SAN DIEGO – Los pacientes con hipertensión pulmonar combinada pre y postcapilar (CpcPH) secundaria a insuficiencia cardíaca del lado izquierdo (IC) que se sometieron a un procedimiento de denervación de la arteria pulmonar (PADN) tuvieron mejoras significativas en los resultados hemodinámicos y clínicos a los 6 meses, en comparación con los pacientes que se sometieron a un procedimiento simulado, en el ensayo PADN-5.

Entre 98 pacientes con CpcPH asignados a recibir denervación pulmonar o sildenafilo más un procedimiento simulado, la PADN se asoció con una distancia de caminata de 6 minutos significativamente mejor y una resistencia vascular pulmonar significativamente menor a los 6 meses, informó Shao-Liang Chen, MD, Universidad Médica de Nanjing, China.

Los beneficios de PADN se observaron en pacientes con IC conservada de fracción de eyección y con IC reducida de fracción de eyección, dijo aquí en Transcateter Cardiovascular Therapeutics 2018.

El estudio se publicó en línea el 23 de septiembre en JACC: Intervenciones Cardiovasculares coincidentes con la presentación.

Pero un especialista en ensayos clínicos cuestionó si los pacientes en el ensayo, especialmente los hombres, podrían realmente desconocer su asignación de tratamiento, teniendo en cuenta que los controles operados de forma simulada recibieron sildenafilo, que está aprobado para el tratamiento de la disfunción eréctil.

«¿De qué sirve hacer un control simulado si luego está desenmascarando a los pacientes dándoles sildenafil?», dijo Ori Ben-Yehuda, MD, Cardiovascular Research Foundation, Ciudad de Nueva York, quien moderó una sesión informativa durante la cual Chen presentó los datos antes de una sesión de resumen oral de última hora.

«No se cuántos hombres participaron en ese estudio, pero creo que en ese grupo de edad, podrían saber si estaban tomando lo que es esencialmente Viagra», dijo en una entrevista con theheart.org / Medscape Cardiology.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que la denervación de la arteria pulmonar se dirige a la sobreactivación de los nervios simpáticos en pacientes con IC e hipertensión pulmonar.

En PADN5, los investigadores asignaron al azar a 98 pacientes — 60 hombres y 38 mujeres con una edad media de 63 años — con CpcPH para recibir terapias anti-HF (incluidos bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores de los receptores β-adrenérgicos, digoxina, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina) más sildenafilo y un procedimiento simulado o PADN.

A los pacientes del grupo simulado se les administró sildenafilo abierto, pero los del grupo PADN no recibieron un placebo de sildenafilo, dijo Chen.

Los investigadores decidieron usar sildenafil porque los resultados de un metanálisis previamente demostraron los efectos beneficiosos del fármaco en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Sin embargo, en las guías de tratamiento internacionales, ni el sildenafilo ni otras terapias para la hipertensión arterial pulmonar se recomiendan para los pacientes con CpcPH, reconoció.

CpcPH se definió como una presión arterial pulmonar media de al menos 25 mm Hg, presión de cuña capilar pulmonar superior a 15 mm Hg y resistencia vascular pulmonar superior a 3,0 unidades de madera.

Se realizó PADN en el área perieconunccional entre el tronco principal distal y la rama ostial izquierda, con ablación en cada punto realizada a temperaturas de al menos 45°C y energía de 20 vatios o menos durante 120 segundos. Los parámetros hemodinámicos fueron monitorizados y registrados de forma continua durante todo el procedimiento.

Para el procedimiento simulado, el catéter de ablación se colocó en los sitios diana y se conectó a un generador, pero no se realizó la ablación.

«Para simular el verdadero procedimiento PADN, las discusiones entre el operador, el técnico y el personal de enfermería, así como los sonidos de pitidos del generador, se grabaron en un teléfono celular de un procedimiento PADN anterior. Esta grabación se reprodujo durante el procedimiento simulado, lo que llevó al paciente a creer que se estaba realizando un procedimiento PADN», escriben los investigadores en la publicación del estudio.

A los 6 meses, la distancia de caminata de 6 minutos, el punto final primario, aumentó en una media de 83 metros en el grupo PADN, en comparación con 15 en el grupo simulado (P < .001).

Un total de 12 pacientes en el grupo simulado y seis en el grupo PADN tuvieron una reducción en la distancia de caminata de 6 minutos a los 6 meses, incluidos siete pacientes con una disminución de más del 15% en la distancia de caminata en el grupo simulado, en comparación con el 3% en el grupo PADN (cociente de riesgos instantáneos, 2,947; intervalo de confianza del 95%, 1,152-4,501).

Los pacientes que se sometieron a la ablación real de PADN tuvieron una resistencia vascular pulmonar significativamente menor a los 6 meses (4,2 ± 1,5 frente a 6,1 ± 2,9 unidades de madera; P = .001), y tuvo una menor tasa de empeoramiento clínico, definido como empeoramiento de los síntomas, rehospitalizaciones por empeoramiento de la IC que requirieron fármacos intravenosos o soporte mecánico, derivación para trasplante de corazón/pulmón y muerte por cualquier causa (16,7 frente a 40%, P = .014).

Los eventos adversos a los 6 meses incluyeron dos casos de embolia pulmonar mortal: uno en el grupo PADN 72 días después de la aleatorización y el otro en el grupo simulado 36 días después de la aleatorización.

Fallecieron siete pacientes: dos en el grupo PADN y cinco en el grupo simulado.

Ben-Yehuda le dijo a theheart.org / Medscape Cardiology que a pesar de sus críticas al diseño del ensayo, vale la pena explorar el enfoque de PADN.

» Creo que la técnica tiene mucho a su favor. Hay una lógica fisiopatológica; de hecho, ayer tuvimos una sesión de una hora completa sobre la denervación pulmonar, incluidos los datos preclínicos en animales, por lo que hay una base científica para hacer esto», dijo.

Agregó, sin embargo, que «hay problemas significativos con el diseño del ensayo, y los datos en sí mismos no tienen mucho sentido fisiológico.»

En el informe, señaló que la presión de cuña disminuyó en el grupo de denervación, mientras que se esperaría que aumentara debido a una reducción de la vasoconstricción precapilar, un efecto observado con la prostaciclina y otros medicamentos utilizados para tratar la hipertensión pulmonar.

También observó que hubo un aumento aparentemente paradójico de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el grupo PADN, de una media de 43,2% al inicio del estudio a 47,9% a los 6 meses.

«¿Cuál sería el mecanismo para eso cuando estás afectando la arteria pulmonar y, de hecho, aumentando el flujo sanguíneo a la aurícula izquierda y al ventrículo izquierdo?»preguntó.

Chen reconoció que los investigadores no tienen actualmente una explicación para el fenómeno.

El estudio PADN-5 fue financiado por subvenciones de la Oficina de Salud de Nanjing y la Fundación Nacional de Ciencia de China . Chen es el inventor del registro de patentes de PADN, pero no el titular de la patente. Todos los demás autores no informaron de divulgaciones relevantes. Ben-Yehuda informó que no tenía nada que revelar.

Terapia Cardiovascular Transcatéter (TCT) 2018. Presentado el 23 de septiembre de 2018.

JACC: Intervención de tarjeta. Publicado en línea el 23 de septiembre de 2018. Resumen