tienden a disminuir cuando los pacientes participan en actividades. Por lo tanto, para hacer frente a sus alucinaciones, las personas con esquizofrenia suelen hacer frente a lo siguiente::

• participar en actividades (trabajar, escuchar la radio, ver la televisión)
• cambiar de postura (acostarse, caminar)
• buscar contacto interpersonal
• tomar medicamentos.

Si sospecha que una persona tiene alucinaciones auditivas malintencionadas, pregúntele qué hace para que las voces desaparezcan o disminuyan en intensidad. Los pacientes con esquizofrenia genuina a menudo pueden detener sus alucinaciones auditivas mientras están en remisión, pero no durante una enfermedad aguda.

Los enfermos pueden reportar alucinaciones auditivas de lenguaje zancudo o inverosímil. Por ejemplo, hemos evaluado:

• una persona acusada de intento de violación que alegó que voices dijo: «Ve a cometer un delito sexual.»
• un ladrón de bancos que alegó que las voces seguían gritando, » ¡Arriba, arriba, arriba!»

Ambos ejemplos contienen un lenguaje que es muy cuestionable para las alucinaciones genuinas, al tiempo que proporcionan al paciente una «justificación psicótica» para un acto ilegal que tiene un motivo alternativo racional.

Las alucinaciones visuales son experimentadas por un estimado del 24% al 30% de los individuos psicóticos, pero son reportadas con mucha más frecuencia por los enfermos (46%) que por las personas con psicosis genuina (4%).18

Las alucinaciones visuales genuinas son generalmente de personas de tamaño normal y se ven en color.14 En raras ocasiones, las alucinaciones visuales genuinas de personas pequeñas (alucinaciones liliputienses) pueden estar asociadas con el consumo de alcohol, enfermedades orgánicas o psicosis tóxica (como la toxicidad anticolinérgica), pero rara vez se observan en personas con esquizofrenia.

Las alucinaciones visuales psicóticas no suelen cambiar si los ojos están cerrados o abiertos, mientras que las alucinaciones inducidas por drogas se ven más fácilmente con los ojos cerrados o en la oscuridad. Las alucinaciones no formadas, como destellos de luz, sombras u objetos en movimiento, generalmente se asocian con enfermedades neurológicas y uso de sustancias.19

Sospecha de malingering si el paciente reporta alucinaciones visuales dramáticas o atípicas. Por ejemplo, un acusado acusado de robo a un banco informó con calma que había visto a «una gigante roja de 30 pies de altura derribando las paredes» de la sala de entrevistas. Cuando se le hacían preguntas detalladas, respondía con frecuencia: «No lo sé.»Finalmente admitió haber hecho maldades.

Delirios. Los delirios genuinos varían en contenido, tema, grado de sistematización y relevancia para la vida de la persona. La complejidad y sofisticación de los sistemas delirantes generalmente reflejan la inteligencia del individuo. Los delirios persecutorios tienen más probabilidades de ser llevados a cabo que otros tipos de delirios.20

Los enfermos pueden afirmar que un delirio comenzó o desapareció repentinamente. En realidad, los delirios sistematizados suelen tardar semanas en desarrollarse y mucho más en desaparecer. Por lo general, el delirio se volverá algo menos relevante, y el individuo abandonará gradualmente su importancia con el tiempo después del tratamiento adecuado. En general, cuanto más extraño es el contenido de la ilusión, más desorganizado es probable que sea el pensamiento del individuo (Tabla 3).

Con los delirios genuinos, el comportamiento del individuo generalmente se ajusta al contenido de los delirios. Por ejemplo, Russell Weston, que sufría de esquizofrenia, lanzó un ataque mortal contra Estados Unidos. Capitol en 1998 porque tenía una creencia ilusoria de que el canibalismo estaba destruyendo Washington, DC. Antes de disparar y matar a dos oficiales de seguridad del Capitolio de los Estados Unidos, había ido a la Agencia Central de Inteligencia varios años antes y expresó las mismas preocupaciones ilusorias.

Sospecha de engaño si un paciente alega delirios persecutorios sin participar en los comportamientos paranoicos correspondientes. Una excepción es la persona con esquizofrenia de larga data que se ha acostumbrado al delirio y cuyo comportamiento ya no es consistente con él.

Tabla 3

Presentaciones de psicosis poco frecuentes que sugieren malingering

Alucinaciones

• Continuas
• Las voces son vagas, inaudibles
• Las alucinaciones no están asociadas con delirios
• Las voces usan un lenguaje zancudo
• El paciente no utiliza estrategias para disminuir las alucinaciones
• El paciente declara que Alucinaciones visuales en blanco y negro
• Alucinaciones visuales solas en esquizofrenia

Delirios

• Inicio o terminación abruptos
• La conducta del paciente es inconsistente con delirios
• Contenido extraño sin desorganización
• El paciente está ansioso por hablar de delirios

Donde los enfermos se tropiezan

Los enfermos pueden tener un conocimiento inadecuado o incompleto de la enfermedad mental que están fingiendo. De hecho, los malingerers son como actores que solo pueden representar un papel tan bien como lo entienden. A menudo sobreactuan su parte o creen erróneamente que cuanto más extraño sea su comportamiento, más convincentes serán. Por el contrario, los enfermos «exitosos» son más propensos a endosar menos síntomas y evitar endosar síntomas demasiado extraños o inusuales.21

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