Daño a órganos diana hipertensivos en personas con diabetes

Una de las características distintivas del daño vascular hipertensivo es el aumento de la rigidez arterial en las arterias elásticas grandes . La rigidez arterial contribuye a la patogénesis de la aterosclerosis y predice de forma independiente la muerte CV después del ajuste por hipertensión, edad y sexo en pacientes con insuficiencia renal terminal , hipertensión esencial y DMT2 . En los pacientes con DMT2 se notificó una mayor rigidez arterial y disfunción de las células endoteliales vasculares. La DMT2 y la hipertensión arterial concomitantes también se asocian con una mayor rigidez arterial que cualquiera de las dos condiciones solas, independientemente de los factores de riesgo CV convencionales, como el sexo, los antecedentes de tabaquismo y el origen étnico . Además, en personas con diabetes, los tipos celulares que mantienen la integridad de la pared vascular en la macrocirculación son más propensos a sufrir daños, particularmente en presencia de factores de riesgo CV . Estos cambios macrovasculares, sin embargo, son evidentes en las etapas pre-diabéticas y pre-hipertensivas, elevando la posibilidad de una etiología vascular en la patogénesis de la diabetes y la hipertensión .

Se han propuesto varios mecanismos para explicar la mayor rigidez arterial en pacientes con DMT2 e hipertensión. La glucemia elevada es un determinante importante tanto de la rigidez arterial como del grosor de la media íntima de la carótida (IMT), este último de los cuales es otra medida bien establecida del daño relacionado con la presión arterial (PA), predictiva independiente de eventos CV . Se sabe que la hiperglucemia crónica está asociada con la acumulación de productos finales de glicación avanzada (AGEs), que producen arteriosclerosis . Esto podría explicar el impacto de la glucemia en la función endotelial. Un metaanálisis reportó un aumento de 0 en la TMI carotídea.13 mm se asocia con un aumento del riesgo CV de casi un 40% en pacientes con DMT2 en comparación con los sujetos control .

El estrés oxidativo es un mecanismo alternativo que se ha sugerido que exacerba el daño macrovascular en pacientes con diabetes. Las especies reactivas de oxígeno (ROS) pueden ser inducidas por múltiples vías bioquímicas, incluida la activación de la vía poliólica y la formación no enzimática de EDADES , cada una de las cuales podría dañar el sistema endotelial. La evidencia de apoyo incluye la observación de que los fármacos antioxidantes inhiben la neovascularización patológica de las células endoteliales al atenuar la producción de estos ROS en condiciones hiperglucémicas . Un mecanismo alternativo, posiblemente complementario, de daño vascular es la inactivación o supresión del óxido nítrico (NO) por radicales libres derivados del oxígeno; curiosamente, esto se ha asociado con la variabilidad glucémica en lugar de por la propia glucemia . Esta observación está respaldada por la asociación entre la variabilidad glucémica, medida por la amplitud media de la excursión glucémica (MAGE), y los resultados clínicamente relevantes . Se ha demostrado que la variabilidad glucémica es un fuerte factor pronóstico de peores desenlaces cardíacos en sujetos con DMT2 después de un infarto agudo de miocardio, que suplanta otras medidas establecidas de glucemia, como hemoglobina glucosilada (HbA1c), glucosa plasmática en ayunas o glucosa posprandial sola . El uso de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) para reducir las fluctuaciones diarias de glucosa se ha asociado con una reducción del estrés oxidativo y la inflamación : en un período de 3 meses, la reducción de la variabilidad glucémica causó una reducción proporcional y proporcional de la EIM carotídea , lo que sugiere que la variabilidad glucémica podría ser un objetivo terapéutico temprano potencialmente reversible para abordar parcialmente el aumento del riesgo de ECV en aquellos con DMT2.

Además, en condiciones vasculares crónicas, la incidencia de eventos macrovasculares suele ir acompañada de impedimentos patológicos microvasculares significativos y progresivos y disfunción. Los efectos del aumento del riesgo de enfermedad vascular periférica (EVP) en los índices de disfunción microvascular confirman la presencia de múltiples predictores de microvasculopatía y los resultados para la salud de los eventos macrovasculares: los estudios de microcirculación del músculo esquelético en modelos de ratas indican una mayor heterogeneidad en la distribución de la perfusión y una flexibilidad reducida en la red microvascular, disminución progresiva de la biodisponibilidad del NO, metabolismo del ácido araquidónico, así como activación miogénica y constricción adrenérgica .

