El síncope reflejo vasovagal es la causa más frecuente de pérdida transitoria de conciencia.1-3 La reacción vasovagal consiste en vasodilatación y disminución de la frecuencia cardíaca. Durante la bipedestación prolongada, esta reacción se desencadena por una reducción del volumen sanguíneo central debido a la acumulación en las venas inferiores del cuerpo, a veces combinada con otros factores provocadores.3-6 Pacientes con síncope reflejo pueden sufrir pérdida recurrente de conciencia, que varía de una vez al año a episodios semanales o incluso diarios. La mayoría de estos pacientes también experimentan presíncope frecuente, que puede ser tan incapacitante como el síncope en sí. El síncope vasovagal generalmente no es una afección peligrosa, porque los episodios son autolimitados. Sin embargo, la calidad de vida de los pacientes con recidivas puede verse seriamente afectada.7 La rápida pérdida de conciencia y la posibilidad de trauma gravan el sentido de control físico y la autoestima del paciente.

El presente manejo del síncope vasovagal consiste en proporcionar al paciente una explicación de la fisiopatología involucrada y aconsejarle que evite situaciones provocativas y aumente la ingesta de sal. Se han propuesto varios fármacos para el tratamiento del síncope vasovagal. En general, aunque los resultados han sido satisfactorios en ensayos controlados no controlados o a corto plazo, varios ensayos prospectivos a largo plazo no han podido mostrar un beneficio constante del fármaco activo sobre el placebo.1 Existe un fuerte consenso en que el papel de la estimulación en el tratamiento de pacientes con síncope vasovagal es menor.1 Por lo tanto, un abordaje intervencionista simple y eficaz, relevante para la mayoría de los pacientes que sufren síncope vasovagal y sin efectos secundarios, sería un complemento importante para el manejo actual y útil para combatir el presíncope.

En pacientes con hipotensión ortostática atribuible al fallo autonómico, cruzar las piernas aumenta la tolerancia ortostática al disminuir la acumulación de sangre en las venas inferiores del cuerpo.8-14 tensión Muscular aumenta este efecto.13 El inflado de un traje antigravedad que promueve el retorno de la sangre acumulada de la parte inferior del cuerpo y aumenta la poscarga cardíaca puede abortar un inminente desmayo vasovagal.15,16 Con esta información de fondo, abordamos la hipótesis de que el cruce de piernas combinado con la tensión de los músculos de las piernas, abdominales y glúteos se puede aplicar como un medio natural para mejorar el retorno venoso, de modo que el síncope vasovagal se interrumpa o al menos se controle temporalmente. Presentamos resultados en 21 pacientes consecutivos con síncope vasovagal que apoyan esta hipótesis.

Métodos

Se incluyeron pacientes consecutivos que fueron remitidos a la Unidad de Síncope del Centro Médico Académico para la prueba de mesa basculante de rutina y que desarrollaron una reacción vasovagal durante la prueba. De marzo a septiembre de 2001, 58 pacientes se sometieron a una prueba de mesa basculante en nuestro laboratorio por sospecha de síncope vasovagal. Veintisiete desarrollaron una reacción vasovagal durante la prueba. Seis fueron excluidos por incapacidad para realizar la contra maniobra. Los 21 pacientes restantes constituyen nuestra población de estudio y sus características se muestran en la Tabla 1. El ECG y la ecocardiografía, realizados en todos los pacientes, no revelaron cardiopatía estructural de relevancia clínica. Los pacientes no presentaron comorbilidades de relevancia clínica.

Antes de la prueba, los sujetos recibieron instrucciones orales sobre cómo realizar la maniobra (Figura 1) y la practicaron una vez. Utilizamos una mesa inclinable controlada manualmente con un tablero de pies. Los sujetos no estaban atados a la mesa de inclinación, para proporcionar la libertad de movimiento para realizar la maniobra. El riesgo de caídas y la posibilidad de lesiones se minimizaron mediante la observación estrecha del paciente por parte de 2 investigadores experimentados (C. T. P. K. y W. W.) y monitorización continua de la presión arterial. Uno de los investigadores estaba listo para inclinar al paciente de nuevo a la posición horizontal de inmediato, en caso de síncope inminente. La mesa de inclinación controlada manualmente permitió una inclinación hacia atrás en ≈1 segundo.

