Este protocolo de revisión sistemática se informa de acuerdo con la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P). El protocolo de revisión se registró en el sitio web de PROSPERO (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42017084400) el 19 de diciembre de 2017 (CRD42017084400). Todas las herramientas metodológicas que se utilizarán en esta revisión están respaldadas por el Grupo de Métodos de Pronóstico Cochrane.

Criterios para considerar estudios para esta revisión

A continuación se resumen los criterios de inclusión y exclusión para esta revisión.

Tipos de estudios

Los artículos originales de investigación sobre la validación externa de la puntuación CARDÍACA serán elegibles para esta revisión. Se excluirán los estudios de derivación y validación de intervalos. Se considerarán para su inclusión ensayos controlados aleatorios, estudios observacionales prospectivos y estudios observacionales retrospectivos. Para que se incluya un estudio retrospectivo, los evaluadores de la historia clínica del paciente y el ECG deben estar ciegos al resultado del MACE. Si esto no se indica claramente en la metodología del estudio, se contactará a los autores para aclarar si los evaluadores estaban adecuadamente ciegos. Si persiste la incertidumbre con respecto al cegamiento después de un intento de ponerse en contacto con los autores del estudio, el estudio será excluido de esta revisión. No habrá restricciones en cuanto al idioma o el plazo de publicación.

Tipos de participantes

Se considerará la inclusión de estudios que evalúen a pacientes con un posible SCA (ver Tabla 4) en la evaluación inicial del médico en un servicio de urgencias o en una unidad de dolor torácico. Existen unidades de dolor torácico en algunas jurisdicciones, pero no en todas. Por lo general, estas unidades se ubican en el departamento de Emergencias o cerca de él y proporcionan un entorno para la observación e investigación de pacientes con dolor torácico agudo . Como nuestra población de interés incluye a todos los pacientes que se presentan a un DE con un posible SCA, los estudios evalúan solo un subconjunto de la población de interés (p. ej. solo se excluirán los pacientes con puntuación CARDÍACA 0-3). Del mismo modo, también se excluirán los estudios que no incluyan a todos los pacientes que reciben un MACE mientras están en el departamento de Emergencias o en la unidad de dolor torácico. Se hará una excepción si un estudio excluye a pacientes con IAMCEST o SCA definitivos en la evaluación inicial, ya que no hay incertidumbre diagnóstica, y estos pacientes generalmente se transfieren inmediatamente a la instalación de cateterismo cardíaco más cercana.

Tipos de intervenciones

Todos los pacientes deben tener una puntuación CARDÍACA determinada a partir de los datos obtenidos en la evaluación médica inicial.

Tipos de comparaciones

Los tipos de comparaciones no son aplicables.

Tipos de medidas de resultados

Resultados primarios

El resultado primario será MACE dentro de las 6 semanas de la evaluación inicial de la unidad de dolor torácico o de la sala de Emergencias. Los eventos cardíacos adversos mayores son un resultado compuesto que abarca muerte, IM, ICP o CABG. El resultado primario se estratificará según la puntuación CARDÍACA 0-3 y la puntuación CARDÍACA 4-10.

La intención del puntaje CARDÍACO es identificar un grupo de pacientes de bajo riesgo que pueden ser dados de alta de forma segura del departamento de Emergencias. La puntuación CARDÍACA 0-3 representa el grupo de bajo riesgo definido en el estudio de derivación del modelo de predicción. Los autores de la revisión de mayo de 2017 estuvieron de acuerdo con este enfoque de estratificación, identificando así a 4.101 de 11.217 (36,6%) pacientes como de bajo riesgo en su análisis . La prevalencia combinada de MACE en estos 4.101 pacientes fue del 1,6% (IC del 95%: 1,2–2,0%). Este parece ser un nivel de riesgo razonable para iniciar una decisión compartida entre médico y paciente sobre el alta frente a la observación o investigación continua en el hospital. Si bien las estrategias de estratificación alternativas pueden reducir aún más el riesgo de MACE, esto debe equilibrarse sometiendo a una mayor proporción de pacientes a observación e investigación innecesarias.

