Resumen

Antecedentes: La paliperidona está aprobada por la FDA para la esquizofrenia de 12 a 17 años. Sin embargo, la cartera farmacológica, la extrapolación de estudios en adultos y el largo historial del fármaco original, la risperidona, en la población psiquiátrica infantil/adolescente (NAC), podrían ampliar su potencial terapéutico. Método: Se buscaron EMBASE, Ovid MEDLINE, PubMed, Scopus, Web of Science y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistémicas para todos los estudios relevantes sobre el uso de paliperidona en psiquiatría infantil hasta la fecha de febrero de 2019. Resultados: La base de evidencia sólida apoya su uso en la esquizofrenia de inicio temprano, el trastorno bipolar juvenil y el trastorno del espectro autista. Un mínimo de evidencia apoya su uso en el síndrome de Tourette y como adyuvencia en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Conclusión: La paliperidona tiene cierta superioridad dinámica y cinética respecto al fármaco original risperidona. Sin embargo, estudios rigurosos más amplios definirían el lugar real de la paliperidona antipsicótica atípica en la psiquiatría infantil y adolescente. Sin embargo, hasta entonces, la risperidona, con su largo historial en la población con CAP, seguiría siendo una primera opción.

© 2019 S. Karger AG, Basilea

Introducción

La paliperidona está aprobada por la FDA para la esquizofrenia de 12 a 17 años de edad. Sin embargo, la cartera farmacológica, la reducción de los estudios en adultos y el largo historial de uso del fármaco original, la risperidona, en la población psiquiátrica de niños y adolescentes (NAC) podrían ampliar su potencial terapéutico en esta población. Aquí, arrojamos algo de luz sobre la farmacología de la paliperidona, seguido de una discusión de tales indicaciones no autorizadas mientras examinamos la evidencia existente de la literatura. El uso de palmitato de paliperidona, la forma antipsicótica inyectable de acción prolongada (AIL), se discutirá brevemente como pertinente para la población CAP.

Estos usos incluyen, entre otros, el trastorno bipolar juvenil del estado de ánimo, los trastornos perturbadores del comportamiento, el trastorno del espectro autista (TEA) y el síndrome de Tourette (ST).

Farmacología de Paliperidona

Paliperidona , 9-hidroxirisperidona, es un antipsicótico atípico, antagonista de la serotonina (5HT2A) dopamina (D2) y metabolito activo de la risperidona de alta potencia. También tiene antagonismo 5HT7 que podría conferir algunas acciones antidepresivas. Es ventajoso dada la técnica del sistema de administración oral de liberación controlada osmótica que facilita la dosificación una vez al día, el estado estacionario rápido y, por lo tanto, un mejor cumplimiento. Además, la falta de interacciones enzimáticas del citocromo CYP-450, más afinidad a alfa-2, supuesta menor propensión a los síndromes extrapiramidales y la disponibilidad de formulación de inyección de acción prolongada hacen de la paliperidona una opción de tratamiento muy atractiva en psicosis y también en pacientes hepáticos. Amatniek et al. han realizado un estudio multicéntrico, abierto, de un solo brazo y cruzado para evaluar la seguridad y eficacia de la paliperidona de liberación prolongada (RE) en pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y enfermedad hepática, y han demostrado que la paliperidona es bien tolerada en esta subpoblación. Tiene una semivida de 23 h.En ensayos clínicos en adolescentes, la exposición sistemática fue similar a la de los adultos. Se toma independientemente de los alimentos; sin embargo, la absorción puede reducirse si se toma con el estómago vacío. Para los que pesan < 51 kg, se dosifica en un rango de 3-6 mg/día de diámetro exterior o BID y se titula cada 5 días. Para aquellos > 51 kg, se dosifica en el rango de 3-12 mg / día.

Junto con la risperidona, causa la mayoría de los síndromes extrapiramidales y la hiperprolactinemia de todos los antipsicóticos de segunda generación. Gopal et al. , en un análisis post hoc de un estudio multicéntrico abierto de 2 años de duración, se evaluaron las reacciones adversas potencialmente relacionadas con el tratamiento con prolactina (PPRL-TEAE) y la maduración sexual durante el tratamiento a largo plazo de adolescentes con paliperidona ER. El sexo femenino, la edad en el momento del diagnóstico (13-14 años), las niñas de origen étnico hispano y la región (UE y América del Norte) se relacionaron con un mayor riesgo de TEEAs PPRL; los estadios basales de bronceado más altos para el vello púbico (niños y niñas) y el desarrollo de las mamas (estadio 3 vs.4 o 5) también parecían estar relacionados con una mayor incidencia de TEEAs PPRL.

Podría causar más prolongación del QTc que la risperidona, como lo muestran Suzuki et al..