El papel de la microcirculación es universal

El énfasis en las enfermedades de los vasos grandes, como el aumento de la rigidez arterial y la TMI carotídea, ignora la contribución de la microcirculación a la ECV. Si bien la asociación entre la enfermedad de las arterias conductoras o de resistencia y la ECV ha sido explorada y bien caracterizada, gran parte de la variación en el aumento de la frecuencia, pero también en los síntomas clínicos de la ECV en la diabetes, sigue sin explicarse. Por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), la presencia de diabetes aumenta el riesgo de estancias hospitalarias más largas, hospitalizaciones recurrentes por IC y mortalidad en comparación con pacientes sin diabetes . La falta de asociación entre la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina en la disfunción microvascular fue cuestionada en el pasado, pero ahora está bien establecido que la disfunción endotelial de origen microvascular, en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica obstructiva, como la isquemia miocárdica por estenosis coronaria, puede conducir a manifestaciones clínicas y síntomas indicativos de angina microvascular incluso en reposo . Sin embargo, no está claro el papel de la mejora del control glucémico global, evaluado convencionalmente, en la función microvascular . Por lo tanto , aunque se especula que la edad o la resistencia persistente a la insulina causan disfunción hemodinámica progresiva y aumento de los eventos CV en pacientes con diabetes, no se comprenden claramente los mecanismos exactos que asocian la hipertensión y la aterosclerosis en el contexto de la diabetes. Sin embargo, el aspecto de la función microcirculatoria una vez desplegado puede conducir al desarrollo de futuras dianas terapéuticas novedosas, especialmente en sujetos con diabetes.

La microcirculación es una red de vasos sanguíneos < de 150 µm de diámetro, que comprende arteriolas, capilares y vénulas. Esta red es responsable de la función primaria del árbol vascular y de la regulación de la perfusión tisular para el intercambio óptimo de gases y la eliminación de productos de desecho metabólicos y puede contribuir a la varianza inexplicable en la asociación entre DMT2 e hipertensión. Existen diferencias significativas en la forma en que las arterias pequeñas se remodelan en respuesta a la hipertensión en personas con o sin DMT2. En pacientes con hipertensión esencial sola, la relación media-luz de las arterias pequeñas aumenta debido a la reducción de la luz y el diámetro externo y al mayor grosor de los medios, con cambios mínimos en la cantidad total de tejido de la pared (Fig. 1) . Estas alteraciones estructurales en arterias pequeñas debido al remodelado eutrófico interno sin crecimiento celular neto, resultan en una disminución de las reservas vasodilatadoras y cambios en la distensibilidad de las arteriolas . Por el contrario, en pacientes con DM2, el área de la sección media de los vasos pequeños está aumentada, lo que sugiere un remodelado hipertrófico . Los mecanismos subyacentes al remodelado hipertrófico pueden incluir un aumento del estrés de la pared debido a una respuesta miogénica alterada de las arterias pequeñas en la DMT2 . La manifestación de la disfunción endotelial en la DMT2 puede estar relacionada con el aumento de la permeabilidad microvascular a moléculas grandes, como la albúmina . Además, en la DMT2, la disfunción vascular en la red capilar puede alterar la administración de insulina y, por lo tanto, la sensibilidad a la insulina alterada . Al vincular estas observaciones, el deterioro de las respuestas miogénicas autorreguladoras microvasculares en poblaciones con DMT2 predice la tasa de excreción de albúmina urinaria (ERU) y explica su asociación con remodelado cardíaco adverso . Finalmente, se observan alteraciones en la matriz extracelular vascular (aumento de la relación colágeno-elastina) en la pared del vaso de personas con DMT2 , probablemente debido a cambios inflamatorios y pro fibróticos. Un estudio reciente basado en la población no notificó diferencias en el grosor de la pared ni en el área de la sección transversal de las arteriolas retinianas entre sujetos sanos, DMT2 e hipertensos en estadios tempranos de la enfermedad, pero sí mayor grosor de la pared en sujetos con una duración de diabetes de > 60 meses en comparación con otros grupos, lo que sugiere un remodelado hipertrófico en DMT2 con una duración de la enfermedad avanzada .

