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RESUMEN

Compresión posicional del síndrome de la vena poplítea, o atrapamiento de la vena poplítea, a menudo no se reconoce. Durante los últimos 5 años, hemos buscado sistemáticamente detectar esta afección en los casos en que los signos clínicos sugieren su presencia. Estos son: edema relacionado con la posición, calambres asociados con estar de pie prolongado, dolor por esfuerzo junto con calambres e hinchazón del músculo de la pantorrilla en atletas, y asimetría de la circunferencia de los músculos tibiales anterior y posterior.
Las circunstancias más frecuentes en las que se detecta esta condición son:
• entrenamiento intensivo de musculación en mujeres jóvenes que practican deportes de alto riesgo;
• recurrencia repetida de venas varicosas en el área suministrada por la vena safena corta;
• trombosis recurrente de la vena sural fuera de cualquier contexto de trombofilia.

El diagnóstico se confirma mediante investigación de escaneo dúplex con maniobras activas y pasivas, cuyo objetivo es detectar la posición que desencadena esta condición. Los métodos de diagnóstico por imágenes complementan el estudio: venografía dinámica y resonancia magnética dinámica.La cirugía elimina la compresión a costa de una incisión relativamente larga para permitir la investigación de la vena a lo largo de toda su longitud. Una revisión repetida mediante maniobras perioperatorias, posiblemente ayudadas por estimulación eléctrica, confirma que la vena se ha liberado completamente en todas las posiciones. Operamos a 11 pacientes, con buenos resultados inmediatos. En dos pacientes se tuvo que realizar una aponeurotomía suplementaria.Estar al tanto de la posible compresión de la vena poplítea proporciona una solución efectiva para ofrecer a los pacientes que están decepcionados por la recurrencia de su trastorno venoso.

INTRODUCCIÓN

Aunque el atrapamiento de la arteria poplítea es una entidad anatómica bien definida, cuyo tratamiento ha recibido un amplio consenso de aprobación, la compresión extrínseca del síndrome de la vena poplítea, reconocida más recientemente,1, rara vez se busca de manera sistemática.El tratamiento de esta afección está sujeto a diferencias en términos de métodos e indicaciones. Algunos autores han propuesto el término » síndrome de atrapamiento de la vena poplítea «para asociar las llamadas» formas funcionales » y las formas anatómicas, observadas más raramente.

Preferimos utilizar el término «síndrome de obliteración posicional extrínseca de la vena poplítea» para referirse a la posición desencadenante que se encuentra en estas dos entidades. Hemos observado este síndrome en atletas jóvenes. A continuación, la mayoría de las veces implica el efecto de un entrenamiento físico excesivamente intensivo o inadecuadamente equilibrado.Sin embargo, la búsqueda sistemática de compresión posicional, en ciertos casos de una vena safena corta incompetente, nos ha permitido diagnosticar la compresión de la vena poplítea como el origen de muchas recurrencias varicosas. Estos casos pueden ayudar a aliviar a los pacientes con recurrencia de venas varicosas refractarias a las terapias habituales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde 2001, el diagnóstico de compresión de la vena poplítea que requiere intervención quirúrgica ha involucrado a 11 pacientes en nuestro centro.

Circunstancias variables de detección
• Recurrencia repetida de venas varicosas en el área suministrada por la vena safena corta: cuatro casos;
• Edema de inicio rápido o hinchazón del músculo de la pantorrilla durante el esfuerzo en un atleta joven: tres casos;
• Edema posicional unilateral: dos casos;
• Trombosis recurrente de la vena sural sin trombocitopenia: dos casos. La edad de los pacientes varió de 19 a 47 años: edad media = 28,4 años.Ocho de los 11 pacientes eran mujeres.