La presión arterial sistólica y diastólica latido a latido y la frecuencia cardíaca se midieron de forma continua y no invasiva utilizando Finapres modelo 5 (TNO Biomedical Instrumentation, Ámsterdam, Países Bajos).17,18

La prueba de mesa basculante comenzó con 5 minutos de reposo supino. Los sujetos se inclinaron la cabeza hacia arriba (60 grados) durante 20 minutos. Si no se desarrollaba un desmayo vasovagal, se administraba nitroglicerina por vía sublingual (0,4 mg) antes de una inclinación adicional de 15 minutos.1

En el momento de una caída implacable de la presión arterial acompañada de síntomas prodrómicos que indicaban un desmayo inminente, se instruyó a los sujetos en orden verbal para iniciar la contra maniobra física. Se les pidió que desenroscaran las piernas al menos 30 segundos después de la desaparición de los síntomas prodrómicos. Si los síntomas volvían, los sujetos reanudaban la contra maniobra hasta que los síntomas desaparecían. En caso de que el síncope apareciera inminente a pesar de la maniobra, los sujetos se inclinaron hacia atrás en 1 segundo.

Un ejemplo de los trazados de la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante la maniobra se presenta en la Figura 2. La presión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca promediadas se determinaron entre 4,5 y 5 minutos de reposo en decúbito supino, entre 2,5 y 3 minutos de inclinación de cabeza hacia arriba, entre 2 y 1,5 minutos antes del primer episodio de cruce de piernas y durante los 30 segundos inmediatamente posteriores a la estabilización de la presión arterial mediante la contra maniobra física. Se determinaron los valores más bajos de presión arterial y frecuencia cardíaca del desmayo inminente (Figura 2). Las siguientes latencias (en segundos) se determinaron entre el inicio de la contra-maniobra y el aumento de la presión arterial y el nadir de la presión arterial y una presión arterial estabilizada.

los Datos se ajustan a una distribución normal. Las diferencias de presión arterial y frecuencia cardíaca en el nadir y durante la maniobra se examinaron mediante la prueba t pareada.

Se realizó un seguimiento telefónico 10 meses (mediana; rango, 7 a 14 meses) después de la prueba de mesa basculante. Se preguntó a los pacientes si habían experimentado algún evento sincopal o presíncopal en el período posterior a la prueba y si habían utilizado la contra maniobra y, en caso afirmativo, se beneficiaron de ella.

Realizamos un experimento adicional para evaluar la contribución de un impulso nervioso central (comando central) a los eventos cardiovasculares inducidos por la contra maniobra física. Comparamos los efectos de cruzar las piernas y tensar los músculos de la parte inferior del cuerpo con los de agarrar las manos. Tres pacientes consecutivos con inclinación positiva realizaron ejercicios isométricos de empuñadura al máximo voluntario en el momento de un desmayo inminente.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Centro Médico Académico de la Universidad de Ámsterdam, Países Bajos.

Resultados

Los valores de la presión arterial supina y ortostática y de la frecuencia cardíaca se presentan en la Tabla 2. Cuatro sujetos desarrollaron una reacción vasovagal sin y 17 de 21 después de la adición de nitroglicerina.

Durante el primer episodio vasovagal, la presión arterial sistólica se redujo a 65±13 Mmhg (media±SD) y la presión arterial diastólica a 43±9 mm de Hg. Un total de 14 de 21 sujetos tenían presión arterial sistólica <75 mm Hg y 7 de 21 <60 mm Hg. En 10 de 21 sujetos, la frecuencia cardíaca disminuyó >10 lpm en los 30 segundos previos a la maniobra. Todos los pacientes presentaron síntomas prodrómicos. Sobre la base de estas observaciones, concluimos que en el momento en que se inició la maniobra, todos los pacientes estaban experimentando una reacción vasovagal con desarrollo de síncope si no se instituyeron contramedidas.

Un sujeto desarrolló una taquicardia pronunciada (frecuencia cardíaca supina, 62 lpm; justo antes de la maniobra, 130 lpm). Los otros sujetos mostraron una frecuencia cardíaca estable o ligeramente aumentada.

Un sujeto estaba cerca de la inconsciencia antes de realizar la contra maniobra física y estaba inclinado hacia atrás. Los 20 sujetos restantes realizaron la contra maniobra física de 1 a 4 veces. La realización de la maniobra estabilizó la presión arterial (Figura 3) y la frecuencia cardíaca en todos los sujetos. Los síntomas prodrómicos desaparecieron durante la realización de la maniobra en todos los sujetos poco después de la estabilización de la presión arterial. Ninguno de los sujetos perdió el conocimiento durante la realización de la maniobra.