Las arteriolas y capilares pequeños también presentan remodelado vascular diferencial en respuesta a la hipertensión y la DMT2. El número de vasos perfundidos en el lecho vascular y el diámetro arteriolar determinan la resistencia vascular periférica. La rarefacción microvascular puede deberse a la presencia de un número reducido de vasos perfundidos en el lecho vascular (rarefacción funcional) o un número reducido de vasos en el tejido (rarefacción estructural) . En la mayoría de los lechos vasculares, en un momento dado, solo una fracción de microvasos se perfunden, y los vasos no perfundidos/reservados se utilizan durante una alta demanda metabólica. La pérdida estructural de vasos puede seguir a la no perfusión progresiva. En pacientes con hipertensión y DMT2, la rarefacción se ha notificado de manera consistente en microvasos miocárdicos, lo que resulta en una reserva de flujo coronario reducida. Además, el flujo sanguíneo máximo se reduce debido a anomalías estructurales en la microcirculación coronaria y/o factores funcionales como la disfunción endotelial o la inflamación sistémica . Aunque no se asocia con aterosclerosis, esto predice síntomas cardíacos y puede explicar la alta prevalencia de angina refractaria y microvascular , especialmente en personas con diabetes, a pesar de las arterias coronarias normales o solo levemente enfermas.

Disfunción microcirculatoria: ¿causa o efecto?

Los cambios microcirculatorios observados en los sistemas retiniano y renal se han estudiado ampliamente para comprender el papel predictivo de las variaciones glucémicas al comienzo de la diabetes . La retinopatía diabética, la principal causa de ceguera prematura entre los pacientes con DMT2 , está relacionada con un mayor riesgo de mortalidad CV . Los cambios en la microvasculatura retiniana de individuos sanos se asocian de forma independiente con el riesgo futuro de DMT2 , así como con la mortalidad por IC congestiva y CV, lo que sugiere una etiología microvascular en la patogénesis de la DMT2. Por el contrario, en pacientes con DMT2, antes de la aparición de la retinopatía, se notifican diferencias regionales en los cambios metabólicos retinianos, sin una varianza regional asociada de la hemodinámica microvascular . Estos estudios confirman una asociación entre el desarrollo y la progresión de la enfermedad microvascular a la enfermedad macrovascular; sin embargo, no se ha establecido la naturaleza de la asociación y la dirección del efecto causal. Los estudios que evalúan la nefropatía, la aterosclerosis y el síndrome metabólico pueden proporcionar evidencia adicional para apoyar esto.

El efecto de los medicamentos antidiabéticos sobre la microcirculación

Los efectos directos de los medicamentos antidiabéticos sobre la estructura y la función vasculares se han estudiado utilizando diferentes modelos microvasculares en estudios a corto plazo . Los efectos de las terapias basadas en péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) sobre la microvasculatura son heterogéneos. La adición de liraglutida en pacientes con DMT2 mostró una mejora en la respuesta hiperaémica microvascular o ningún efecto sobre la función endotelial periférica . El tratamiento con un inhibidor de la DPP-4 mejoró la función microvascular con aumento del área de hiperemia, y el flujo sanguíneo en reposo y pico en ayunas . En pacientes con DMT2, el tratamiento con saxagliptina normalizó el flujo capilar retiniano , mientras que vildagliptina mostró una mejora del flujo sanguíneo microvascular retiniano fuera del control de la glucosa . En general, aunque los estudios experimentales revelan efectos beneficiosos tempranos de los inhibidores de la DPP-4 y los agonistas de GLP-1 en las complicaciones microvasculares diabéticas, los datos clínicos sobre los efectos directos de estas clases de fármacos en la microangiopatía, independientemente del control de la glucosa, son insuficientes y justifican la confirmación de estudios adicionales. Un reciente ensayo controlado aleatorizado de 12 semanas de duración en pacientes con DMT2 concluyó que los efectos beneficiosos de las terapias basadas en GLP-1 sobre el control glucémico y la presión arterial no están mediados por cambios microvasculares , lo que sugiere una investigación adicional de los efectos de los agonistas de GLP-1 sobre la microcirculación. El estudio LEADER, en el que se utilizó liraglutida, se asoció a mejoras en la función microvascular más allá del beneficio esperado de los modelos epidemiológicos .

