Objetivos del estudio

El objetivo de este estudio es determinar si la sacrohisteropexia laparoscópica en mujeres con descendencia uterina en estadio 2 o superior mejora el resultado en términos de recurrencia del prolapso, calidad de vida, complicaciones, hospitalización, recuperación postoperatoria, funcionamiento sexual y rentabilidad en comparación con la sacroespinosa vaginal histeropexia.

Hipótesis

Con base en la literatura, planteamos la hipótesis de que no hay diferencia en la tasa de éxito quirúrgico del compartimento apical entre la sacrohisteropexia laparoscópica y la histeropexia sacroespinosa vaginal en mujeres sintomáticas con descenso uterino en estadio POP-Q 2 o superior. Posiblemente, la sacrohisteropexia laparoscópica podría estar asociada con una recuperación postoperatoria más rápida, menos dispareunia postoperatoria y menores tasas de recurrencia con respecto a la pared vaginal anterior.

Diseño del estudio

El ensayo LAVA es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, controlado y no ciego, realizado con el objetivo de determinar la no inferioridad de la variable principal (éxito quirúrgico del compartimento apical) entre la sacrohisteropexia laparoscópica y la histeropexia sacroespinosa vaginal. El estudio será un estudio abierto, ya que es imposible cegar a los pacientes participantes y a los trabajadores de la salud para el procedimiento quirúrgico al que se asigna a la mujer. Sin embargo, el seguimiento a los seis meses, uno y cinco años será realizado por un médico no involucrado en la cirugía. El seguimiento postoperatorio se llevará a cabo después de 6 semanas, 6 meses, 12 meses y posteriormente anualmente hasta 5 años. Los pacientes se someterán a un examen ginecológico estándar (incluido un examen POP-Q) y rellenarán cuestionarios. El diseño del estudio se presenta en la Figura 1.

el diseño del Estudio.

Los resultados primarios y secundarios

El éxito quirúrgico del compartimento medio a 1 y 5 años de seguimiento en ambos grupos de estudio se considerará como el resultado primario. El éxito se define como la posición del cuello uterino en la parte media de la vagina o por encima de ella (C <-TVL/2), la ausencia de síntomas (definidos como la ausencia de síntomas de protuberancia y protrusión vaginal en el cuestionario validado) y la ausencia de reoperación o uso pesario para el prolapso apical recurrente . El fracaso en una de estas áreas constituirá un fracaso. Los resultados secundarios de este estudio incluyen prolapso del compartimento anterior y posterior, resultado subjetivo y mejora de la calidad de vida general y específica de la enfermedad, complicaciones, estancia hospitalaria, recuperación postoperatoria, funcionamiento sexual, rentabilidad y problemas uterinos (por ejemplo, sangrado anormal, displasia cervical) y la necesidad de histerectomía posterior.

Población del estudio y reclutamiento

Todas las mujeres que buscan tratamiento para el prolapso sintomático de órganos pélvicos con descenso uterino en estadio POP-Q 2 o superior son elegibles para ser incluidas en el ensayo LAVA. Un total de 124 mujeres participarán en este ensayo. Se pueden incluir pacientes con defectos anteriores/posteriores coexistentes o cirugía de incontinencia concomitante.

Mujeres con cirugía previa de suelo pélvico o prolapso, neoplasias malignas conocidas del cuello uterino o displasia cervical, barreras del lenguaje, deseo de preservar la fertilidad, presencia de trastornos inmunológicos o hematológicos que interfieren con la recuperación después de la cirugía, contraindicaciones para la cirugía laparoscópica (p. ej. ieo, riesgo de adherencias graves), hallazgos anormales de ecografía de útero u ovarios que causan síntomas y/o requieren tratamiento, sangrado uterino anormal que requiere tratamiento quirúrgico, sangrado posmenopáusico en el último año y mujeres que no están dispuestas a regresar para el seguimiento se excluyen de este estudio. La inclusión de mujeres con elongación cervical se dejará a discreción del cirujano enrolado. En caso de que el cirujano crea que el acortamiento quirúrgico del cuello uterino o incluso la histerectomía vaginal es más apropiado debido a una elongación distintiva, la paciente no debe inscribirse. La evaluación de elegibilidad es realizada por un ginecólogo del hospital participante. Se aconseja a los pacientes elegibles para este estudio sobre la larga duración del seguimiento requerido para este estudio. Posteriormente, se proporciona información por escrito al paciente, que contiene información sobre los objetivos, el diseño, los métodos, las posibles ventajas y desventajas de los tratamientos del estudio, y la información de que la falta de cooperación con el estudio o la retirada no tendrán consecuencias para su tratamiento. Un intervalo de al menos una semana entre la visita primaria y la siguiente cita permite que las mujeres tengan tiempo suficiente para pensar en la participación. Antes de la aleatorización, se obtiene el consentimiento informado por escrito.