Resultados secundarios

Los resultados secundarios serán la muerte dentro de las 6 semanas de la evaluación inicial de la ED o de la unidad de dolor torácico y el IM dentro de las 6 semanas de la evaluación inicial de la ED o de la unidad de dolor torácico. Si un estudio no incluye información suficiente para determinar los resultados secundarios, se contactará con los autores. Si después de intentar ponerse en contacto con los autores del estudio, esta información no está disponible, el estudio será excluido del análisis de resultados secundarios. Los resultados secundarios también se estratificarán según la puntuación CARDÍACA 0-3 y la puntuación CARDÍACA 4-10.

Métodos de búsqueda para la identificación de estudios

Se utilizarán múltiples estrategias para identificar estudios potencialmente relevantes, incluidas búsquedas electrónicas, búsquedas manuales de listas de referencias y actas de conferencias, y contacto con expertos en contenido. Se realizó una búsqueda preliminar el 28 de noviembre de 2017. La búsqueda final se llevará a cabo en julio de 2018.

Búsquedas electrónicas

La búsqueda en la base de datos electrónica incluirá lo siguiente:

• MEDLINE usando PubMed;

• EMBASE usando OvidSP;

• Índice Acumulativo de Literatura de Enfermería y Salud Conexa (CINAHL);

• Web of Science (WoS) (todas las bases de datos);

• Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL);

• Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR);

• Base de Datos del NHS de Resúmenes de Revisiones de Efectos (DARE); y

• Programa de Evaluación de Tecnología Sanitaria (HTA) del NIHR.

ClinicalTrials.el Gobierno, el registro ISRCTN, la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (ICTRP, por sus siglas en inglés) y PROSPERO se buscarán ensayos no publicados y en curso. Las bases de datos se buscarán utilizando los términos de texto libre «PUNTUACIÓN CARDÍACA» o «VÍA CARDÍACA» sin limitaciones de campo, idioma o fecha de publicación. La estrategia de búsqueda con sus correspondientes resultados preliminares se proporciona en el archivo adicional 1: Apéndice S1.

Estrategias de búsqueda adicionales

Se analizarán las listas de referencias de los estudios primarios elegibles para la inclusión y los artículos de revisión para identificar citas potencialmente relevantes. Las actas de las conferencias de la Asociación Canadiense de Médicos de Emergencias (CAEP), el Colegio Americano de Médicos de Emergencias (ACEP), la Sociedad Académica de Medicina de Emergencias (SAEM) y la Conferencia Internacional de Medicina de Emergencias (ICEM) se registrarán a mano. La búsqueda de actas de la conferencia se limitará a comenzar en 2008, el año en que se obtuvo y publicó por primera vez la puntuación CARDÍACA

Recopilación y análisis de datos

Selección de estudios

Los resultados de las estrategias de búsqueda se combinarán en un programa de gestor de referencia con exclusión de duplicados. Dos autores (CB, TC) realizarán el cribado de título y resumen, excluyendo los estudios obviamente inelegibles. De los artículos potencialmente relevantes identificados, dos autores (CB, CT) realizarán de forma independiente las revisiones de texto completo y seleccionarán ensayos para su inclusión utilizando un formulario de inclusión de artículos estandarizado (ver archivo adicional 1: Apéndice S2). Los desacuerdos se resolverán mediante discusión para llegar a un consenso o a una adjudicación de terceros (TH). Se completará una lista de los ensayos incluidos (véase el archivo adicional 1: Apéndice S3).