El examen clínico consistió en la siguiente Entrevista sistematizada para buscar síntomas sugestivos de esta condición: Edema por esfuerzo o después de estar de pie durante un período prolongado;
– Calambres nocturnos o calambres que ocurren después de estar sentado durante mucho tiempo;
– Signo de Lane: carga de peso alterna de un miembro inferior al otro en posición de pie;
-Dolor de pantorrilla después de usar zapatos sin tacones;
– Pesadez en las piernas sin reflujo superficial o profundo.El examen mide la circunferencia de la pierna para detectar la posible asimetría encontrada en 8 de 11 casos (Figura 1). Registra la existencia de várices en el área suministrada por la vena safena corta.

Figura 1. Asimetría de los músculos de la pantorrilla: recurrencia múltiple de venas varicosas.

* Se realizaron exámenes hemodinámicos ecográficos con escaneado dúplex asociado de Esaote y Doppler continuo Hokanson:
– La exploración dúplex de la vena poplítea se realiza en posición de pie, con soporte de peso normal en la bola del pie, con la rodilla bloqueada en extensión. El transductor se coloca en lo alto de la vena poplítea para detectar la compresión por el músculo gastrocnemio.Exploración dúplex de la vena poplítea con el paciente en posición prona, con los pies extendidos sobre la mesa de examen.* Análisis morfológico: para buscar dilatación de las venas surales, en particular las venas tibiales posteriores, lo que sugiere un síndrome de sóleo.Buscar una disminución o abolición de la señal arterial de la arteria tibial posterior en el tobillo durante la flexión forzada del pie.Maniobras pasivas del pie en flexionextensión, con la pierna estirada contra el muslo, con el transductor colocado en la mitad de la vena poplítea y luego en la parte superior de la vena poplítea.Maniobras activas: de flexión del pie contra resistencia para obtener una contracción óptima de los músculos de la pantorrilla.

– La venografía ascendente dinámica fue el componente principal del diagnóstico.
– Vistas anterior y lateral, con la pierna en reposo y luego con flexión / extensión del pie; si es necesario con el pie en posición de soporte de peso con la mesa de examen inclinada a 60, combinado con varicografía en casos de venas varicosas recurrentes. Siempre se realizaba en presencia del cirujano (Figuras 2 y 3).
– No utilizamos métodos de imagen modernos, es decir, angio-exploración y angio-RMN, porque la venografía confirmó el diagnóstico.

Figura 2. Venografía preoperatoria: compresión medial de la vena poplítea en recidiva de venas varicosas.

Figura 3. Venografía preoperatoria: compresión medial severa en un atleta joven.

la Cirugía se realizó bajo anestesia general.
– El abordaje fue el siguiente:
• En tres casos, abordaje interno al anillo del músculo sóleo en el caso de compresión de posición baja (dos casos), repetición del procedimiento para cuatro recidivas de venas varicosas (un caso).En 8 casos, abordaje posterior con una incisión transversal a 1 dedo desde el punto de flexión de la rodilla, y extensión vertical u oblicua según sea necesario durante la disección. Así, el paciente se instaló en decúbito prono con los pies extendidos sobre el borde de la mesa de operaciones para permitir maniobras perioperatorias.