Hospitales participantes

Un hospital universitario de Bélgica y cinco hospitales generales holandeses participarán en este ensayo e inscribirán a los pacientes.

Aleatorización

Después de que los pacientes hayan dado su consentimiento para participar en este estudio, la aleatorización será realizada por el investigador coordinador de forma centralizada a través de un sitio web utilizando una tabla de aleatorización generada por computadora. Los sujetos se asignan en una proporción de 1:1 a la histeropexia sacroespinosa vaginal o a la sacrohisteropexia laparoscópica. La aleatorización se estratificará de acuerdo con el centro y la gravedad del prolapso (estadio POP-Q 2, 3 o 4). Los investigadores o los ginecólogos participantes desconocen el orden de los resultados. Los datos se mantendrán anónimos. Los sujetos serán informados sobre el procedimiento operativo asignado poco después de la aleatorización. Los sujetos que se retiran después de la aleatorización se tratarán de acuerdo con la preferencia del ginecólogo.

Recolección de datos

Todos los pacientes se someterán a un examen ginecológico de rutina, que es parte del procedimiento estándar antes de la cirugía. Este examen incluye ultrasonido pélvico para excluir enfermedades uterinas u ováricas, frotis de papanicolaou de rutina e inspección vaginal en posición semirrecta de 45° para estadificar el prolapso uterovaginal mediante un examen POP-Q. El prolapso máximo se demuestra e identifica pidiéndole a la paciente que tosa y realice una maniobra de Valsalva mientras cada pared vaginal está expuesta individualmente.

Para obtener las características basales de ambos grupos de pacientes, se pide a todos los pacientes que rellenen cuestionarios estandarizados en el momento de la inclusión. Estos cuestionarios son cuestionarios de calidad de vida validados (RAND 36, Euroqol 5D, Inventario de Sufrimiento Urogenital, Inventario de Sufrimiento Defecatorio, Cuestionario de Impacto de la Incontinencia) y dos cuestionarios sobre el funcionamiento sexual (Cuestionario Sexual de Prolapso de Órganos Pélvicos/Incontinencia Urinaria y artículos seleccionados de «Disfunciones Vragenlijst Seksuele») . La evaluación urodinámica preoperatoria solo se realiza en mujeres con disfunción vesical.

Durante la hospitalización y en las primeras 6 semanas después de la cirugía, se pide a los pacientes que lleven un diario que contenga los siguientes elementos: dolor postoperatorio medido por la Puntuación Analógica Visual (EVA), analgésicos usados y el cuestionario de recuperación RI-10. El cuestionario de recuperación RI-10 es un cuestionario validado de calidad de vida que mide la recuperación subjetiva postoperatoria . Para evitar un sesgo de recuerdo en la medida de lo posible, se llamará a los pacientes dos y cuatro semanas después de la cirugía como recordatorio para completar el diario. Después de la cirugía, los pacientes visitarán el hospital a las 6 semanas (consulta postoperatoria de rutina), 6 meses, 12 meses y, a partir de entonces, anualmente. La duración total del seguimiento es de 5 años. Cada revisión incluye un cuestionario escrito estandarizado sobre la calidad de vida y el funcionamiento sexual (similar a los cuestionarios de referencia) y un examen clínico (que incluye POP-Q).

Los cuestionarios validados serán administrados por los hospitales participantes (basal y 6 semanas postoperatorias) y por el hospital coordinador (6 meses postoperatorios y anualmente a partir de entonces).

