Los rinovirus humanos son la causa principal de infecciones del tracto respiratorio superior (es decir, el resfriado común) tanto en adultos como en niños 1. En promedio, los adultos experimentan una infección por rinovirus cada año, mientras que, en los niños pequeños, es una incidencia más frecuente. Aunque las infecciones por rinovirus se limitan al resfriado común en la mayoría de los casos, también son una causa frecuente de sinusitis aguda y otitis media (que posteriormente conduce al uso excesivo de antibióticos). Sin embargo, el tropismo y la replicación del rinovirus no se limitan al tracto respiratorio superior. Se ha reconocido que los rinovirus pueden replicarse en el tracto respiratorio inferior y provocar enfermedades del tracto respiratorio inferior, especialmente en ancianos, en pacientes inmunodeprimidos y en niños. También se ha establecido que los rinovirus contribuyen a la mayoría de las exacerbaciones asmáticas, tanto en adultos como en niños, y a casi la mitad de todas las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Dadas las dificultades técnicas que implica aislar el rinovirus en cultivos celulares, solo en los últimos años, con el advenimiento de la detección del genoma viral a través de RT-PCR, ha surgido una comprensión más clara del impacto de estas infecciones 2.

En los lactantes, las enfermedades respiratorias virales agudas son la principal causa de morbilidad y mortalidad. Varios estudios recientes basados en la comunidad de bebés con alto riesgo de atopia o de aquellos que asisten a guarderías han encontrado consistentemente que los rinovirus son los virus más frecuentes asociados con infecciones respiratorias agudas o enfermedades con sibilancias 3-5. El papel principal de los rinovirus en la infancia se corroboró recientemente en un estudio de cohortes de nacimiento de bebés sanos, que se estudiaron en la primera infección respiratoria aguda con tos o sibilancias 6. Además, se ha demostrado la gravedad potencial de las enfermedades asociadas al rinovirus mediante series de casos que describen bronquiolitis, neumonía y sibilancias en lactantes hospitalizados con infección por rinovirus 7-10.

En este número del European Respiratory Journal (ERJ), Jartti et al. 11 presentar un estudio de etiología viral de enfermedades respiratorias en un subgrupo de bebés del estudio de Orígenes Infantiles del Asma (COAST), un estudio prospectivo de cohortes de nacimiento que incluyó a newborns 300 recién nacidos de Wisconsin (EE.UU.) que tenían un mayor riesgo de desarrollar asma (es decir, al menos uno de los padres con alergias y/o asma). Los autores se centraron en los niños que estaban enfermos con frecuencia (27 de 285), es decir, aquellos que tenían cinco o más enfermedades respiratorias de moderadas a graves durante su primer año de vida. Jartti et al. 11 encontró que en este grupo de pacientes, los rinovirus fueron los virus más comúnmente detectados en los lavados nasales (detectados en el 61% de los casos de enfermedades respiratorias de moderadas a graves y en el 43% de las enfermedades leves). Las infecciones por rinovirus ocurrieron al principio de la vida, siendo la edad media de la primera infección por rinovirus de 4 meses. Por lo general, se asociaban con sibilancias, tenían una gravedad similar a otras infecciones, como el virus respiratorio sincitial (VRS), y, curiosamente, eran el resultado de reinfecciones, p. ej. dos infecciones consecutivas por rinovirus en un bebé fueron causadas generalmente por dos cepas diferentes y no por una infección prolongada con una cepa del virus.

¿Cuáles son los mensajes importantes a tomar de este estudio? El estudio de Jartti et al. 11 se suma a la creciente evidencia de que los rinovirus desempeñan un papel hasta ahora subestimado en la morbilidad respiratoria en la infancia. En segundo lugar, demuestra que, al menos en la población estudiada, las infecciones recurrentes por rinovirus no son el resultado de infecciones crónicas y persistentes, sino que son el resultado de reinfecciones con diferentes serotipos. Dado que > se han caracterizado 100 serotipos y que la mayoría de ellos circulan en la comunidad, se espera que la reinfección ocurra a lo largo de la vida. Ciertamente, existe cierta protección cruzada entre serotipos cercanos, pero esto tiene un efecto general limitado dada la gran variabilidad de la proteína 1 de la cápside viral y otras glicoproteínas virales de superficie dirigidas por la respuesta inmune. Además, recientemente se han identificado nuevos subtipos de rinovirus 12-14, lo que pone de relieve la capacidad potencial de estos virus para diversificarse y escapar de las respuestas inmunitarias preexistentes. Por lo tanto, la diversidad de cepas circulantes y la capacidad limitada de la inmunidad previa para proteger contra la reinfección son determinantes clave a tener en cuenta para cualquier estrategia destinada a prevenir o tratar las infecciones por rinovirus en lactantes.