Una aponeurotomía vertical larga proporcionó el acercamiento al área. Al final del procedimiento, se convirtió en una aponeurectomía por resección de una tira triangular para evitar cualquier compresión al cerrarse.En el caso de recurrencia de venas varicosas, se administró una inyección de espuma esclerosante, utilizando un catéter corto de 18 G, en la periferia para limitar flebectomías adicionales y sangrado durante la disección. La espuma esclerosante se obtuvo utilizando el método whirlpool de Tessari, con 1 parte de Lauromacrogol al 1% y 4 partes de aire recolectadas a través de un filtro. La vena poplítea se localizó y se diseccionó progresivamente. Se ligaron pequeños vasos colaterales ubicados en los aspectos lateral y posterior con hilo de sutura absorbible 3/0. En el caso de una neojunción, esta última se seccionó a nivel incluso con la vena poplítea utilizando suturas con hilo de sutura única no absorbible de 5/0. Los vasos perforantes de la fosa poplítea fueron tratados de la misma manera. Al extender la disección de la vena poplítea hacia arriba, se identificó la anatomía de inserción del músculo gastrocnemo. En caso de inserción anormal: se realizó la desinserción de tres cabezas musculares, con inserción lateral. Del mismo modo, se seccionó cualquier componente muscular que cruzara la vena (músculo plantar). La vena fue «limpiada» de todo el material fibroso adventicio.Después de la liberación del eje venoso, se realizaron movimientos de flexión extensiva del pie para ayudar a verificar la ausencia de compresión por un componente muscular o fibroso residual.En los cuatro pacientes sometidos a cirugía, se utilizó un estimulador muscular para obtener contracciones activas, similar a la situación clínica desencadenante real.Se instaló drenaje con drenaje Redon. Se realizó aponeurectomía con cierre de la piel. Se le permitió al paciente deambular la tarde del día del procedimiento y se le dio de alta al día siguiente, usando una media elástica de compresión durante 1 semana. Se encontraron las siguientes anomalías:
* una tercera cabeza de inserción del músculo gastrocnemio: dos casos;
• inserción alta y lateral de este músculo: tres casos;
• hipertrofia globular del músculo: seis casos;
• hipertrofia del músculo plantar o poplíteo: cuatro casos (Figura 4);
* fibrosis perivenosa: siete casos;
• una tira fibrosa que cruza la vena: tres casos;
* una curva posquirúrgica: tres cajas.
es decir, una media de aproximadamente tres anomalías por paciente.

Por lo tanto, es difícil referirse a un síndrome funcional porque la cirugía siempre reveló una o más causas anatómicas de compresión.

Figura 4. Vista perioperatoria: músculo poplíteo hipertrofiado previo al corte.

RESULTADOS

Los pacientes fueron vistos de nuevo 1 mes después del procedimiento, y luego en visitas repetidas a los 6 meses y 1 año. La monitorización a largo plazo se inició con una evaluación hemodinámica cada 2 años, excepto en los pacientes con recidiva de venas varicosas que fueron vistos anualmente.los síntomas mejoraron en nueve de cada 11 pacientes. Los dos pacientes que permanecieron sintomáticos se sometieron de nuevo a una cirugía de aponeurotomía del músculo tibial en el contexto de un síndrome compartimental. Ambos pacientes eran atletas que habían reanudado el entrenamiento durante las semanas posteriores a la cirugía. La pesadez en el músculo de la pantorrilla persistió en dos pacientes, uno de los cuales tenía secuelas de trombosis de la vena sural.Los signos clínicos, es decir, edema posicional, presentes antes de la cirugía en todos los pacientes, mostraron mejoría duradera en ocho: dos presentaron recurrencia en un nivel más moderado y no se repitieron la cirugía. En los dos casos, el edema se manifestó en la posición sentada.la circunferencia de la pantorrilla se incrementó en más de 2 cm en comparación con la pantorrilla opuesta en nueve pacientes. Disminuyó en 1,5 cm en promedio en seis, menos de 1,5 cm en tres, y se mantuvo sin cambios en otros dos.En los últimos cinco pacientes sometidos a cirugía, se rellenó un cuestionario de Calidad de Vida SF 12 antes del procedimiento y en las dos primeras visitas repetidas. Demostró una mejoría significativa con una media de 34 antes y 8 después de la cirugía.Los cuatro pacientes con recidiva repetida de venas varicosas que se sometieron a cirugía no presentaron ninguna recidiva importante durante el seguimiento. Tres de ellos se sometieron a terapia esclerosante de venas colaterales en las visitas de 1 y 2 años.La evaluación hemodinámica confirmó la eliminación de la compresión extrínseca en los nueve pacientes sometidos a cirugía.Los otros dos se sometieron a una venografía repetida, que mostró la persistencia de una huella posicional menos pronunciada que en el preoperatorio.