Intervenciones

Las mujeres elegibles se asignarán al azar para recibir una sacrohisteropexia laparoscópica o una histeropexia sacroespinosa vaginal. El procedimiento vaginal se puede realizar bajo anestesia general o raquídea, de acuerdo con la preferencia de la paciente y el anestesiólogo. El procedimiento laparoscópico se realizará bajo anestesia general. Todas las mujeres reciben antibióticos perioperatorios y profilaxis de trombosis. Después de la operación, se coloca un catéter vesical y se retira después de un día. Los pacientes recibirán analgésicos si es necesario de acuerdo con el protocolo hospitalario local. Se aconseja a todos los pacientes que se abstengan de realizar trabajos físicos pesados durante un período mínimo de 6 semanas.

Con el fin de estandarizar ambos procedimientos y evitar variaciones en los procedimientos, se ha desarrollado un protocolo para ambos procedimientos quirúrgicos. Todos los procedimientos se realizan de acuerdo con este protocolo estandarizado y también todos los hospitales participantes utilizan los mismos materiales para los procedimientos (por ejemplo, suturas, mallas). Los ginecólogos participantes deben haber realizado al menos veinte procedimientos para eliminar un efecto de curva de aprendizaje. Está permitido que los ginecólogos participantes se asocien con un ginecólogo colega: un ginecólogo puede realizar la sacrohisteropexia laparoscópica y el otro ginecólogo puede realizar la histeropexia sacroespinosa vaginal.

Sacrohisteropexia laparoscópica

El paciente se coloca en posición de litotomía. Se coloca un manipulador uterino (Clearview, Clinical Innovations LLC, Murray, UT, EE. UU.) para proporcionar visualización del sitio quirúrgico.

Se colocarán cuatro puertos laparoscópicos (umbilical, suprapúbico, dos puertos laterales) y se creará un neumoperitoneo. El sigmoide del colon se puede extraer del campo de operación uniéndolo a la pared abdominal mediante una sutura a través de un poco de plica epiploica. Se realizará una incisión en el peritoneo sobre el promontorio sacro; se identificará el uréter derecho. Se abrirá cada ligamento ancho a nivel de la unión cérvico-uterina. Se realizará una incisión en el peritoneo vesicouterino y se diseccionará la vejiga distalmente durante 2-3 cm. Se utilizará una malla plana de polipropileno bifurcada(Gynemesh, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, EE. Los brazos de la malla se introducirán bilateralmente a través de ventanas creadas en los ligamentos anchos. Se colocarán suturas permanentes (Mersilene 2.0, Ethicon, Sommerville, NJ, EE. UU.) a través de los brazos de la malla y el cuello uterino anterior (2-3 suturas) y el cuello uterino posterior (4 suturas). Se permite al cirujano colocar la malla más abajo de la pared vaginal anterior y posterior para tratar los prolapsos específicos del compartimento. La malla se clavará en el promontorio sacro usando 5.3 × 3.grapas de titanio de 7 mm (Grapadora Multifeed endoscópica-20, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, EE. UU.) para elevar el útero (3 grapas). El peritoneo se cierra con 5.3 × 3.7 mm grapas de titanio (Endoscópica de Alimentación múltiple Grapadora-20, Ethicon, Sommerville, NJ, USA), que cubre el promontorio parte de la malla y una sutura continua (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA), que cubre el cuello uterino parte de la malla. Se extraerán los puertos laparoscópicos y se cerrarán las heridas. El examen vaginal después de la histeropexia laparoscópica es parte del protocolo y se puede realizar cirugía adicional de colporrafía o incontinencia anterior y/o posterior si es necesario, de acuerdo con los procedimientos estándar del hospital.