A la luz de las preocupaciones de seguridad CV con ciertos medicamentos antidiabéticos , la Asociación de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) ordenaron la demostración de seguridad CV de nuevos medicamentos antidiabéticos como parte del proceso de aprobación . Debido a la gran población inscrita y a la mayor duración del seguimiento, las pruebas de estos ensayos o metanálisis calificados pueden utilizarse para evaluar los efectos de los medicamentos antidiabéticos en la microcirculación. Curiosamente, en los ensayos SUSTAIN-6 y LEADER, los agonistas de GLP-1 semaglutida y liraglutida, respectivamente, redujeron la incidencia de nefropatía; estos beneficios no se observaron con la lixisenatida y la exenatida basadas en exendina —4 en sus respectivos ensayos de resultados CV . Esta respuesta heterogénea observada puede representar diferencias en el efecto de los agentes o de la población seleccionada; el estudio ELIXA incluyó pacientes con DMT2 que experimentaron un síndrome coronario agudo, y todos los estudios incluyeron individuos con DMT2 a largo plazo con ECV establecida. Sin embargo, una posible explicación podría ser un efecto independiente del receptor GLP-1 del análogo GLP-1 que no se refleja con los derivados de exendina-4 . Paradójicamente, los estudios LEADER y SUSTAIN-6 también demostraron un aumento de la incidencia de acontecimientos relacionados con la retinopatía, lo que se sugiere que se debe a la drástica reducción de la HbA1c en las primeras fases de estos ensayos con cambios osmóticos que han sido bien caracterizados en ensayos con otros agentes, incluidas las sulfonilureas y las insulinas. Además, los resultados están limitados por el resultado binario de la retinopatía, mientras que sabemos que la retinopatía es en sí un proceso dinámico que cambia con el control glucémico.

Las pruebas de los ensayos EMPA-REG y CANVAS con los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT–2) empagliflozina y canagliflozina, respectivamente, revelaron resultados microvasculares inconsistentes en pacientes con DMT2 y alto riesgo de ECV . Aunque ambos fármacos demostraron un efecto favorable en resultados renales seleccionados, se observó un mayor riesgo de amputación en dedos de los pies, pies o piernas en pacientes tratados con canagliflozina . Esto probablemente se deba al deterioro de la perfusión de la red capilar en las extremidades inferiores de estos pacientes con complicaciones microvasculares establecidas. Sin embargo, a diferencia de la empagliflozina y la canagliflozina, el tratamiento a corto plazo con dapagliflozina redujo el flujo capilar retiniano y estabilizó el remodelado estructural temprano (en el área de la sección transversal de la pared arteriolar y la relación pared-luz) en pacientes con DMT2 . La comprensión del mecanismo de acción de los inhibidores de SGLT-2 sobre los cambios microcirculatorios y macrovasculares es limitada y se justifica una investigación adicional para explorar los hallazgos anteriores. Estas respuestas variables en los resultados microvasculares en diferentes lechos vasculares sugieren efectos directos de los antidiabéticos en los órganos diana.

Además de los antidiabéticos, se informó que las estatinas mejoraban la disfunción endotelial y la reactividad microvascular en pacientes con DMT2 y dislipidemia, lo que sugiere resultados positivos en la morbimortalidad CV de esta clase de fármacos .

El factor de crecimiento endotelial vascular y la microcirculación

El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) estimula la angiogénesis y puede afectar la estructura y función microvascular en pacientes con DMT2 e hipertensión . En pacientes con edema macular diabético, la terapia anti-VEGF atenúa la progresión de la angiogénesis en la microvasculatura retiniana al actuar sobre las células endoteliales, lo que también afecta a la microcirculación sistémica. El tratamiento con bevacizumab durante 6 meses en pacientes con cáncer colorrectal metastásico produjo una reducción de la disfunción endotelial y la rarefacción capilar, evaluada mediante la reducción de la densidad capilar dérmica media y la vasodilatación en el dorso de los dedos . Por lo tanto, al igual que en los pacientes con hipertensión esencial, el bevacizumab puede causar un aumento de la resistencia vascular sistémica como resultado de la rarefacción microvascular. De manera similar, una inyección intravítrea de ranibizumab mejoró la visión en pacientes con edema macular debido a la oclusión de una vena retiniana ramificada al reducir el ancho y el volumen de flujo relativo en las arterias y venas retinianas .

Microalbuminuria: de la epidemiología a la práctica clínica y de nuevo

Clifford Wilson y Paul Kimmelstiel, por primera vez en 1936, describieron la ERU como una característica de la glomeruloesclerosis con mal pronóstico. Desde entonces, el papel de la UAER ha evolucionado de un marcador de microcirculación renal a un predictor de una serie de defectos circulatorios. Varios estudios epidemiológicos reportaron un ERU elevado como predictor de eventos CV futuros y mortalidad en diabetes, insuficiencia renal, hipertensión y población general . La UAER también predice la supervivencia después de un infarto de miocardio y un accidente cerebrovascular . Por lo tanto, la UAER o su equivalente bioquímico, el cociente albúmina:creatinina (ACR), se ha utilizado ampliamente como marcador sustituto para evaluar el daño a los órganos diana microcirculatorios en pacientes con DMT2. Sin embargo, el umbral mínimo de albuminuria como indicador pronóstico de defectos microcirculatorios todavía se debate, ya que también se ha observado una asociación incluso por debajo de los niveles fisiológicos que se pueden medir con kits comerciales . Relación entre los niveles de albuminuria y el aumento del riesgo de defectos microcirculatorios/eventos de ECV (odds ratio 1,20, intervalo de confianza del 95% 1,08–1.33) se notificó a valores ≥ 10,5 mg/24 h en pacientes con DMT2 .

