Por Rebecca H. Allen, MD, MPH

Profesora Asistente, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina Warren Alpert de la Universidad Brown, Hospital para Mujeres y Bebés, Providence, RI

La dra. Allen informa que es entrenadora de Nexplanon para Merck, entrenadora de Liletta para Actavis y sobre el asesoramiento tabla para Bayer, Actavis y Vermillion.

SINOPSIS: En este ensayo aleatorizado y controlado, no hubo diferencia en las puntuaciones de dolor entre el tenáculo de un solo diente estándar (media de 33/100) y el tenáculo del vulso atraumático (media de 35/100) (P = 0,58). El tiempo para controlar el sangrado en el sitio del tenáculo difirió con 1,1 minutos en el grupo de tenáculo de un solo diente y 0,4 minutos en el grupo de tenáculo vulsular atraumático (P = 0,001).

FUENTE: Doty N, MacIsaac L. Efecto de un vulselo atraumático versus un tenáculo de un solo diente en la percepción del dolor durante la inserción de dispositivos intrauterinos: Un ensayo aleatorizado controlado. Anticoncepción, 2015; 92:567-571.

Este es un ensayo aleatorizado, controlado, ciego simple que compara el uso del tenáculo del vulselo atraumático con el tenáculo de un solo diente para agarrar el cuello uterino durante la inserción del dispositivo intrauterino (DIU) en un centro en Nueva York. Ochenta mujeres sin contraindicaciones para la inserción de DIU fueron reclutadas y aleatorizadas en una proporción de 1: 1. El dolor se midió en siete puntos durante el procedimiento en una escala analógica visual de 0-100 mm: 1) antes del inicio, 2) colocación del espéculo, 3) colocación del tenáculo, 4) sondeo uterino, 5) inserción del DIU, 6) extracción del espéculo y 7) 3 minutos después del procedimiento. Los DIU fueron introducidos por cuatro proveedores experimentados y dos residentes de obstetricia/ginecología de segundo año. La tos forzada se realizó en el momento de la colocación del tenáculo y el tenáculo se cerró completamente y «sin chasquidos audibles».»

Ochenta mujeres fueron aleatorizadas; sin embargo, tres mujeres en el grupo de vulselo atraumático y una mujer en el grupo de tenáculo de un solo diente no recibieron la intervención asignada y fueron excluidas del análisis. No hubo diferencia entre los dos grupos en términos de edad, raza, índice de masa corporal, DIU elegido, antecedentes de dismenorrea, puntuación de ansiedad preoperatoria o parto vaginal previo. Un número similar de mujeres en cada grupo habían tomado medicamentos previos al procedimiento en casa (17 ibuprofeno, 2 opioides, 2 benzodiacepinas, 1 paracetamol, 1 difenhidramina). No hubo diferencia entre los grupos con dolor en el momento de la colocación del tenáculo (33,3 tenáculo de un solo diente vs 35,0 tenáculo vulsular atraumático, P = 0,58). La facilidad de colocación notificada por el proveedor no difirió entre los dos grupos (19 frente a 19 de una escala analógica visual de 0-100 mm). El tiempo necesario para controlar el sangrado del sitio del tenáculo fue mayor en el grupo de tenáculo de un solo diente (1,1 minutos) en comparación con el grupo de tenáculo atraumático (0,4 minutos) (P = 0,001). Aproximadamente el 29% de las mujeres en el grupo de tenáculo de un solo diente requirieron presión y/o nitrato de plata para controlar el sangrado, en comparación con el 14% en el grupo de vulselo atraumático (P = 0,1).

COMENTARIO

El tenáculo atraumático del vulselo (también conocido como tenáculo de Teale o Bierer) tiene múltiples dientes pequeños que no están destinados a perforar la mucosa cervical. Es similar a una pinza Allis, pero más larga y angulada para ser utilizada vaginalmente. Los autores de este estudio reportan que el tenáculo atraumático del vulselo fue favorecido en su institución porque los proveedores creían que causaba menos dolor y sangrado que el tenáculo de un solo diente. Sin embargo, no había datos en la literatura que apoyaran esta preferencia. Por lo tanto, los autores emprendieron este ensayo simple que fue potenciado para detectar una diferencia de 20 mm en las puntuaciones de dolor en la escala de 0-100 mm. Si bien los autores corroboraron duraciones de procedimiento ligeramente más largas con el tenáculo de un solo diente debido al tiempo que tomó controlar el sangrado de los sitios de punción del tenáculo, no hubo diferencia en el dolor experimentado por el paciente. Es admirable cuando se examinan nuestras prácticas de una manera basada en la evidencia, ya que todos tendemos a creer que «a nuestra manera» es la mejor manera de hacer un procedimiento en particular.

