Cortesía del Dr. Sahil Koppikar

el Dr. Sahil Koppikar

«Estamos muy por debajo de la norma de cuidado de forma adecuada dosificación y la identificación de los pacientes tratados con hidroxicloroquina (Plaquenil), concluyó el Dr. Koppikar, medicina interna médico en la Universidad de Queens en Kingston, Ontario.

En un segundo estudio recientemente reportado, investigadores del área de Chicago documentaron que aproximadamente la mitad de los 554 pacientes de reumatología que recibieron hidroxicloroquina (HCQ) en un sistema de salud regional y que fueron atendidos por un oftalmólogo durante 2009-2016 recibieron una dosis excesiva del medicamento (Oftalmología. 30 de enero de 2017. doi: 10.1016 / j. ophtha.2016.12.021).

Aunque en su estudio no se examinaron las razones del déficit de cumplimiento, el Dr. Koppikar propuso algunos posibles factores.

HCQ viene solo en tabletas de 200 mg, y recetar dosis intermedias puede ser un desafío (aunque los médicos veteranos saben que una forma segura y fácil de reducir una dosis es que el paciente omita periódicamente una dosis). Además,» es más conveniente recetar 400 mg diarios en lugar de calcular una dosis exacta», dijo el Dr. Koppikar en una entrevista. Además, es posible que los reumatólogos no sepan que la prevalencia de retinopatía en pacientes que reciben HCQ es bastante común (alrededor del 8% en un estudio reciente grande), que no siempre se realiza una evaluación de los factores de riesgo que aumentan la sensibilidad al medicamento y que las citas para la detección de retina pueden pasar desapercibidas.

el Dr. James T. Rosenbaum

Cumplimiento con las de hoy relativamente nueva era de la intensificación de la retina de detección y cubiertas de dosis sigue siendo irregular, acordó James T. Rosenbaum, MD, profesor y jefe de artritis y enfermedades reumáticas en Oregon Health & Universidad de Ciencias en Portland. «Muchos reumatólogos usaron Plaquenil durante décadas, y parecía seguro y bien tolerado», pero luego los oftalmólogos introdujeron la tomografía de coherencia óptica para evaluar el daño retiniano. OCT «cambió nuestra apreciación de la frecuencia de los daños por HCQ», dijo el Dr. Rosenbaum en una entrevista.

«Le corresponde a los reumatólogos adoptar las recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología porque hay más toxicidad de la que apreciábamos anteriormente», agregó. En marzo de 2016 se publicó una nueva versión de las recomendaciones de la AAO.

El Comité de Atención Reumatológica del Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés) ha actualizado regularmente la declaración de posición del ACR sobre la detección de retinopatía por HCQ y las dosis apropiadas, y la versión más reciente se publicó en agosto de 2016. La declaración de agosto «es muy similar» a las recomendaciones de la AAO de 2016, dijo Vinicius Domingues, MD, miembro del comité y portavoz de la ACR para la revisión. La declaración de la ACR reconoce y cita las recomendaciones de la AAO 2016.

el Dr. Vinicius Domingues

«La principal diferencia es que nosotros no necesariamente abogado para regular OCT de la retina, como esta técnica es altamente sensible y puede detectar clínicamente irrelevante cambios», dijo el Dr. Domingues, reumatólogo del Centro Médico de la Universidad de Nueva York.

La declaración de 2016 de la ACR tampoco respalda completamente la declaración firme de 2016 de la AAO de que «todos los pacientes que usan HCQ mantienen una dosis diaria inferior a 5.0 mg/kg de peso real», aparte de «casos raros» cuando se necesita una dosis más alta para tratar una «enfermedad potencialmente mortal».»

La declaración ACR 2016 continúa señalando que otros autores han recomendado una dosis de 6.5 mg / kg de peso corporal real, pero con un límite máximo de 400 mg/día y ajustado por insuficiencia renal, y la declaración ACR no especifica qué estrategia de dosificación recomienda.

«Las recomendaciones de la AAO son mucho más definitivas y establecen más específicamente qué exámenes de detección se recomiendan y cuál es una dosis segura», comentó el Dr. Rosenbaum.

El Dr. Domingues estuvo de acuerdo en que el cumplimiento del reumatólogo con las mejores prácticas de HCQ ha sido irregular.

«En los últimos años, más estudios han utilizado nuevas formas de detectar anomalías maculares y han identificado una incidencia de maculopatía más alta de lo esperado. A través de conferencias, CME y artículos, los reumatólogos han recibido una gran cantidad de información con respecto a la detección y prevención de la toxicidad retiniana», dijo en una entrevista. «Todavía hay lagunas, y algunos reumatólogos todavía recetan HCQ sin tener en cuenta el peso del paciente.»

Ese fue un hallazgo clave en el póster presentado en la Asociación Canadiense de Reumatología por el Dr. Koppikar y su colaborador en el estudio, Henry Averns, MD. Los 100 pacientes evaluados a través del proceso de auditoría de nueve clínicas tenían un promedio de 58 años, el 81% eran mujeres y los pacientes habían estado tomando HCQ durante un promedio de poco más de 6 años, principalmente para artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico. Casi dos tercios tenían un alto riesgo de toxicidad retiniana. De acuerdo con las recomendaciones de 2011 de la AAO y la ACR, el 17% de los pacientes estaban recibiendo una sobredosis de HCQ superior en más de un 10% a la dosis recomendada, y otro 13% recibió una sobredosis menor. Si se aplicaran las pautas de dosificación de 2016, el alcance de la sobredosis podría ser aún mayor, dijo el Dr. Koppikar.

El Dr. Koppikar y el Dr. Averns dijeron que creen que una forma de abordar la sobredosis de HCQ es dar a los médicos una tabla de dosificación para encontrar fácilmente la dosis correcta para el peso de un paciente. Han distribuido estos gráficos a las prácticas que auditaron y planean hacer una auditoría de seguimiento para medir el efecto de la intervención en la prescripción de HCQ.

Los resultados de la auditoría clínica inicial mostraron que» los médicos no cumplían con los estándares, y necesitábamos una intervención para implementar un cambio», dijo el Dr. Koppikar. «Las auditorías clínicas son fáciles de implementar, rentables y ayudan a mejorar la atención al paciente.El Dr. Koppikar, el Dr. Rosenbaum, el Dr. Domingues y el Dr. Averns no tenían información financiera pertinente.

En Twitter @mitchelzoler