En 5 de 20 sujetos, la reacción vasovagal fue evitada por la maniobra (Figura 3A a 3E). Los 15 sujetos restantes no pudieron evitar el desmayo o solicitaron ser inclinados hacia atrás después de haber realizado la maniobra, pero pospusieron el desmayo en un promedio de 2.5 minutos (rango, de 30 segundos a 11 minutos) (Figura 3F a 3T)

Durante el primer episodio de cruce de piernas, la presión arterial sistólica aumentó de 65±13 a 106±16 mm Hg (P<0,001) y la presión arterial diastólica aumentó de 43±9 a 65±10 mm Hg (P<0,001). La frecuencia cardíaca aumentó de 73±22 a 82±15 lpm (P<0,01). En el sujeto con taquicardia postural (frecuencia cardíaca, 130 lpm), la frecuencia cardíaca disminuyó durante la contra maniobra física a 108 lpm, mientras que la presión arterial aumentó de 54/41 a 100/71 mm Hg.

La latencia entre el inicio de la contra-maniobra física y el inicio del aumento de la presión arterial varió de 3 a 6 segundos. En algunos sujetos, se observó un aumento casi instantáneo de la presión arterial, mientras que en otros la presión arterial aumentó lentamente (Figura 3).

Los pacientes que pudieron abortar completamente el desmayo comenzaron la maniobra a un nivel de presión arterial significativamente más alto que los pacientes que no pudieron (79/51 versus 61/41 mm Hg, P<0,01). Las latencias entre el nadir de la presión arterial y la estabilización de la presión arterial fueron en promedio de 9 segundos (rango, de 3 a 18 segundos).

Para la entrevista de seguimiento, se contactó a 19 de 20 sujetos que habían realizado la maniobra en la mesa basculante. Su número de recurrencias se muestra en la Tabla 3. En un sujeto, la enfermedad de Addison se diagnosticó durante el seguimiento. Tres sujetos no habían tenido quejas sincopales desde la prueba. Dos sujetos que aún sufrían desmayos no utilizaron la maniobra; uno de ellos informó de un período prodrómico demasiado corto para aplicarlo. Los 13 pacientes restantes utilizaron la contra maniobra en la vida diaria para prevenir o controlar el síncope en situaciones provocativas, y 2 de ellos se habían desmayado desde la prueba. Diez pacientes que, además del síncope, también habían sufrido presíncope, indicaron que también se beneficiaron de la maniobra para aliviar las quejas presíncopales.

Los resultados de isométrico de la empuñadura de ejercicio en el momento de un inminente desmayo se indican en la Figura 4. Con el agarre de las manos, hubo un efecto estabilizador en la presión arterial, pero mucho menos pronunciado que durante el cruce y el tensado de las piernas. El agarre manual no pudo abortar el desmayo, y los 3 pacientes tuvieron que inclinarse hacia atrás a la horizontal en 1 minuto.

Discusión

El principal hallazgo de este estudio es que cruzar las piernas puede abortar o retrasar los desmayos inminentes en sujetos propensos a reacciones vasovagales. Informes de casos anteriores han indicado un efecto beneficioso del bombeo y la tensión del músculo esquelético sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca en pacientes con síncope vasovagal.9,19 – 24 Este es el primer reporte que documenta la eficacia de abortar un desmayo vasovagal por cruce de piernas y tensión muscular en una serie de pacientes consecutivos y la efectividad de la maniobra en la vida diaria. La maniobra también parece ser eficaz para combatir las quejas presíncopales.

Se cree que la reacción vasovagal relacionada con la postura se produce en respuesta a una reducción postural del volumen sanguíneo central.3-6 Los efectos del cruce de piernas se explican al romper el círculo vicioso que mantiene el reflejo vasovagal en curso. Weissler et al15 demostraron que un inminente desmayo vasovagal podría ser abortado por inflado del traje antigravedad. Observaron aumentos rápidos en la presión venosa central y el gasto cardíaco, lo que indica una reinfusión de sangre acumulada. Estudios previos han demostrado un aumento de la presión venosa central11 y de la salida cardiaca11,12 durante la tensión muscular.

Los cambios en la resistencia periférica también deben considerarse como una contribución a la estabilización de la presión arterial. La tensión sostenida de los músculos esqueléticos se asocia con la activación de un impulso nervioso central (comando central) y del quimiorreflejo muscular.25-28 Estos mecanismos inducen un aumento de la salida simpática y, por lo tanto, de la resistencia periférica con estabilización de la presión arterial. Además de estos efectos neurogénicos, los efectos mecánicos de la tensión muscular en la conductancia periférica podrían estar involucrados. No es probable que el quimiorreflejo muscular desempeñe un papel importante en el efecto instantáneo de aumento de la presión arterial de la contra-maniobra física, porque los quimioafferentes musculares se activan solo después de ≈1 minuto de contracciones musculares sostenidas.25 El efecto trivial del agarre de la mano en la respuesta al desmayo (Figura 4) sugiere que el comando central solo desempeña un papel menor. Por lo tanto, los efectos mecánicos de la combinación de cruzar las piernas y tensar los músculos por sí solos parecen explicar casi todo el efecto de aumento de la presión arterial. Por el contrario, es probable que el aumento instantáneo de la frecuencia cardíaca observado al inicio de la contra maniobra física (Figura 1) sea de origen neurogénico. Se puede atribuir a la retirada del flujo de salida vagal al corazón relacionado con el reflejo músculo-cardiaco 29 o comando central.26-28