La cuestión del tipo de tenáculo y el dolor experimentado por las mujeres es un tema de interés para quienes investigamos intervenciones para el control del dolor en procedimientos de consultorio ginecológico. En la mayoría de los procedimientos que involucran instrumentación uterina, se utiliza un tenáculo para la estabilización y tracción del cuello uterino y para disminuir la flexión del útero para facilitar el paso de los instrumentos a la cavidad endometrial. Dos puntos de la técnica de los autores me parecen interesantes. Primero, describieron que a ambos grupos de pacientes se les indicó toser con la colocación de tenáculo. Si bien se ha encontrado que esta técnica común disminuye el dolor con la biopsia cervical, 1 no se ha estudiado para la aplicación de tenáculo. En segundo lugar, también informaron que cerraban el tenáculo completamente sin «clics audibles».»Presumiblemente, evitar el sonido de los chasquidos disminuye la ansiedad del paciente. La decisión de cerrar el tenáculo por completo, sin embargo, es diferente de lo que he visto en el pasado para enseñar inserciones de DIU. Mi experiencia es que la mayoría de los expertos aconsejan cerrar el tenáculo muy lentamente a un solo trinquete como técnica para disminuir el dolor.

En cualquier caso, otras intervenciones estudiadas para reducir el dolor con la colocación de tenáculo incluyen anestésicos locales tópicos e inyectados. En un ensayo aleatorizado controlado reciente con 70 mujeres, se comparó una inyección de 2 mL de lidocaína al 1% y 1 ml de gel de lidocaína al 2% con el labio anterior del cuello uterino para la colocación del tenáculo.2 El tenáculo se colocó inmediatamente después de la administración del medicamento. Los resultados mostraron que las mujeres que recibieron la inyección tuvieron significativamente menos dolor en el momento de la colocación del tenáculo en comparación con las mujeres que recibieron el gel tópico (12.3 vs 36.6 de 100, P < 0,001). Sin embargo, la etiqueta del producto para el gel de lidocaína al 2% indica que el inicio de acción se produce en 3 a 5 minutos cuando se usa en superficies mucosas.3 Si bien no es sorprendente que el gel tópico no haya tenido efecto en este estudio, la mayoría de los proveedores no están dispuestos a esperar 3 minutos completos para que el gel funcione, por lo que este aspecto del estudio es más fiel a la práctica. Con este fin, Rapkin et al evaluaron la autoadministración de gel de lidocaína al 2% por vía vaginal 5 minutos antes de la inserción del DIU y encontraron que las puntuaciones medias de dolor para la colocación del tenáculo fueron 32 en el grupo de lidocaína y 56 en el grupo de placebo de 100 (P = 0,030).4 Debido a que esta técnica no requiere un examen de espéculo para la aplicación de gel, puede ser más aceptable para los pacientes. No está claro por qué las mujeres de este estudio presentaron un informe de dolor más alto con la colocación de tenáculo que en otros estudios.

En suma, reducir el dolor en el momento de la colocación del tenáculo es un esfuerzo que vale la pena. La lidocaína inyectada es efectiva para reducir el dolor con la colocación de tenáculo y es conveniente realizarla cuando se planea un bloqueo paracervical. Por lo general, los agentes tópicos no son eficaces a menos que transcurra un período de tiempo más largo entre la administración y la colocación del tenáculo. Doty et al examinaron otro matiz de dolor en el momento de la colocación del tenáculo. Felicito a estos autores por desacreditar el mito de que los tenáculos atraumáticos u otros instrumentos similares, como las pinzas de anillo, son menos dolorosos cuando se aplican al cuello uterino que los tenáculos de un solo diente.

1. Schmid BC, et al. Tos forzada versus anestesia local y dolor asociados con biopsia cervical: Un ensayo aleatorizado. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 641.e1-3.
2. Goldthwaite LM, et al. Comparación de intervenciones para el control del dolor con la colocación de tenáculo: Un ensayo clínico aleatorizado. Contraception 2014;89: 229-233.
3. McGee DL. Anestesia local y tópica. In: Roberts JR, Hedges JR, eds. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencias. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2010.
4. Rapkin RB, et al. Gel de lidocaína autoadministrado para la inserción de dispositivos intrauterinos en mujeres nulíparas: Un ensayo controlado aleatorizado. Obstetricia Ginecológica 2014; 123 (Suplemento 1): 110S.