El aumento del estrés hemodinámico y la permeabilidad vascular a las macromoléculas en la diabetes pueden dar lugar a acontecimientos adversos CV . Sin embargo, en ausencia de una vía mecánica clara que vincule la microalbuminuria con resultados CV adversos, muchos médicos la consideran como un marcador de exposición a la presión arterial. Sin embargo, estudios mecanísticos recientes sugieren que las alteraciones microvasculares sistémicas que explican la asociación entre la microalbuminuria y el daño a los órganos diana cardíacos son independientes de los efectos de la presión arterial aguda o a largo plazo .

Función microvascular como paso etiopatogénico en pacientes con diabetes y ECV

Los pacientes con DMT2 sola tienen un mayor riesgo de eventos CV y mortalidad CV en comparación con aquellos sin diabetes . La presencia de DMT2 tiene un impacto en la morbimortalidad similar al de la historia del evento CV . El daño microvascular estructural precede al desarrollo de eventos CV en pacientes con DMT2, mientras que los cambios en la función microvascular ocurren antes de la microangiopatía . En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1), se desarrollan defectos microvasculares varios años después del diagnóstico, probablemente relativos al control glucémico . Por otro lado , en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y en aquellas con riesgo de desarrollar DMT2, los defectos microvasculares se manifiestan desde la etapa de diagnóstico. Por lo tanto, el hecho de que un aumento de la enfermedad microvascular (retinopatía diabética) defina un valor de corte diagnóstico para HbA1c indica la presencia de defectos fisiopatológicos tempranos y progresivos incluso antes del diagnóstico confirmatorio basado en la glucemia.

La relación entre la microangiopatía y las alteraciones microvasculares funcionales en la DMT2 y su asociación con un buen control glucémico se ha visto reforzada por estudios sobre la respuesta hiperaémica microvascular de la piel . El grado de control glucémico (disminución porcentual de la HbA1c durante un periodo de 12 meses) se asoció fuertemente con una mejora porcentual en la respuesta hiperémica máxima (r2 = 0,53, p = 0,004), lo que sugiere que los cambios microvasculares tempranos en la DMT2 son potencialmente reversibles con el control glucémico . Hallazgos recientes sugieren que un buen control glucémico temprano se asocia con una mejora de la función microvascular en pacientes con DMT2 y ECV, pero se pierde en aquellos con enfermedad prolongada, lo que sugiere un control glucémico inicial agresivo temprano para retrasar/prevenir complicaciones microvasculares incluso en pacientes con enfermedades comórbidas (ECV) . Sin embargo, la asociación entre un buen control glucémico y la función microvascular puede no correlacionarse con una mejoría en las tasas de eventos ECV. Rosiglitazona, un antagonista gamma del receptor activado por un proliferador de peroxisomas, mejoró la respuesta vascular NO dependiente en los microvasos cutáneos de los pacientes con DM2 independientemente de los cambios glucémicos , pero dio lugar a un aumento concomitante de la tasa de eventos CV . Curiosamente, estudios adicionales con rosiglitazona indicaron un aumento en el riesgo de infarto de miocardio, mientras que mejoró el riesgo de accidente cerebrovascular.