Extracción y gestión de datos

Dos autores (CB, CT) extraerán de forma independiente los datos de los estudios incluidos utilizando un formulario electrónico de extracción de datos (ver archivo adicional 1: Apéndice S4). El desacuerdo no resuelto por consenso será adjudicado por un tercer autor (TH). El formulario de extracción de datos se basa en la Lista de Verificación para la Evaluación Crítica y la Extracción de Datos para Revisiones Sistemáticas de Estudios de Modelos de Predicción (CHARMS) , modificados de acuerdo con el alcance de esta revisión (es decir, estudios de validación externa). Esta lista de verificación proporciona un marco para extraer información clave de estudios de modelos de predicción.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Para evaluar el riesgo de sesgo dentro de los estudios individuales, se utilizará la herramienta Quality in Prognosis Studies (QUIPS) para los estudios pronósticos . Cinco dominios de sesgo (consulte la Tabla 5) se clasificarán como con un riesgo bajo, moderado o alto de sesgo de acuerdo con los criterios de la herramienta QUIPS. Dos revisores independientes (CB, TC) evaluarán cada estudio incluido para detectar sesgos. Los desacuerdos se resolverán mediante discusión o adjudicación de terceros (TH). Los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo se presentarán en formato de tabla con codificación de colores para facilitar la visualización.

Análisis de datos y medidas de rendimiento del modelo de predicción

Las estadísticas descriptivas se presentarán como medias con desviaciones estándar (DE) y medianas con rangos intercuartílicos (IQR). Los resultados de esta revisión son dicotómicos y se presentarán como prevalencias agrupadas, cocientes de riesgo de Mantel-Haenszel (RR) y reducciones de riesgo absolutas (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. El rendimiento del modelo de predicción se resumirá utilizando medidas de discriminación, calibración y un análisis de curva de decisión (DCA).

La discriminación se refiere a la capacidad de un modelo de predicción para distinguir entre pacientes que desarrollan y no desarrollan el resultado . En el contexto del resultado primario de esta revisión, el estadístico C proporciona la probabilidad de que un paciente seleccionado al azar que experimentó un MACE tuviera una puntuación cardíaca de riesgo más alta que un paciente que no había experimentado un MACE. La estadística C es igual al área bajo la curva de características operativas del receptor (ROC).

La calibración se refiere a la precisión de las probabilidades de riesgo predichas de un modelo, lo que indica el grado en que los resultados esperados y observados coinciden . Resumir las estimaciones de calibración es difícil porque a menudo no se presentan gráficos de calibración, y los estudios tienden a informar diferentes tipos de estadísticas de resumen en la calibración . Como resultado, la calibración se cuantificará mediante un estudio individual y un resumen de los cocientes observados a eventos esperados (cocientes de eventos O:E) con intervalos de confianza del 95% estratificados por puntuaciones cardíacas de 0-3 y 4-10. El resumen de la relación de eventos O: E proporciona una indicación aproximada de la calibración general del modelo en toda la gama de riesgos previstos .

El análisis de curva de decisión (ACD) es un método para evaluar una herramienta de pronóstico con beneficios y perjuicios competitivos en una variedad de preferencias de los pacientes y tolerancias de riesgo . La decisión de observar o continuar investigando a un paciente con un posible SCA depende de la confianza del médico en el pronóstico del paciente, la eficacia y las complicaciones de la observación o investigación adicional y la disposición del paciente a aceptar la carga de un plan de observación o investigación que podría ser innecesario. Para abordar estos desafíos de decisión clínica, el ACD utiliza una medida llamada probabilidad de umbral .

En esta revisión, la probabilidad de umbral representa la probabilidad de MACE en la que un individuo cree que los daños de la observación o investigación innecesarias (por ejemplo, angiografía coronaria) si no se produce MACE son iguales a los beneficios de la observación o investigación si se produce MACE (por ejemplo, reconocimiento y tratamiento tempranos de IM o enfermedad arterial coronaria obstructiva mediante ICP o CABG). El umbral de probabilidad variará de un individuo a otro. Si un paciente percibe que la observación o investigación adicional tiene un valor alto y una morbilidad, inconveniencia y costo mínimos, la probabilidad de umbral para continuar con este plan de manejo será baja. Por el contrario, si se percibe que este plan es mínimamente efectivo o está asociado con efectos adversos, la probabilidad de umbral será alta . Por lo tanto, las probabilidades de umbral proporcionan un marco para procesar los beneficios y daños en una decisión clínica centrada en el paciente y basada en la evidencia.