A pesar de estas observaciones, varias preguntas sobre las infecciones por rinovirus en la infancia siguen sin respuesta. Lo que es más importante, aún no se ha establecido claramente la importancia clínica de la detección de rinovirus en muestras respiratorias de lactantes. En el estudio de Jartti et al. 11, los rinovirus fueron los virus más comunes detectados no solo durante períodos de enfermedad, sino también durante visitas asintomáticas (donde se detectaron en el 35% de los casos). Estas cifras están de acuerdo con otros estudios, que han encontrado que las muestras respiratorias de 11-20% de los bebés asintomáticos en el momento de la toma de muestras fueron positivas para rinovirus 4, 15-17. Estas infecciones asintomáticas pueden representar ARN remanente de una infección sintomática previa (aunque los hallazgos de Jartti et al. 11 argumentan en contra de esta hipótesis), el comienzo de una infección sintomática en desarrollo o simplemente pueden reflejar el hecho de que el espectro de infecciones por rinovirus incluye episodios con una enfermedad clínica mínima. Un reciente estudio prospectivo de cohortes de nacimiento con base en la comunidad de bebés con alto riesgo de atopia proporcionó información importante sobre este tema; Kusel et al. 4 riesgos atribuibles calculados para cada virus detectado, por ejemplo, la proporción de infección atribuible a un virus en particular. Se encontró que el 47% de las infecciones de las vías respiratorias superiores y el 32% de las infecciones de las vías respiratorias inferiores en lactantes eran atribuibles a rinovirus. En comparación, solo el 3% de las infecciones de las vías respiratorias altas y el 10% de las infecciones de las vías respiratorias bajas fueron atribuibles al VRS. Desafortunadamente, tal información falta en el documento de Jartti et al. 11, pero se podría estimar que aproximadamente una cuarta parte de las enfermedades respiratorias de moderadas a graves (tasa de detección de rinovirus en enfermedades respiratorias de moderadas a graves menos tasa de detección de rinovirus durante visitas asintomáticas) eran atribuibles a rinovirus.

La evidencia actual no deja duda de que los rinovirus están asociados con morbilidad respiratoria significativa en bebés. Ahora queda por investigar qué determina la gravedad de la enfermedad en un bebé en particular. Las diferencias en el virus o en la susceptibilidad del huésped (por ejemplo, inmunidad preexistente) pueden desempeñar un papel. Trabajos recientes han sugerido que nuevos subgrupos de rinovirus pueden estar asociados con manifestaciones clínicas específicas 12-14. Sin embargo, falta una prueba definitiva de este concepto, aunque se reconoce que los enterovirus, que comparten una organización genómica similar, incluyen variantes con tropismo y fenotipo clínico diferentes. En contraste, hay evidencia clara de que hay factores genéticos, ambientales e inmunológicos que afectan la manifestación clínica de cualquier infección viral. Los pacientes asmáticos, por ejemplo, muestran una mayor susceptibilidad a infecciones virales, en particular a rinovirus 18, 19. Si una mayor susceptibilidad a infecciones por rinovirus podría desempeñar un papel en la población de riesgo estudiada por Jartti et al. 11 tiene que ser considerado. La investigación adicional debe abordar la contribución relativa de los factores virales y del huésped y permitir una mejor comprensión del papel fisiopatológico de las infecciones por rinovirus en la infancia.

Entonces, ¿qué significan estos hallazgos para el pediatra en la práctica clínica? ¿Cambiará la detección de rinovirus el tratamiento de los niños con infecciones respiratorias? Aunque se ha propuesto la aplicación de ensayos de detección rápida de picornavirus para el diagnóstico clínico de infecciones respiratorias en pacientes pediátricos con bronquiolitis 8, no hay pruebas de que esta práctica afecte al tratamiento clínico. Por el contrario, está bien establecido que el diagnóstico rápido de la infección por influenza o VRS en niños tiene un impacto significativo en la toma de decisiones de los médicos, y estas pruebas se utilizan de forma rutinaria 20.

¿Se implementará «sibilancia con rinovirus» en algoritmos que predicen el desarrollo de asma? Lemanske et al. 3 ya han proporcionado información pronóstica importante para el médico practicante con respecto a este tema. Han demostrado que en los bebés con mayor riesgo de desarrollar asma, el factor de riesgo más importante para el desarrollo de sibilancias preescolares es la aparición de enfermedades sintomáticas del rinovirus durante la infancia; el 63% de los bebés que respiraron con jadeo durante la temporada del rinovirus continuaron haciéndolo en el tercer año de vida, en comparación con el 20% que respiraron con jadeo durante la temporada del VRS. Sin embargo, estos hallazgos y su impacto potencial en el asma en la primera infancia deben validarse en poblaciones infantiles no seleccionadas. En esta etapa, por lo tanto, puede ser demasiado pronto para sacar conclusiones firmes sobre el papel del diagnóstico de rinovirus en la práctica clínica diaria.

En resumen, el artículo de Jartti et al. 11 subraya el importante papel de las infecciones por rinovirus en los primeros años de vida. En la mente de la mayoría de los pediatras, el rinovirus no está listo para competir con el virus respiratorio sincitial, el líder indiscutible de las infecciones virales en la infancia. Sin embargo, la detección sistemática del rinovirus podría cambiar las percepciones y llevarnos a revisar este dogma. El desvalido está desafiando al líder. Pediatras: ¡ten cuidado con los rinovirus!