Histeropexia sacroespinosa vaginal

La paciente se coloca en posición de litotomía. El acceso al ligamento sacroespinoso se obtiene a través del espacio pararrectal. Se realizará una incisión en la pared vaginal posterior y se separará del recto. La columna vertebral isquiática derecha se localiza digitalmente y después del posicionamiento del retractor, el ligamento se hace visible a través de una disección roma. Dos suturas permanentes (Prolene 1.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) será colocado bajo visión directa a través del derecho sacroespinosa ligamento de al menos 2 cm de la espina isquiática. A partir de entonces, se puede realizar una cirugía adicional de colporrafía o incontinencia anterior y/o posterior, de acuerdo con los procedimientos estándar del hospital. Las suturas permanentes se colocarán a través del lado posterior del cuello uterino y se cerrarán dos tercios de la pared vaginal posterior con suturas absorbibles (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, Nueva Jersey, EE.UU.). Se apretarán las suturas permanentes y se reparará el cuello uterino. Se cerrará el resto de la pared vaginal.

Análisis estadístico

Cálculos de tamaño y potencia de la muestra

El cálculo del tamaño de la muestra se realizó utilizando Sample Power 2.0 (SPSS inc. Chicago, IL, USA). El objetivo del estudio es aclarar si la sacrohisteropexia laparoscópica y la histeropexia sacroespinosa vaginal no difieren significativamente en las tasas de éxito quirúrgico del compartimento apical. Nuestro objetivo es demostrar la no inferioridad de la sacrohisteropexia laparoscópica a 1 y 5 años (es decir, se realizarán dos pruebas en la variable principal). Se incluirán dos grupos de 55 pacientes para obtener una potencia del 80% para un margen de no inferioridad del 10% suponiendo una tasa de recurrencia de prolapso en el compartimento apical del 3%. Teniendo en cuenta el desgaste del 10%, se incluirá un número de 62 pacientes en cada grupo de estudio. Este abandono se puede esperar cuando los pacientes, después de la aleatorización, no están contentos con el tratamiento asignado y deciden terminar su participación en el estudio o debido a datos incompletos o perdidos. En este estudio se incluirá a un total de 124 mujeres.

Análisis de datos

El análisis se realizará por intención de tratar y se estratificará según el centro y la gravedad del prolapso. Las características de los pacientes se resumirán mediante estadísticas descriptivas para las variables continuas (media ± desviación estándar, mínimo, máximo y tamaño muestral) y tablas de frecuencia para las variables categóricas (números y porcentajes).El análisis estadístico de los datos se realizará a los 12 y 60 meses de seguimiento.

El éxito quirúrgico del compartimento apical a 1 y 5 años de seguimiento en ambos grupos de estudio se considerará como el resultado primario. El éxito se define como la posición del cuello uterino en la parte media de la vagina o por encima de ella (C <-TVL/2), la ausencia de síntomas (definidos como la ausencia de síntomas de protuberancia y protrusión vaginal en el cuestionario validado) y la ausencia de reoperación o uso pesario para el prolapso apical recurrente. El fracaso en una de estas áreas constituirá un fracaso. La no inferioridad de la sacrohisteropexia laparoscópica a la histeropexia sacroespinosa vaginal se concluirá si el intervalo de confianza (IC) del 95% no supera el margen de no inferioridad del 10% (Figura 2, escenario B). Si todo el IC del 95% excede el margen de no inferioridad del 10%, la sacrohisteropexia laparoscópica se considerará inferior (escenario C). Si el IC del 95% para la diferencia en las tasas de éxito quirúrgico se deja de cero, se puede concluir que hay evidencia de superioridad de la sacrohisteropexia laparoscópica sobre la histeropexia sacroespinosa vaginal (escenario A) .

la Interpretación de los resultados de la no-inferioridad de los ensayos. Δ representa el margen de no inferioridad. Los resultados de un ensayo de no inferioridad pueden concluir superioridad (A), ya que el intervalo de confianza (IC) del 95% se encuentra a partir de cero (A), no inferioridad, ya que el IC del 95% no supera Δ (B), e inferioridad, ya que el 95% supera Δ (C). Si el IC del 95% incluía Δ, los resultados no son concluyentes (D).

Ética

El estudio se realiza de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. El ensayo LAVA ha sido aprobado por el Comité de Ética Médica de Isala Klinieken Zwolle (METC 13/0320) y los Comités de Ética locales de los centros participantes. Antes de la aleatorización, se obtendrá el consentimiento informado.