La relación entre el riesgo CV y la función microcirculatoria se ha explorado mediante el estudio de la reactividad microcirculatoria de la piel. En pacientes con un mayor riesgo de enfermedad coronaria (EC), se observó una fuerte asociación entre la función microvascular de la piel (reclutamiento capilar y vasodilatación endotelio dependiente deteriorada) y las puntuaciones de riesgo de EC a 10 años (calculadas a partir de las puntuaciones de riesgo de Framingham), independientemente del sexo y del índice de masa corporal . Estudios adicionales que evaluaron la relación entre la función microvascular de la piel y el riesgo de eventos CV respaldaron una asociación entre respuestas microvasculares sistémicas deterioradas en pacientes con enfermedad arterial coronaria aterosclerótica (EAC) confirmada angiográficamente . A pesar de la clara atenuación de la respuesta microvascular en pacientes con EAC en comparación con controles sanos, no se pudo establecer una asociación directa entre la carga aterosclerótica y el deterioro de la microcirculación sistémica, lo que sugiere que la asociación entre ECV y la función microcirculatoria es más compleja de lo que se supone. Hallazgos similares están respaldados por un estudio que mostró cómo el tratamiento insulínico intensivo en sujetos con DMT1 se asoció con una mejora de la microcirculación cutánea en comparación con el tratamiento insulínico estándar, lo que llevó a una menor incidencia de úlceras isquémicas en los pies . El papel de la hiperglucemia crónica en sujetos insulino-dependientes, en la relación entre la vasodilatación cutánea endotelial-dependiente, se asoció únicamente con HbA1c y demostró la ausencia de efecto directo de factores de riesgo micro o macrovasculares graves preexistentes o complicaciones con la inducción en la microcirculación cutánea y el flujo sanguíneo.

Las variaciones étnicas en la función microcirculatoria reportadas en estudios con poblaciones europeas y afrocaribeñas destacan aún más la compleja interacción entre la función microvascular y la enfermedad CV. Se espera que las personas de África y el Caribe con DM2, que tienen un bajo riesgo de enfermedad cardíaca a pesar de la mayor prevalencia de hipertensión sensible a la sal, diabetes y resistencia a la insulina en comparación con sus contrapartes europeas , tengan mejores respuestas microcirculatorias sistémicas. Por el contrario , un estudio sobre las diferencias étnicas en la microvasculatura demostró deterioro de la estructura y la función microvasculares en la población general de África y el Caribe en comparación con los europeos, que se deterioró aún más en pacientes con DMT2 y no se explicó por factores de riesgo CV convencionales . La atenuación de la función microvascular confirma el aumento del riesgo de enfermedad renal y retinopatía en personas de África y el Caribe, entre otros estudios basados en la población. Además, nuestro entendimiento actual de que el deterioro de la función macrovascular en diferentes lechos vasculares sigue el mismo mecanismo se ve desafiado por observaciones contrastantes; hay una mayor incidencia de ICTUS e IC y una protección relativa contra la enfermedad aterosclerótica en pacientes de África y el Caribe en comparación con los europeos. También apoya el papel de la disfunción microcirculatoria en la etiopatogénesis del accidente cerebrovascular. Esto está respaldado además por los datos del estudio de riesgo de aterosclerosis en comunidades (ARIC), en el que el daño microvascular evaluado por retinopatía y lesiones cerebrales de sustancia blanca predijo el riesgo de disfunción macrovascular futura (accidente cerebrovascular) . De manera similar, la UAER elevada, un marcador de disfunción microcirculatoria sistémica, predice el riesgo de accidente cerebrovascular incidente y la supervivencia después del accidente cerebrovascular .

Microcirculación y práctica clínica

Los pacientes con riesgo absoluto bajo a moderado reportan una alta incidencia proyectada de ECV y, por lo tanto, necesitan intervención clínica. Estas decisiones, sin embargo, se basan principalmente en la probabilidad de un evento CV en lugar de una evaluación completa de un riesgo individual de desarrollar un evento CV. El conocimiento de las alteraciones estructurales y funcionales en diferentes lechos microvasculares en sujetos con DMT2 e hipertensión coexistentes, y su relación con enfermedades macrovasculares, puede ser utilizado para la toma de decisiones clínicas. La microvasculatura retiniana es un modelo sencillo para investigar en sujetos con DMT2 y se puede utilizar a gran escala para su traducción a la práctica clínica. La microvasculatura de la piel es otro modelo accesible para investigar las complicaciones microvasculares asociadas a la diabetes .

De manera similar, la facilidad de medir la ACR utilizando una sola muestra de orina califica a la UAER como una herramienta para estimar el riesgo futuro de eventos CV, que puede traducirse en la práctica clínica . Por lo tanto, la recaída o la prevención temprana de la progresión de la excreción urinaria de albúmina debe considerarse un objetivo clínico para reducir el riesgo de ECV. Sin embargo, se requieren estudios a gran escala que evalúen la rentabilidad a largo plazo del uso de la UAER como medida de detección y resultado terapéutico para el manejo de ECV en pacientes de alto riesgo (es decir, aquellos con hipertensión, antecedentes de accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, infarto de miocardio y diabetes) para verificar las investigaciones clínicas generalizadas.