El DCA de esta revisión comparará los siguientes enfoques: (1) observar o investigar a todos los pacientes que se presenten a la sala de Emergencias con un posible SCA, independientemente de la puntuación CARDÍACA, o (2) observar o investigar solo a los pacientes con puntuación cardíaca de 4 a 10. En este ACD, el resultado deseable o» beneficio » es observación o investigación adicional para aquellos pacientes que tendrán un MACE (verdaderos positivos). El resultado indeseable o» daño » es observación o investigación adicional para aquellos pacientes que no tendrán un MACE (falsos positivos). El beneficio neto se calculó determinando la diferencia entre el beneficio esperado y el daño esperado. El beneficio esperado está representado por la proporción de pacientes que recibirán un MACE y serán observados o investigados (tasa de verdaderos positivos). El daño esperado se representa multiplicando la tasa de falsos positivos por un factor de ponderación basado en la probabilidad de umbral del paciente (ver Fig. 3) .

Cálculo del beneficio neto para el análisis de la curva de decisión

Por ejemplo, si la probabilidad de umbral de un paciente de un MAZA es del 10%, el factor de ponderación aplicado a la proporción de pacientes observados o investigados que no tendrán un MACE sería de 0,1/0,9, o una novena parte. Esto minimiza el efecto de resultados falsos positivos porque el paciente percibe que la carga de un plan de manejo innecesario es baja. Gráficamente, el ACD se expresa como una curva, con una puntuación de beneficio neto en el eje vertical y umbrales de riesgo en el eje horizontal. Este análisis tiene como objetivo ayudar a adaptar la toma de decisiones clínicas a la probabilidad de umbral de un paciente individual.

Evaluación de la heterogeneidad

La heterogeneidad se evaluará mediante el análisis de la diversidad metodológica, clínica y estadística.

La diversidad metodológica se juzgará principalmente por la evaluación del riesgo de sesgo según la herramienta QUIPS (véase el cuadro 5). Se realizarán análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los resultados después de tener en cuenta el impacto de los supuestos metodológicos subjetivos y la inclusión de estudios con alto riesgo de sesgo (véase la sección «Análisis de sensibilidad»).

Las fuentes anticipadas de diversidad clínica importante incluyen los riesgos basales variables de los MACE, el uso de ensayos de troponina convencionales / contemporáneos versus de alta sensibilidad y las puntuaciones cardíacas determinadas por el médico asistente versus el investigador o el médico no asistente. Se realizarán análisis de subgrupos para explorar el impacto de la heterogeneidad clínica (consulte la sección «Análisis de subgrupos»).

La heterogeneidad estadística se mostrará visualmente en parcelas forestales, con una pobre superposición de intervalos de confianza para los resultados de estudios individuales que indiquen la presencia de heterogeneidad . De forma más formal, la heterogeneidad estadística se evaluará utilizando el test de chi cuadrado (χ2) y el estadístico I2. La prueba de la χ2 evalúa si las diferencias observadas en los resultados son compatibles únicamente con el azar . Un valor de P bajo (o estadística de χ2 grande) proporciona evidencia de variación en las estimaciones de efectos más allá del azar . El estadístico I2 cuantifica el porcentaje de variabilidad total en las estimaciones de efectos que se debe a la heterogeneidad en lugar del azar . Una guía aproximada para la interpretación de la estadística I2 es la siguiente: 0 a 40% puede no ser importante, 30 a 60% puede representar heterogeneidad moderada, 50 a 90% puede representar heterogeneidad sustancial, y 75 a 100% representa heterogeneidad considerable . Existen desafíos para interpretar el estadístico I2 en el contexto de los estudios pronósticos, en los que los grandes tamaños de muestra de los estudios incluidos dan como resultado intervalos de confianza muy estrechos. Como resultado, I2 para las estimaciones de riesgo agrupadas puede ser extremadamente alto incluso en presencia de una inconsistencia modesta en las estimaciones de riesgo entre estudios individuales . Si existe heterogeneidad estadísticamente significativa y considerable (P < 0.10 e I2 > 75%) y, no obstante, se considera apropiado un metanálisis, se explorará la justificación para realizar un metanálisis con posibles explicaciones de la heterogeneidad estadística (por ejemplo, diferencias en la prevalencia de MACE entre estudios).