DISCUSIÓN

Diagnosticamos compresión extrínseca de la vena poplítea en tres situaciones clínicas diferentes:
* en pacientes activos, a menudo atletas, o pacientes cuya ocupación promovió la descompensación hemodinámica;
• en pacientes que se sometieron a cirugía por una vena safena corta incompetente;en el caso de trombosis de vena sural recurrente.

1 / Atrapamiento de la vena poplítea en atletas al examinar sujetos asintomáticos, es decir, estudiantes de medicina, Nicolaïdes2 demostró la existencia de deterioro postural para el vaciado de la vena poplítea en el 25% de los casos.las variaciones anatómicas en la fosa poplítea son comunes y atestiguan el desarrollo embrionario. Algunas variaciones consisten en la existencia de un haz adicional para la inserción del músculo gastrocnemio, que se convierte en la arteria, y la manifestación de trastornos isquémicos. Otras variaciones son menos patógenas: inserción lateral alta de este músculo, produciendo condiciones favorables a la compresión venosa en el caso de un factor adicional.Actualmente, este factor está representado por la actividad atlética, especialmente en mujeres jóvenes.La práctica de un deporte que resulta en un desarrollo excesivo del músculo de la pantorrilla, por ejemplo, levantamiento de pesas (press de banca), a menudo es un factor precipitante: encontramos esto en 5 de 7 sujetos que se sometieron a cirugía.En una serie de 30 casos reportados por semillas de nabo, 3 27 fueron atletas confirmados cuya edad promedio fue de 24 años.

¿Estas mujeres jóvenes deben someterse a una cirugía, que deja una cicatriz larga, y cuyo resultado cosmético no se puede garantizar (ocurrencia frecuente de queloides en esta área)?Raju y Neglen4 informaron de 30 pacientes tratados con cirugía, lo que puede ayudar a proporcionar una respuesta. La edad media de sus pacientes fue claramente superior (49 años), el 30% de ellos presentó insuficiencia venosa avanzada con úlceras varicosas. Este equipo de renombre internacional recibió a pacientes considerados casos difíciles, por lo que hubo un sesgo de selección.Sin embargo, es posible considerar que entre los sujetos diagnosticados a una edad temprana, un porcentaje significativo corre el riesgo de progresar a insuficiencia venosa crónica si no se elimina el obstáculo para el drenaje venoso. Además, estos sujetos desean reanudar su actividad deportiva: 24 de los 27 atletas operados por nabos reanudaron el entrenamiento en buenas condiciones.El abordaje quirúrgico permite un procedimiento menos dañino: Raju utiliza un abordaje interno, Nabo un abordaje medial posterior corto enfocado en la inserción del gastrocnemio. Sin embargo, estos abordajes limitados no permiten una disección prolongada de la vena poplítea y, por lo tanto, corren el riesgo de una liberación inadecuada con una recurrencia posterior.Puede ser útil estudiar un abordaje laparoscópico del área en un esfuerzo por disminuir el costo de una cicatriz resultante.¿Se puede prevenir la aparición de este síndrome?En un área anatómicamente predispuesta, todos los sujetos no presentan síntomas.Nicolaïdes no siguió el curso a largo plazo y los resultados de sus estudiantes de medicina que tenían un obstáculo hemodinámico: ¿cuántos de ellos se volvieron sintomáticos?En el contexto de la medicina deportiva, puede ser posible considerar que las mujeres jóvenes que participan en un deporte de «alto riesgo» respondan a un cuestionario destinado a la detección para detectar la compresión posicional. En el caso de respuestas que sugieran esto, se ordenaría una evaluación hemodinámica con escaneo dúplex. El programa de entrenamiento debe adaptarse para tener en cuenta la fragilidad hemodinámica, en particular evitando contracciones del músculo de la pantorrilla en respuesta a cargas pesadas y trabajando más en el alargamiento.Otra posibilidad sería realizar una aponeurectomía aislada, que requiere una pequeña incisión, pero que podría ser suficiente para disminuir la presión ejercida sobre la vena. La relación encontrada por algunos autores entre el atrapamiento de la vena poplítea y un síndrome compartimental nos anima a intentar esta solución relativamente no invasiva.