Paliperidona en población NAC

Un estudio retrospectivo de revisión de gráficos realizado por Yektas et al. al investigar el uso de paliperidona en diversos trastornos psiquiátricos en la población de NAC, se ha demostrado que la edad media de los pacientes fue de 15,8 ± 1,3 años, con un 59,6% (n = 31) del grupo masculino y un 40,4% (n = 21) femenino. La paliperidona se prescribió por una mediana de 150 días. La mediana de la dosis diaria media fue de 7,6 mg/día (intervalo 3-12 mg/día). Las principales indicaciones para la prescripción de paliperidona fueron trastornos psicóticos y trastornos bipolares (17 pacientes, 32,6%; 16 pacientes, 30,7%, respectivamente). El otro grupo de diagnóstico más común fueron los trastornos de conducta disruptiva (DBD) asociados con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), TEA, discapacidad intelectual, trastornos de conducta o trastornos desafiantes de oposición (15 pacientes; 28,8%), trastornos tic/neurológicos (4 pacientes; 7,9%). Treinta y cinco pacientes (67,4%) no tenían un diagnóstico de esquizofrenia y se consideró que habían recibido estos medicamentos fuera de la etiqueta. La dosis fue notablemente inferior en el grupo de pacientes con DBDs que en los pacientes con trastorno bipolar o trastornos psicóticos. De los 52 pacientes que recibieron paliperidona, el 53,9% de los pacientes fueron tratados simultáneamente en algún momento con uno o más agentes psicotrópicos. En total, se registraron reacciones adversas en 26 (50%) pacientes: aumento de peso (n = 24), síntomas extra piramidales (n = 8) e hiperprolactinemia (n= 4).

De manera similar, De Cos Milas et al. describieron su experiencia clínica con paliperidona en adolescentes. Presentaron 3 hombres y 2 mujeres, con edades entre 15 y 17 años. Los diagnósticos fueron autismo, trastorno límite de la personalidad, trastorno esquizotípico de la personalidad, trastorno de la personalidad no especificado de otra manera y esquizofrenia. La dosis prescrita fue de 3-9 mg / día, y el tiempo medio real de duración del tratamiento es de 5,8 meses. En 4 casos, la paliperidona se inició como un cambio de otros antipsicóticos. No hubo efectos adversos que requirieran la interrupción y en todos los casos los síntomas mejoraron.

Métodos

Se buscaron en EMBASE, Ovid MEDLINE, PubMed, Scopus, Web of Science y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistémicas todos los estudios relevantes sobre el uso de paliperidona en psiquiatría infantil hasta la fecha de febrero de 2019.

Esquizofrenia

La paliperidona está actualmente aprobada para personas de 12 años con esquizofrenia en base a un ECA positivo de Singh et al. . En este estudio de 6 semanas, doble ciego, de grupos paralelos de 201 participantes de 12 a 17 años de edad, se compararon 3 dosis fijas de paliperidona ER basadas en el peso con placebo. Solo el tratamiento medio (3-6 mg) produjo una mejoría estadísticamente significativa. Como tal, se concluyó que no había necesidad de dosis basadas en el peso. Además, Savitz et al. se comparó paliperidona ER y aripiprazol en grupos paralelos aleatorizados, doble ciego y no se encontraron diferencias entre los grupos.

Trastorno bipolar del estado de ánimo

Un estudio abierto de 8 semanas de duración examinó la monoterapia con paliperidona para el episodio maníaco agudo, mixto o hipomaníaco en pacientes pediátricos (n = 15, 6-17 años de edad) con trastornos del espectro bipolar. Al final del período de seguimiento, 11 sujetos (73%) completaron el estudio; el tratamiento con paliperidona se asoció con una tasa de respuesta del 60% (disminución del 50% en la Escala de Clasificación de Manía Joven) y remisión del 40% (YMRS <12)

Trastorno del Espectro Autista

Stigler et al. se evaluó la eficacia y tolerabilidad de la paliperidona para la irritabilidad en los TEA. En este ensayo abierto prospectivo de 8 semanas de duración, 21 (84%) de 25 sujetos con TEA (edad media, 15,3 años) fueron considerados respondedores a paliperidona (dosis media, 7.1 mg / día), basado en la Impresión Global Clínica (CGI)-Mejora y Lista de Control de Comportamiento Aberrante-Subescala de Irritabilidad.

En la misma línea, Kowalski et al. han informado sobre el uso exitoso de palmitato de paliperidona para el tratamiento de la irritabilidad severa en un niño de 5 años con autismo que no podía tolerar los medicamentos orales.