Evaluación de los sesgos de notificación

Los sesgos de notificación surgen cuando la difusión de los hallazgos de la investigación está influenciada por la naturaleza y la dirección de los resultados . Se generará una gráfica de embudo si se incluyen al menos 10 estudios en el metanálisis, con medidas del tamaño del efecto trazadas en el eje horizontal y los errores estándar de estas medidas trazados en el eje vertical. Para evaluar los sesgos de los informes, se inspeccionará visualmente la simetría de la gráfica de embudo, con medidas del tamaño del efecto trazadas en el eje horizontal y los errores estándar de estas medidas trazados en el eje vertical. La evidencia de pequeños efectos del estudio se evaluará con la prueba de Egger y se mostrará visualmente como una gráfica de Egger.

Síntesis de datos

Se realizarán metanálisis que implementen un modelo de efectos aleatorios. Los estudios de validación externa suelen diferir en diseño, ejecución y combinación de casos . Los modelos de efectos aleatorios permiten la presencia de heterogeneidad entre los estudios asumiendo que los efectos que se estiman en diferentes estudios no son idénticos, sino que siguen una cierta distribución . Los análisis de RR y ARR de Mantel-Haenszel se llevarán a cabo utilizando el software Review Manager (RevMan). El resumen de la curva ROC y el estadístico C, agrupado O:E El ratio de eventos y los análisis de DCA se llevarán a cabo utilizando el software Stata/IC aplicando comandos MIDAS y DCA .

Análisis de subgrupos

Dado que el rendimiento pronóstico de la puntuación CARDÍACA en pacientes que se presentan al Servicio de Urgencias con un posible SCA puede depender del riesgo basal de MACE, el ensayo de troponina utilizado y quién determina la puntuación CARDÍACA, se realizarán los siguientes análisis de subgrupos: (1) riesgo basal bajo versus intermedio versus alto de MACE, (2) ensayo de troponina convencional/contemporánea versus de alta sensibilidad (ver Tabla 6) utilizado, y (3) puntaje cardíaco determinado por el médico asistente versus el investigador o el médico no asistente. Estos subgrupos se seleccionaron para maximizar la generalización de los resultados a enfoques clínicos y poblaciones variables de la disfunción eréctil.

Análisis de sensibilidad

Un análisis de sensibilidad es una repetición de un meta-análisis, sustituyendo decisiones alternativas o rangos de valores de naturaleza subjetiva . Por ejemplo, algunos investigadores se han desviado de la definición de una puntuación CARDÍACA de bajo riesgo como se describe en el estudio de derivación de la puntuación (puntuación cardíaca 0-3), en lugar de definir bajo riesgo como aquellos con puntuación CARDÍACA 0-2 . También ha habido enfoques variables para la medición de resultados, con algunos estudios que estandarizan un período de observación o múltiples mediciones de troponina independientemente de la puntuación CARDÍACA (menor riesgo de sesgo) y otros estudios que dejan esa decisión a discreción del médico tratante (mayor riesgo de sesgo). De manera similar, algunos estudios de puntuación cardíaca evalúan el resultado primario del MACE a los 30 días, mientras que otros evalúan este resultado a las 6 semanas . Para probar la solidez de los hallazgos de esta revisión, se realizarán los siguientes análisis de sensibilidad: (1) evaluación de sesgo de riesgo bajo versus moderado versus alto, (2) puntuación cardíaca de riesgo bajo de 0-2 versus 0-3, y (3) resultado primario de MACE evaluado a los 30 días versus 6 semanas.