2 / Atrapamiento de venas poplíteas y cirugía de venas varicosas
Cuatro de nuestros pacientes operados se habían sometido a cirugía para el tratamiento de várices: una resección simultánea de las venas safenas largas y cortas, tres extirpaciones de la vena safena corta. Todos ellos habían presentado recurrencia de inicio rápido de venas varicosas, de 6 a 18 meses después del primer procedimiento. ¡Todos ellos se habían sometido a una cirugía repetida al menos una vez, y dos se habían sometido a tres procedimientos!

Las relaciones entre la compresión extrínseca de la vena poplítea y las várices se encuentran en varios niveles:
• La compresión revelada por la extracción
Las venas safenas son la principal vía de circulación colateral de obliteración de la vena poplítea en el caso de una trombosis poplítea. La aceleración del flujo sanguíneo safeno observada con el escaneo Doppler es un signo constante de esto. Dependiendo del nivel de compresión, el flujo sanguíneo profundo será desviado por la vena safena corta o larga, como demostró Gillot en sus estudios venográficos.5 La eliminación de esta circulación colateral puede descompensar una situación hemodinámica frágil. El síndrome obstructivo en la red venosa profunda induce la recurrencia de las várices, que son venas de drenaje accesorias. Este proceso se explica, por ejemplo, por la aparición secundaria de reflujo por la vena perforadora poplítea después de la cirugía de la vena safena corta.Mientras no se elimine el obstáculo profundo, las várices se repiten, como fue el caso de nuestros cuatro pacientes.
• Compresión inducida por extracción
En una situación anatómica «limítrofe», la extracción puede resultar en compresión si la aponeurotomía de la unión safenopoplítea es horizontal y si se sutura al final del procedimiento quirúrgico. Esta sutura estrecha la fosa poplítea y promueve la compresión postural.Raju también cree que los muñones de una crossectomía pueden inducir la formación de un tracto fibroso que puede producir una curva en la vena poplítea en algunas posiciones.

Cómo evitar estas complicaciones
En la evaluación preoperatoria, es importante detectar el atrapamiento de la vena poplítea, especialmente antes de la cirugía en la vena safena corta.
Aquí también, como en los atletas, la entrevista puede proporcionar consejos. Se ordenará una evaluación hemodinámica. Si es positivo, no debe dudarse en ordenar una venografía dinámica antes de realizar una intervención. La prevención de un síndrome iatrogénico se basa en realizar una aponeurotomía vertical no segura al final del procedimiento. También es necesario ligar y seccionar los vasos colaterales, lo que puede producir una curva en la vena poplítea. El operador debe recordar realizar maniobras dinámicas durante el procedimiento.

3 / Trombosis de la vena sural recurrente
Dos de nuestros pacientes presentaron trombosis de la vena sural, que reapareció durante los meses posteriores a la finalización de la terapia anticoagulante. Las pruebas de laboratorio no revelaron ninguna anomalía de la coagulación, como trombofilia. Wakefield6 ha descrito esta posible etiología y las posibles secuelas resultantes.Este problema se puede sospechar en base a los hallazgos clínicos cuando el edema de la pantorrilla persiste a pesar de la repermentación profunda, y no mejora unos meses después de un episodio agudo. Si no se establece el diagnóstico, estos pacientes serán atendidos en la etapa de insuficiencia venosa crónica, que fue el caso de los pacientes tratados quirúrgicamente de Raju. Nuestros dos pacientes con este trastorno que se sometieron a cirugía no han tenido una recurrencia 2 y 4 años después del procedimiento.