Periparturient hemorragie
Brian S. Burks, DVM, Dipl. ABVP
Board Certified in Equine Practice

De peripartumperiode wordt gedefinieerd als de tijd vlak voor, tijdens of onmiddellijk na de bevalling. Hoewel de overgrote meerderheid van merries veulen zonder complicaties, zijn er bepaalde ziekteprocessen die vaker voorkomen en uniek zijn voor de peripartum periode. Een van deze zorgen is periparturient bloeding (PPH). Belangrijke oorzaken van bloeding in peripartum merries zijn arteriële breuk, uteriene breuk, vaginale spataderen, cervicale snijwonden, en andere vormen van perineale trauma. Breuk van de externe iliacale slagader, utero-ovariale slagader, en uteriene slagader zijn allemaal toegeschreven aan het begin van PPH.

de voortplantingsorganen worden gevoed door de ovarium -, uterus-en vaginale slagaders. Zowel de externe iliacale slagader en utero-ovariële slagader vertakken direct van de aorta en de uteriene slagader vertakken van de externe iliacale slagader. De baarmoeder slagaders zijn in een band van weefsel genaamd de brede ligament, die de baarmoeder ophangt in de buikholte. De brede ligament waait uit het baarmoederlichaam, langs de hoorns, en de eierstokken in een’ Y ‘ vorm en is bevestigd aan de dorsale lichaamswand.

bloeding in het voortplantingskanaal geassocieerd met zwangerschap en bevalling is een oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij fokmerries. De aandoening beà nvloedt ongeveer 3% van fokmerries en is verantwoordelijk voor de meeste sterfte in veulengerelateerde sterfgevallen. Hoewel de meeste gevallen zich voordoen in de postpartumperiode, meestal binnen 48 uur na de veulens, komen sommige voor prepartum. De baarmoederslagader (meestal de rechter of het midden) in de brede ligament kan een aneurysma of breuk. Als de bloeding zich binnen het brede ligament bevindt, is het een hematoom. Als het bloed er niet is, resulteert hemoabdomen. Breuk van de externe iliacale slagader, utero-ovariële slagader, en terminale aorta is ook toegeschreven aan het begin van periparturient bloeding (PPH).

de exacte oorzaak van PPH is niet goed begrepen. Er zijn degeneratieve veranderingen in het getroffen vat die kunnen worden gerelateerd aan leeftijd en pariteit. Voeg daaraan toe dat een late termijn foetus of baarmoedercontracties en het bloedvat verder kan worden aangetast door bloeddissectie en eventuele breuk. De rechter uteriene slagader kan worden gepredisponeerd als gevolg van verplaatsing naar links door de blindedarm, toenemende spanning in de rechter brede ligament. Laag serum koper kan ook een risicofactor zijn, omdat koper nodig is om de elasticiteit en integriteit van de vaatwand te behouden.

Er kan een directe bloeding zijn in de peritoneale holte, het brede ligament of de serosale laag van de baarmoeder. Bloeding kan ook optreden in het baarmoederlumen, als gevolg van scheuring van een slagader in de baarmoederwand. Mare kan gelijktijdige bloeding hebben van meer dan één plaats.

klinische tekenen van arteriële ruptuur omvatten bleekheid van het slijmvlies, verlengde capillaire navultijd, depressie, zwakte, verhoogde hart-en ademhalingssnelheden, koliek, koude extremiteiten, zweten, trillen en collaps gevolgd door overlijden. Merries kunnen ook periodiek krullen hun lip omhoog (Flehman respons). Koliek tekenen kunnen overheersen met pootjes, rollen, en rusteloosheid. Sommige merries vertonen alleen peracute dood.

de ernst en peracute aanvang van PPH vormen een echt noodgeval, vereisen een snelle respons, een efficiënte beoordeling en een juiste therapie. De diagnose is gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek, transabdominale echografie, abdominocentese, trans-rectale palpatie. Bloed kan worden gezien wervelende op echografie tijdens actieve bloeding. Het verzamelen van bloed wordt uitgevoerd voor een volledig bloedbeeld en serumchemie om de 12-24 uur. De resultaten van deze tests leiden tot toekomstige therapie.