La latencia entre el inicio de la contra maniobra física y la posterior estabilización de la presión arterial puede explicarse por varios factores. Una variable es el tiempo que necesita el sujeto presíncopal para realizar la maniobra de manera efectiva. Otros factores incluyen el esfuerzo involuntario durante el inicio de la maniobra y el retraso en el tránsito del retorno venoso a través de la circulación pulmonar.30

Para los pacientes en los que el episodio vasovagal no puede ser abortado por la maniobra, la maniobra fue útil para posponer el síncope. La posterior caída en la presión arterial después de descruzar puede ser contrarrestado por el mantenimiento de los músculos tensos después de descruzar. Luego pueden sentarse o acostarse controlados, manteniendo su presión arterial estabilizada mediante tensión.

Sheldon y sus colaboraciones31, 32 hicieron un seguimiento de un gran grupo de pacientes con síncope vasovagal inducido por la prueba de mesa basculante de cabeza hacia arriba durante un máximo de 3 años y desarrollaron un modelo predictivo de recurrencia del síncope después de una prueba de mesa basculante positiva. Encontraron que la frecuencia de eventos sincopales disminuyó sustancialmente después de las pruebas de mesa inclinada con la cabeza hacia arriba.

Se ha sugerido que el procedimiento de diagnóstico de la prueba de mesa inclinada con la cabeza hacia arriba y el encuentro clínico asociado, incluido el asesoramiento para evitar la provocación situacional, tiene el efecto de una intervención terapéutica positiva.3 Esto se asociaría con una reducción en el número de eventos en el seguimiento, por lo que la ausencia de un grupo de control es una limitación potencial de nuestro estudio.

Sobre la base del modelo predictivo de Sheldon, se estimó el riesgo de recurrencia en la cohorte de seguimiento sin intervención en 0,30. La tasa de recurrencia observada de 0.15 después de 10 meses de seguimiento, se sostiene que, aparte del efecto de la prueba de mesa basculante en sí, la aplicación de la contra maniobra física ha contribuido a la reducción de la frecuencia de eventos.

Los estudios de laboratorio muestran que la estimulación durante el inicio de un desmayo vasovagal tiene un modesto efecto estabilizador sobre la presión arterial al aumentar la frecuencia cardíaca que apoya el gasto cardíaco.33 Sin embargo, no contrarresta la vasodilatación. Por lo tanto, en general se ha demostrado que la estimulación cardíaca es eficaz para prolongar la fase de advertencia premonitoria del síncope vasovagal.1 La combinación de cruzar las piernas y tensar los músculos al inicio de un desmayo vasovagal parece tener un mayor efecto de aumento de la presión arterial que la estimulación cardíaca y, en general, al menos el mismo efecto beneficioso.

Por lo tanto, proponemos que se considere la contra maniobra física en pacientes con síncope vasovagal antes del tratamiento con estimulación cardíaca, ya que ofrece una alternativa segura, económica y efectiva. Esta maniobra fácil de realizar tiene un efecto clínico significativo, no tiene efectos secundarios ni carga adicional para el paciente, y puede ser igualmente eficaz para combatir el presíncope y el síncope. Las únicas limitaciones para el uso de la maniobra son las desventajas motoras y la ausencia de tiempo de advertencia. La observación de que los pacientes que abortaron los desmayos comenzaron la maniobra a una presión arterial significativamente más alta que los pacientes que no pudieron, enfatiza la importancia de un inicio temprano de la maniobra.

Debido a que el reconocimiento temprano de los síntomas prodrómicos por parte del paciente es la clave para realizar adecuadamente la contra maniobra física, la prueba de mesa basculante proporciona a los pacientes un entorno seguro para familiarizarse con sus síntomas prodrómicos para que puedan usarlos como una señal para aplicar la contra maniobra física.

Conclusión

El cruce de piernas combinado con la tensión muscular aplicada como una medida fisiológica simple al inicio de los síntomas prodrómicos puede prolongar el tiempo para o prevenir el síncope vasovagal. Al abortar o retrasar el síncope, esta maniobra puede aumentar la sensación de control de los pacientes sobre sus síntomas y, por lo tanto, mejorar su calidad de vida.

Notas a pie de página