Discusión

El TS se caracteriza por la presencia de un cromosoma X anormal, en forma de monosomía, mosaicismo de una línea celular de 45X con otra línea celular, que puede ser de 46XX, 46X o un reordenamiento anormal del cromosoma sexual. Existe una correlación entre el aspecto citogenético exacto y el fenotipo en el ST. (5, 6) La monosomía pura de 45,X es el cariotipo más común y se asocia con el fenotipo más anormal.

Aunque las características clínicas del síndrome de estrés postraumático han sido bien definidas, la gravedad del fenotipo en individuos con síndrome de estrés postraumático varía de acuerdo con la constitución cromosómica subyacente.(5) En este estudio se evaluó la asociación entre cariotipo y fenotipo. En nuestra serie, un tercio de los casos tenían cromosoma X de monosomía y casi el resto tenían otras anomalías cromosómicas X, de las cuales dos tercios tenían isocromosomas del brazo largo del cromosoma X. Esta variabilidad en los cariotipos supone que contribuye a la diversidad de fenotipos encontrados.

En términos de edad de diagnóstico, para la mayoría de nuestros casos de ST, la conciencia de los médicos o los padres aumentó después de la aparición de signos clínicos significativos, como baja estatura, amenorrea primaria, falta de signos puberales secundarios. Los casos diagnosticados durante la infancia en su mayoría tenían características clínicas más obvias, como dismorfismo, linfedema, anomalías cardíacas y renales congénitas que podrían haber alertado a los médicos antes de la necesidad de un diagnóstico y tratamiento rápidos.

En esta cohorte, todos los pacientes con TS tienen estatura baja. Aunque la estatura baja es la característica cardinal de este trastorno, la gravedad de estos problemas varía considerablemente entre los individuos de acuerdo con su cariotipo. (10, 11) Esta observación reveló que la estatura baja era universal en los pacientes con monosomía en comparación con una cuarta parte de los pacientes con otra anomalía del cromosoma X que tenían una estatura casi normal. Se cree que la causa de la baja estatura en el ST se debe a un defecto óseo primario o a la pérdida del gen SHOX responsable del crecimiento, que se encuentra en la región pseudoautosómica del cromosoma X. (12) El tratamiento con hormona de crecimiento iniciado en la primera infancia en pacientes con TS puede mejorar la estatura final del adulto. (12)

La insuficiencia ovárica con deficiencia de estrógeno posterior es un sello distintivo de la TS. Aunque aproximadamente el 30% de las niñas con síndrome de gilles de la tourette tienen evidencia de algunos cambios puberales espontáneos, muchas de estas niñas no progresarán completamente a través de la pubertad y solo el 16% tendrá menstruación espontánea con amenorrea secundaria eventualmente.(12) La menstruación es más probable en las niñas que son mosaicos o tienen cromosoma X anular que en las que tienen un cariotipo 45X. Por lo tanto, la terapia de reemplazo de estrógeno a largo plazo es la piedra angular en el manejo de los pacientes con ST.

Las consecuencias más graves y potencialmente mortales de la haploinsuficiencia del cromosoma X afectan al sistema cardiovascular. Esto es más evidente durante el desarrollo fetal, donde los defectos cardíacos mayores resultan en una alta mortalidad para los fetos con un cariotipo 45,X. (13-15) Las anomalías cardíacas estructurales son más prevalentes en el ST con monosomía pura de 45,X. (16) La malformación más común encontrada es la coartación de la aorta, que puede ser preductal o postductal. (17) En nuestra serie, la mayoría de los pacientes con TS con defectos cardíacos tienen cariotipo de monosomía seguido de isocromosoma Xq.

Los problemas auditivos y las malformaciones de oído son comunes en el síndrome de ST y se correlacionan con el cariotipo. Se encontró que la pérdida auditiva neurosensorial y la aparición de anomalías auriculares aumentaron significativamente en 45,X pacientes (18, 19) y esto es consistente con nuestros hallazgos.

Las malformaciones estructurales del riñón ocurren con mayor frecuencia en 45,X pacientes, mientras que las malformaciones del sistema colector ocurren con mayor frecuencia en aquellos con cariotipos X mosaicos/estructurales. (20, 21) En nuestro estudio, las anomalías renales fueron casi similares en ambos grupos, principalmente riñón en herradura. Se encontró reflujo vesicouretral de grado III en un paciente con isocromosoma X, mientras que el resto tenía otras anomalías renales estructurales. Se recomienda que todas las niñas con ST se sometan a un estudio de ecografía renal en el momento del diagnóstico.

La incidencia de enfermedad tiroidea autoinmune en mujeres con ST aumenta con la edad. Estudios previos demostraron que la prevalencia de la enfermedad tiroidea autoinmune se duplicó entre la primera y la tercera década de vida, siendo particularmente prevalente en mujeres con cariotipo isocromosómico en comparación con otros cariotipos. (22, 23) Por lo tanto, es más probable que el hipotiroidismo se diagnostique en adultos con ST. Nuestros resultados confirman esto con el 46,6% de las mujeres con hipotiroidismo,de las cuales el 18,8% con 45, X en comparación con el 27,8% de las mujeres con otros cariotipos, la mitad de ellas tenían isohromosoma Xq.

Se desconoce la causa de la obesidad en mujeres con ST, pero puede estar relacionada, en parte, con la deficiencia de estrógeno. Un estudio mostró que las mujeres con ST tenían una condición física reducida, que se mejora parcialmente con el reemplazo de hormonas sexuales. (24) Nuestro estudio mostró que la obesidad era más prevalente en pacientes con síndrome de ST con anomalías del cromosoma X mosaico u otras anomalías del cromosoma X que tenían amenorrea primaria, mientras que no se encontró en pacientes con monosomía. Esto podría explicarse por el diagnóstico tardío de los pacientes sin monosomía durante la edad adulta, mientras que la mayoría de nuestros pacientes con monosomía se diagnosticaron antes a una edad más temprana.

Todos los hallazgos mencionados anteriormente sugieren claramente que el TS mosaico es más compatible con life en lugar de la forma de monosomía sin mosaico. Nuestros resultados concuerdan con el estudio de Held et al. demostrando que la condición de mosaico es más pronunciada que la 45, X. (25)

En términos de manejo de la TS, especialmente para el tratamiento con hormona de crecimiento, estos datos tuvieron importancia clínica, porque la respuesta de crecimiento se correlaciona negativamente con la edad al inicio del tratamiento. (26, 27) El fracaso del crecimiento en el síndrome de ST se manifiesta típicamente en la primera infancia y se puede identificar mediante una cuidadosa evaluación auxológica y un registro con un alto índice de sospecha para el diagnóstico de síndrome de ST en cualquier mujer con estatura baja. El tratamiento adecuado del paciente con ST debe comenzar con el establecimiento del diagnóstico correcto a la edad más temprana posible.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, fue un estudio retrospectivo en el que la recolección de datos se basó en la revisión de los registros médicos con la posibilidad de que faltaran datos y se perdieran en el seguimiento. En segundo lugar, se llevó a cabo en un centro que podría no representar a otros centros de atención de la salud en Arabia Saudita. Sin embargo, nuestro hospital es un centro de atención terciaria en Riad, la capital de Arabia Saudita.