behandeling van hemorragische shock omvat het handhaven of herstellen van het vasculair volume en het ondersteunen van stolling met de vorming van een stolsel. Tamponade uit de weefsels van het brede ligament kan resulteren in een dergelijke stolsel. Verschillende medicijnen kunnen worden gegeven om stolselvorming te bevorderen, maar er is weinig wetenschappelijke ondersteuning voor dergelijke medicijnen. Aangetaste merries kunnen worden behandeld met hypertone zoutoplossing en isotone kristalloïde vloeistof vervangende therapie, gegeven met voorzichtigheid als een snelle stijging van de bloeddruk kan de stolsel los te maken, en zelfs de bloeding te intensiveren. Sommige patiënten hebben een volbloedtransfusie nodig. Kruis matching wordt geadviseerd, als de tijd het toelaat. Zowel cross matching als volbloedtransfusie worden uitgevoerd in ons ziekenhuis. Er zijn aanzienlijke middelen nodig om merries met PPH te behandelen en de behandeling moet in het ziekenhuis plaatsvinden.

het veulen moet van de merrie worden gescheiden, waar de merrie het veulen nog kan zien, om letsel te voorkomen; sommige merries kunnen echter nog verontrustender worden, waardoor de bloeding intensiever wordt.

merries kunnen pijncontrole en/of sedatie nodig hebben om onderzoek te vergemakkelijken. Acepromazine is gecontra-indiceerd, omdat het bloedingen kan verergeren.

paarden kunnen acuut bloedverlies oplopen tot 1/3 van het bloedvolume voordat een bloedtransfusie nodig is. Dit is ongeveer 11 liter in het gemiddelde formaat paard. Tijdens de vroege bloeding wordt het echte bloedverlies niet weerspiegeld in het hematocriet, maar wanneer de merrie vocht ontvangt, worden de rode bloedcellen in de bloedsomloop verdund. Bij een normale merrie moet de hematocriettest 45-50% bedragen. Bij bloedende merries daalt het aantal vaak tot 15-20%. Volbloed is vereist wanneer het hematocriet tot of onder 15% daalt. Vers bevroren plasma bevat stollingsfactoren die kunnen helpen stolselvorming als de aangetaste vasculaire site. Fox Run Equine Center onderhoudt een winkel van vers bevroren plasma.

pijnbeheersing is ook belangrijk, omdat dit de hartslag en bloeddruk zal verlagen. Een verscheidenheid van pijnmedicatie kan worden gebruikt. Er zijn medicijnen om de vorming van stolsels te stabiliseren, maar hun effectiviteit is onzeker.

vele zullen verdwijnen met conservatieve behandeling; in sommige gevallen kan het echter nodig zijn om de slagader direct af te leggen als levensreddende maatregel. Dit vereist een operatie aan een grote slagader, met een moeilijke chirurgische aanpak als gevolg van de grootte van het paard, en die vereist het bereiken van diep in de buik.

breedspectrumantibiotica dienen te worden toegediend om secundaire complicaties te voorkomen, zoals abces van een breed ligament hematoom of peritonitis. In sommige gevallen wordt aanvullende zuurstof verstrekt via de nasale insufflatiebuis bij 8-10 L / min. De omgeving rond de stal moet ook zo stil mogelijk worden gehouden om stress en activiteit te minimaliseren die de bloeddruk zou verhogen en de trombus zou verdrijven.

Differentižle diagnoses omvatten post-veulende koliek geassocieerd met passage van foetale membranen en uteriensamentrekking (meestal van korte duur) gastro-intestinale oorzaken van koliek, in het bijzonder verplaatsing of torsie van de dikke darm, traumatische uteriensruptuur tijdens de veulens, beginnende uteriensprolaps en uterienshoornintussusceptie.

de prognose wordt bewaakt, hoewel vroegtijdige herkenning vaak de resultaten verbetert. Bloeding in de buikholte draagt de slechtste prognose en in de baarmoeder de beste prognose, omdat ze geen last hebben van diepe hypovolemie. Jongere merries hebben meer kans om te overleven. Verdere bloeding kan optreden in de eerste paar dagen, die fataal kan zijn. Afhankelijk van de mate en de duur van hypovolemie, kan er reperfusie letsel aan meerdere organen, resulterend in secundaire complicaties zoals nierfalen of laminitis, die intensieve en langdurige behandeling zou kunnen vereisen. Opwinding of beweging van de merrie kan stolsel verstoring veroorzaken, gevolgd door ongecontroleerde fatale bloeding in de buikholte. Merries kunnen dagen tot weken in kritieke toestand blijven.

Fox Run Equine Center

www.foxrunequine.com