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

Fernandez-Mayoralas et al. han realizado un estudio prospectivo abierto de 16 semanas de duración de paliperidona en 18 pacientes (edad media, 13 años).4 años) con irritabilidad severa y excesiva en el contexto de trastornos generalizados del desarrollo o TDAH. Los pacientes que habían mostrado una respuesta inadecuada al tratamiento con risperidona (1,5–2 mg/día) durante un periodo de tratamiento de 6 meses fueron tratados con paliperidona a 3 mg/día. Gravedad de los síntomas al comienzo del estudio y en respuesta a la escala de masa corporal de paliperidona clasificada con la escala CGI y la Escala de Agresión Manifiesta. Se documentó una diferencia significativa entre la puntuación media antes del tratamiento y la puntuación después de la intervención farmacológica con paliperidona. Hubo una mejora clínica notable en el 50% de los casos, como se refleja en el CGI. La gravedad de la conducta agresiva, evaluada por la Escala de Agresión Manifiesta, disminuyó significativamente después del tratamiento con paliperidona. la paliperidona fue segura y bien tolerada.

Síndrome de Tourette

Yamamuro et al. se han notificado 3 casos de NAC con ST tratados con paliperidona. En 2 casos, los síntomas de TS mejoraron notablemente al cambiar de haloperidol a paliperidona de liberación prolongada, y en otro caso, la paliperidona de liberación prolongada mostró una eficacia significativa en el tratamiento de los síntomas de TS como fármaco de primera línea. En todos los casos, no se detectaron efectos secundarios adversos significativos.

Paradójicamente, Fountoulakis y Panagiotidis tienen un informe sobre el caso de una paciente de 22 años de edad con esquizofrenia, que desarrolló un síndrome similar al síndrome de Tourette después del tratamiento con paliperidona. Los síntomas desaparecieron por completo después de cambiar a aripiprazol.

Palmitato de Paliperidona Inyectable de acción prolongada Población inCAP

Hay pruebas limitadas del uso de formulaciones de acción prolongada en la población CAP. Un estudio observacional reciente con análisis retrospectivo de historias clínicas mostró que al 2,6% se le recetaron antipsicóticos inyectables de segunda generación de acción prolongada (SG-LAIA); las mujeres (53%) superaron ligeramente en número a los hombres, la edad media de 16,3 años, los diagnósticos principales fueron psicosis (70%) y trastornos de conducta disruptiva (30%); y las razones principales fueron un cumplimiento deficiente (90%) y/o una percepción deficiente. Se utilizaron aripiprazol (40%), risperidona (36%) y palmitato de paliperidona (23%) de segunda generación. Los autores concluyeron que el SG-LAIAs puede ser una opción de tratamiento segura durante la adolescencia en pacientes hospitalizados con trastornos psicóticos, así como con DBD. No se encontraron diferencias en las puntuaciones de mejora de las Escalas de Evaluación Clínica Global entre los 3 SGA-LAIAs utilizados, aunque los pacientes tratados con risperidona notificaron más efectos secundarios que los tratados con aripiprazol.

De interés relacionado, Mirza et al. han informado de un varón adolescente con esquizofrenia. Después de un cumplimiento deficiente de los medicamentos orales, se inició un régimen de 4 semanas de inyecciones de palmitato de paliperidona de acción prolongada, con una respuesta positiva inicial. Sin embargo, 10 días después de la segunda dosis, el paciente desarrolló delirio agudo grave con niveles fluctuantes de conciencia. Se suspendió el palmitato de paliperidona y, en su lugar, el paciente se sometió a un ciclo de inyecciones de decanoato de zuclopentixol de acción prolongada con un resultado favorable.

Conclusión

Este resumen ha arrojado luz sobre la cartera farmacológica de paliperidona y su potencial terapéutico en la población de NAC. La paliperidona tiene cierta superioridad dinámica y cinética con respecto al fármaco original risperidona. La base de evidencia sólida apoya su uso en esquizofrenia de inicio temprano, bipolaridad juvenil y TEA. Un mínimo de evidencia apoya su uso en el ST y como adyuvencia en el TDAH. Esto se resume en el cuadro 1. No pudimos localizar ningún reporte de uso adicional en trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de estrés postraumático, anorexia nerviosa o comportamientos límite como relevantes para la población de NAC. El uso de LAIAs, especialmente para la neuroprotección en la población de NAC, suena atractivo, al menos desde una perspectiva teórica. Sin embargo, esta área está muy poco investigada y, debido a la escasez de datos, es mejor no usar el LAIA en niños y solo con cautela en adolescentes que son mayores y que están dentro del peso corporal de los adultos. Definitivamente, estudios rigurosos más amplios definirían el lugar real de la paliperidona en la psicofarmacoterapia para niños y adolescentes. Sin embargo, hasta entonces, la risperidona, con su largo historial en la población con CAP, seguiría siendo una primera opción.

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